黃婷， 謝靜， 黃乃英

臨床研究

基于文獻研究的中醫(yī)藥治療小兒反復呼吸道感染療效評價

黃婷， 謝靜， 黃乃英

目的 探討中醫(yī)藥治療小兒反復呼吸道感染的療效評價方法。方法 利用計算機數(shù)據(jù)庫檢索近二十年中醫(yī)藥治療小兒反復呼吸道感染的文獻，將檢索到的療效指標匯總，建立數(shù)字信息表，通過三輪專家問卷調查，采用德爾菲(Delphi)法，最終得出小兒反復呼吸道感染療效評價表。結果 在疾病療效評價方法中，年發(fā)病次數(shù)、每次發(fā)病天數(shù)、免疫增強劑使用情況、反復外感、發(fā)熱、咳嗽、多汗、噴嚏、抗生素使用時間等19項指標；在構成證候的指標變化評價中，年發(fā)病次數(shù)、咽部充血、反復外感、精神、食欲等11項指標；在主要結局指標的評價中，年發(fā)病次數(shù)、每次發(fā)病、咽部充血、反復外感、多汗5項指標，均數(shù)均≥0.90，變異系數(shù)均≤0.35。結論 通過文獻研究結合Delphi 法問卷調查可以初步建立小兒反復呼吸道感染的疾病療效評價量表，為今后的臨床研究提供基礎。

小兒反復呼吸道感染； 療效評價； 文獻研究； 德爾菲(Delphi)法

小兒反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections，RRTI)是兒童時期常見的呼吸道疾病，目前國內兒科門診60%～80%是呼吸道感染患兒，其中30%為RRTI，且發(fā)病率也在逐年上升[1]。由于本病容易反復發(fā)作，病程容易遷延，并可引發(fā)其他疾病，不僅對小兒的生長發(fā)育和心理健康造成了嚴重的影響，而且使小兒成年后患慢性呼吸系統(tǒng)疾病的可能性增加。近年來由于中醫(yī)中藥在防治RRTI方面有明顯的優(yōu)勢，中藥內服及中醫(yī)外治療法(中藥滲透、推拿按摩等)得到推廣應用[2]，RRTI的防治研究已受到醫(yī)學界的廣泛重視，但目前對于RRTI的療效判定缺乏統(tǒng)一的標準，從而使得這些研究缺乏系統(tǒng)性及可重復性。本研究為構建RRTI療效評價體系，在文獻研究基礎上運用Delphi法對專家進行三輪問卷調查后，對問卷進行統(tǒng)計學分析，旨在初步建立小兒RRTI的療效評價量表，為今后的臨床研究提供基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過計算機對1994-1/2014-12萬方、知網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫中有關小兒RRTI的全部文獻進行檢索。初次檢索以“反復呼吸道感染”或“易感兒”或“復感兒”為主題詞，二次檢索以“療效”為主題詞，從中篩選相關文獻。

1.2 文獻選擇標準

1.2.1 文獻納入標準 (1)有關RRTI的醫(yī)學漢語類文獻；(2)文獻涉及RRTI的治療(包括中醫(yī)、中西醫(yī))。

1.2.2 文獻排除標準 (1)不符合診斷標準[3]；(2)各治療類型無評判指標；(3)病例資料來源不清；(4)動物實驗研究；(5)綜述。

1.3 德爾菲(Delphi)法問卷調查

1.3.1 專家的遴選 遴選的專家來自湖南中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院長期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結合兒科專業(yè)的臨床醫(yī)師，具有副高級及以上職稱，經(jīng)驗豐富并具有一定知名度。

1.3.2 評價指標的分類 主要包括：(1)疾病療效的評價；(2)構成證候的指標變化的評價：①單項指標療效評價， 包括主癥與次癥兩個方面；②主要結局指標(患兒或患兒家屬最關心的，或醫(yī)護人員最想干預治療的癥狀和體征)。

1.4 評價指標的計分 除在第一輪專家調查問卷中，按專家認為各指標在疾病療效評價中的重要程度分為4級：無關、有關、重要、必須，分別計0、1、2、3分；單項指標療效評價按無意義、次癥指標、主癥指標分別0、1、2計分外，其余指標均分2 級，按不列入、列入分別計0、1分。

1.6 統(tǒng)計學方法 回收專家問卷調查表后， 對專家所填數(shù)據(jù)輸入Excel 表格后進行統(tǒng)計學處理。通過計算均數(shù)、變異系數(shù)的方法進行相關統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 文獻統(tǒng)計結果 初次檢索4 569篇，通過題目和摘要閱讀后剔除重復及不合格文獻后得到538篇，再次通過全文閱讀，得到符合納入和排除標準的文獻423篇。將納入文獻的各疾病療效評價指標進行頻數(shù)統(tǒng)計，見表1。

2.2 德爾菲(Delphi)法問卷調查結果

2.2.1 問卷回收情況 2014-09-20/2015-09-20以信函形式呈遞給選出的10位兒科專家，3輪有效問卷的回收率均為100%。

2.2.2 經(jīng)過三輪專家問卷調查表的最終數(shù)理統(tǒng)計結果 分別見表2、3、4、5。

表1 RRTI疾病療效評價指標在文獻研究中的頻數(shù)統(tǒng)計表

表2 10位專家對小兒反復呼吸道感染疾病療效評價方法 專家意見的集中程度和協(xié)調程度

表2顯示，疾病療效評價指標中年發(fā)病次數(shù)、每次發(fā)病天數(shù)、唾液SIgA、門急診次數(shù)、細胞免疫CD3、CD4、CD4/CD8、免疫球蛋白IgG、IgA及IgM、病種、微量元素Zn、免疫增強劑使用情況、反復外感、發(fā)熱、咳嗽、多汗、噴嚏、抗生素使用時間、炎性細胞因子水平、激素使用情況、白細胞計數(shù)、無癥狀天數(shù)這19項指標對應的均數(shù)在0.9～1.0，變異系數(shù)為0.00～0.35，專家意見集中程度高，均可納入疾病療效評價指標。

表3 10位專家對小兒反復呼吸道感染構成證候主癥指標的 評價意見的集中程度和協(xié)調程度

表3顯示，主癥指標中年發(fā)病次數(shù)、咽部充血、反復外感、發(fā)熱、多汗、舌苔、脈象指紋7項指標專家意見集中和協(xié)調程度，可納入主癥指標。

表4 10位專家對小兒反復呼吸道感染構成證候次癥指標的 評價意見的集中程度和協(xié)調程度

表4顯示，次癥指標中精神、噴嚏、食欲、小便4項指標均數(shù)為1，變異系數(shù)為0，專家意見集中和協(xié)調程度，可納入次癥指標。

表5 10位專家對小兒反復呼吸道感染結局指標的 評價意見的集中程度和協(xié)調程度

表5中結局指標示年發(fā)病次數(shù)、每次發(fā)病天數(shù)、咽部充血、反復外感、多汗5項指標均數(shù)為1，變異系數(shù)為0，專家意見集中和協(xié)調程度，可納入次癥指標。

2.2.3 中醫(yī)藥治療小兒RRTI的療效評價量表 經(jīng)過德爾菲(Delphi)法問卷調查，初步建立了中醫(yī)藥治療小兒反復呼吸道感染的療效評價量表見表7。

表7 中醫(yī)藥治療小兒反復呼吸道感染的療效評價量表

3 討論

客觀、準確的療效評價方法是循證醫(yī)學的重要內容之一，但目前中醫(yī)藥臨床試驗的療效評價存在標準不統(tǒng)一、指標的選擇不規(guī)范的問題[4]。本課題對反復呼吸道感染的相關文獻的療效評價方法(包括中醫(yī)、中西醫(yī))研究顯示，目前尚缺乏全面評價小兒RRTI療效的量化指標。在臨床報道中出現(xiàn)的小兒RRTI的療效評價指標以主要臨床表現(xiàn)、客觀實驗室檢測指標為主，既不脫離中醫(yī)固有的理論體系，又能如實、客觀的反應中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢，同時包含西醫(yī)所認可的療效評價部分。

中醫(yī)將小兒RRTI分感染期和緩解期兩個階段進行辨治[5]，認為本病多與虛證有關，所謂“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。多數(shù)認為本病因肺、脾、腎三臟虛損，衛(wèi)外不固，反復感邪而發(fā)病，因此采用年發(fā)病次數(shù)、反復外感、多汗、咳嗽、發(fā)熱、噴嚏等指標能更好的反映中醫(yī)藥治療小兒RRTI的療效。辨證論治不僅是個體化的診療方法， 同時再次辨證(即望聞問切)也是對前次治療的療效評價[6]。因此，中醫(yī)藥治療小兒RRTI的療效評價指標應是多方面的，應包括疾病療效評價、構成證候(主癥、次癥)指標變化、結局指標評價等，更能充分體現(xiàn)中醫(yī)藥的診療特點及優(yōu)勢。但也需認識到，本病證型雖以肺脾腎虛證居多，亦可見虛實夾雜(感染期邪盛正虛；緩解期正虛邪戀[7])，不同證型有不同的臨床表現(xiàn)和相應治法，應該設立相應的療效評價指標；同時從整體觀念出發(fā)，還應注重患兒與外界環(huán)境的關系，因此除了對特定系統(tǒng)疾病的評價外，還應包含對患兒機體功能狀態(tài)、生活質量及患兒或其家長最關心的癥狀評價。

值得注意的是，文獻研究中有部分涉及中醫(yī)外治法的報道，因缺乏大樣本多中心的臨床觀察和試驗研究，且目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范化診療方案，其臨床療效判斷缺乏統(tǒng)一、公認、權威性的客觀金指標，阻礙了外治法的發(fā)展。為使確有療效的各類外治法得到推廣應用，迫切需要統(tǒng)一的規(guī)范[8]。

相對中醫(yī)而言，西醫(yī)比較依靠儀器，如療效評價指標中唾液SIgA、細胞免疫CD3、CD4、CD4/CD8、免疫球蛋白IgG、IgA及IgM、微量元素Zn、炎性細胞因子水平、白細胞計數(shù)等，雖能評價療效，但費用高是不容忽視的問題；且西醫(yī)對本病的防治手段尚不多，急性期主要采用抗感染及對癥治療，緩解期大多以提高患兒免疫力為主，但也存在病程長、療效不肯定、副反應多等問題[9]，所以在評價療效上仍可取長補短，為今后在選取或制定小兒RRTI的療效評價的標準時提供參考。

本研究從疾病療效和構成證候指標變化兩大方面初步建立小兒RRTI的療效評價量表，為今后的臨床研究提供基礎，但存在地域限制問題[10]，尚未涉及合并癥發(fā)生情況、外治法、安全性及經(jīng)濟性等方面，有一定局限性，有待進一步優(yōu)化。

[1] 汪受傳.中醫(yī)兒科學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004:125.

[2] 程志源.小兒反復呼吸道感染中醫(yī)外治法研究進展與展望[J].中醫(yī)兒科雜志，2012，8(2)：48-51.

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[4] 劉建平.循證中醫(yī)藥臨床研究方法 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:158.

[5] 王力寧,汪受傳,韓新民，等.《小兒反復呼吸道感染中醫(yī)診療指南》指標的Delphi法評價與結果分析[J].中國中西醫(yī)結合兒科學,2009,1(1):42-47.

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[7] 周靜冬.虞堅爾教授治療小兒反復呼吸道感染臨床經(jīng)驗[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2014，30(6)：583-584.

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(本文編輯：劉穎)

Curative effect evaluation of traditional Chinese medicine in treating repeated respiratory tract infection in infants based on literature research

HUANGTing，XIEJing，HUANGNaiying.

DepartmentofPediatrics,TheFirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine，Changsha410007，China.

Objective To probe the curative effect evaluation method of traditional Chinese medicine in treating repeated respiratory tract infection(RRTI) in infants.Methods Search the literature of the latest 20 years on traditional Chinese medicine in treating RRTI， to summarize indexes for therapeutic effects and establish a digital information table; through three rounds of expert questionnaire， the method of Delphi Measurement was used to conclude RRTI curative effect evaluation table.Results The number of onset in a year，days of each onset, the use of immune enhancer，repeated exogenous infection， fever， cough， sweat， sneeze， antibiotic use time and so on were very important in disease curative effect evaluation; the number onset in year， congestion of throat，repeated exogenous infection， mental state， appetite and so on were main components in the syndrome; the number of onset in a year，days of each onset， congestion of throat， repeated exogenous infection and fever，the mean was greater than or equal to 0.90 and the coefficient of variation was less than or equal to 0.35.Conclusion The curative effect evaluation table can be established by using literature research combined with Delphi method，and it can provide the basis for the clinical study.

Recurrent respiratory tract infection in infants; Curative effect evaluation; Literature research; Delphi method

湖南省科技計劃項目(2012SK449)

410007 長沙，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科

黃婷(1983-)，女，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師。研究方向：小兒肺系疾病的診斷與治療 通訊作者：謝靜，E-mail：982100692@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.015

R562

B

1674-3865(2015)06-0577-04

2015-10-19)