姜紅

護理專欄

極低出生體重兒經(jīng)PICC導管輸液并發(fā)癥護理觀察

姜紅

目的 總結408例低出生體重兒經(jīng)肘部和肘部下行靜脈留置PICC導管輸液并發(fā)癥觀察及護理。方法 分析2008-01/2013-06中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院新生兒科的低出生體重兒408例在輸液過程中出現(xiàn)的靜脈炎、腫脹、堵管、感染等并發(fā)癥的原因。并采取0.1%雷夫諾爾濕敷、水膠體敷料貼敷、保持穿刺側上臂穩(wěn)定體位等護理措施,減少靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生。結果 本組除12例因并發(fā)癥加重拔管外。其余均按計劃拔管。結論 采取有效的護理措施和良好的PICC導管維護意識,是PICC導管輸液安全的重要保障。

嬰兒,出生,低體重； 護理； 靜脈輸液； 中心導管術

外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)為極低出生體重兒成功救治提供了持續(xù)、通暢、理想的靜脈通道,避免了反復靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛刺激,防止高滲透壓的藥液和強酸強堿性藥物對外周血管壁的損傷,減少了外周血管靜脈炎的發(fā)生[1]。提高其舒適度,利于安靜地治療護理。也解決了外周靜脈置管留置時間短的問題,有助于確保每日準確的輸液量及能量供應，但輸液風險客觀存在。筆者針對408例低出生體重兒肘部靜脈和肘部下行靜脈穿刺留置PICC導管輸液中出現(xiàn)的靜脈炎、腫脹、堵管、感染及導管留置不同位置輸液并發(fā)癥等原因進行分析,采取相應的護理對策,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008-01/2013-06中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院新生兒科的低出生體重兒408例,其中男235例,女173例；胎齡27周+3～35周+2,日齡10 min至14 d,出生體質(zhì)量680～1 480 g。其中超低出生體重兒32例,生后窒息43例,肺透明膜病10例,宮內(nèi)感染6例。應用PICC導管輸液,穿刺時間生后1 h至14 d。在肘部靜脈和肘部下行靜脈穿刺。

1.2 穿刺護理方法 選用1.9 Fr 規(guī)格的PICC包,將患兒置于開放式搶救臺上,先測量進管長度：取仰臥位,選擇上肢肘部貴要靜脈。上肢與身體呈90°,從預穿刺點到胸鎖關節(jié)外加0.5～1 cm。術側上肢從肩部到手指整體消毒,先用導入針穿刺,見回血后再送針少許,撤針芯,用鑷子輕夾導管送入導入針,慢慢送管。邊送邊慢推生理鹽水。當導管尖端進入鎖骨下靜脈時(導管送進約5～6 cm),將患兒上半身抬起,頭部偏向穿刺側,下頜抵住胸鎖關節(jié),使頸靜脈與鎖骨下靜脈形成一個銳角,防止導管誤入頸靜脈。當導管外露部分余2～3 cm時,外撤導入針并撕裂棄去,繼續(xù)送管至所需長度。第1條粘膏先固定導管圓盤,外露導管呈“L”形。穿刺點用棉紗按壓,再用透明敷料固定。第2條粘膏碟形固定導管圓盤,標記穿刺時間。穿刺成功后連接輸液接頭,用單劑量小包裝3 mL預沖式?jīng)_洗器按時沖管和封管(美國BD公司),將導管內(nèi)藥液清除。防止不相容藥物間接觸。連接輸液管路后觀察穿刺側并發(fā)癥情況。對肘部和肘部下行靜脈留置PICC輸液出現(xiàn)靜脈炎和腫脹的患兒,采用0.1%雷夫諾爾濕敷或水膠體敷料貼敷等護理方法進行護理。將0.1%雷夫諾爾液浸濕無菌紗布,包裹發(fā)生靜脈炎或腫脹處,每日更換紗布。濕敷期間暫停輸液2～3 d,消腫后繼續(xù)輸液。應用水膠體敷料貼敷時,根據(jù)靜脈炎的面積,用消毒后剪刀,將水膠體敷料剪成需要尺寸,面積為穿刺點上方至肩部,上臂半周面積。保證敷料范圍超過靜脈炎范圍2 cm以上[2]。貼敷時采用按壓法,從敷料中心向外按壓,避免張力性固定,引起局部不適。水膠體敷料貼敷期間可繼續(xù)經(jīng)PICC導管輸液。貼敷時間均7～10 d。如敷料起層或卷邊,予更換。

1.3 觀察指標 觀察經(jīng)PICC導管輸液過程中出現(xiàn)的靜脈炎、腫脹、堵管、感染等并發(fā)癥。比較在肘部靜脈與肘部下行靜脈留置PICC導管輸液并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 軟件統(tǒng)計,四格表χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

肘部靜脈與肘部下行靜脈留置PICC導管輸液發(fā)生并發(fā)癥情況,本組肘部下行靜脈留置PICC導管發(fā)生靜脈炎及發(fā)生腫脹的情況均高于肘部靜脈,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩種穿刺部位發(fā)生堵管、感染、外滲等并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 肘部靜脈與肘部下行靜脈留置PICC導管輸液并發(fā)癥[n(%)]

注：與有靜脈炎比較，aχ2=7.84,P<0.05；與有腫脹比較，bχ2=17.56,P<0.05。

3 討論

本研究發(fā)生靜脈炎以穿刺部位紅腫、條索狀物形成為主。發(fā)生肢端腫脹以穿刺側周圍組織腫脹,不伴有皮膚發(fā)紅。均為置管后1～7 d內(nèi)發(fā)生。對已發(fā)生的穿刺側支端腫脹及靜脈炎,采用0.1%雷夫諾爾局部持續(xù)濕敷、暫停PICC輸液2～3 d后即消腫,繼續(xù)使用PICC導管輸液,無其他并發(fā)癥發(fā)生。對6例濕敷效果差者采用水膠體敷料貼敷,繼續(xù)經(jīng)PICC導管輸液,24 h明顯消腫。貼服時間為7～10 d。水膠體敷料是一種新型的醫(yī)用敷料,主要成分是親水性膠體羥甲基纖維顆粒。它可以在局部形成低張氧,刺激釋放巨噬細胞和白細胞介素,促進局部血液循環(huán),加速炎癥消退,能有效降低局部感染和皮膚過敏發(fā)生率,達到預防靜脈炎和減輕炎癥的目的[3-4]。當機體對導管耐受后,對血液循環(huán)影響逐漸減小,發(fā)生靜脈炎、肢端腫脹的概率明顯減少。本組有2例出現(xiàn)反復腫脹,腫脹面積延伸至肩部,導管經(jīng)頭靜脈血管置入,遵醫(yī)囑拔管。

肘部下行靜脈留置PICC,使血管選擇的空間增加,明顯提高了穿刺成功率[5]。但肘部下行靜脈留置PICC輸液較易出現(xiàn)肢端腫脹，可能由于早產(chǎn)兒皮下組織較薄,血管細,置管后影響側肢循環(huán)、易受壓、護理操作時經(jīng)常接觸手臂,使血管與導管摩擦等原因。本組23例肘部下行靜脈留置PICC后采用水膠體敷料貼敷的預防性措施。包裹或貼服位置為穿刺點至肘部的面積。目的是減少血管受壓、摩擦、局部保暖、改善局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應。包裹時間5～7 d,效果顯著。僅4例發(fā)生機械性靜脈炎。對出現(xiàn)的上述并發(fā)癥繼續(xù)使用水膠體敷料貼敷,輸液順利。除2例拔管外,均按計劃拔管。靜脈炎或腫脹的處理方法。薛煥芬等[6]報道,絲瓜絡炭加蜂蜜熱濕敷治療靜脈輸液并發(fā)癥有效。PICC導管置入中心靜脈,可安全輸入腸外營養(yǎng)液。較外周靜脈輸液有很大優(yōu)勢,有效避免發(fā)生滲漏及組織壞死[7]。腸外營養(yǎng)液中的脂肪顆粒為乳糜顆粒,面積相對較大。由于低出生體重兒輸液速度緩慢,重力作用會逐漸發(fā)生沉積。管腔內(nèi)可見乳白色或淡黃色沉積物。本組36例堵管中有16例發(fā)生脂肪顆粒沉積堵管。其中1例輸液3 d可見管壁白色沉積,逐漸轉(zhuǎn)淡黃色,沖管時發(fā)生脫落堵管,拔管后取出沉積物,觸摸時質(zhì)地很硬。如沖管、封管不當,使在管壁沉積的脂肪顆粒未被沖凈,逐漸聚集成塊,發(fā)生堵管。脂肪顆粒沉積發(fā)生的堵管還與輸液速度、沖管時間、沖管方法有關。正確的沖管方法是：當腸外營養(yǎng)液的輸注速度小于3 mL/h時,采用每6 h用生理鹽水2 mL正壓脈沖式?jīng)_管1次；當輸注速度大于3 mL/h時,可采用每8 h用生理鹽水2 mL正壓脈沖式?jīng)_管1次,同時將外露導管豎起,借重力作用將導管內(nèi)沉積藥液沖凈,防止有形成分沉積在導管壁。

本研究早期應用肝素帽連接PICC導管發(fā)生堵管23例。對發(fā)生堵管的導管逐段解剖,發(fā)現(xiàn)8例有細絲狀、無色透明、質(zhì)地較硬的異物堵塞導管。堵管位置在導管圓盤處。導管圓盤遠端導管腔內(nèi)表面不光滑。查閱8例堵管病例的醫(yī)囑用藥,不存在配伍禁忌。

經(jīng)比對發(fā)現(xiàn),堵管物與肝素帽和導管材質(zhì)一致。原因是每次沖管、封管時用注射器在肝素帽處穿刺。穿刺時肝素帽壁和導管壁被針頭劃破,材質(zhì)呈條狀、絲狀脫落發(fā)生堵管。后期改用接頭連接PICC導管,使用單劑量小包裝5 mL預沖式導管沖洗器(美國BD公司)[8],連接接頭按時沖管和封管,杜絕了針頭穿刺。單劑量預充式?jīng)_洗器內(nèi)生理鹽水不含防腐劑苯甲醇,它的優(yōu)點是推入時瞬間有一個噴射面,保證了沖管壓力。而且容易向前推,回抽阻力較大,可減少導管內(nèi)回血現(xiàn)象。經(jīng)采用無針連接系統(tǒng)沖管、避免了導管壁被針頭劃傷，未再發(fā)生材質(zhì)脫落堵管現(xiàn)象。

其他因素堵管如血栓性、藥物性堵管已有報道[9]。血液回流導致堵管是另一個主要原因。由于低出生體重兒輸液速度緩慢,當患兒肢體活動、哭鬧時,靜脈壓力變化導致血液反流,而緩慢的輸液速度又不能使導管內(nèi)的血液很快回流,就會造成血液聚集,如不及時沖管就會發(fā)生堵管。當使用注射泵輸液時,需要定時更換注射器。每次更換注射器后要及時按壓注射泵的快進鍵,保證輸液管腔內(nèi)維持正向流動的壓力。

PICC導管輸液可間斷或持續(xù)，需要按時沖管、封管。肝素液是臨床常用的沖管液。2011年版美國輸液治療護理實踐標準中指出,對于有出凝血機制異常的兒科患者尤其是新生兒,應慎用并應酌情減少肝素劑量,以免引致出血,加重病情,出現(xiàn)不良后果[10]。且輸注脂肪乳后不能直接使用肝素稀釋液沖管與封管,因為脂肪乳與肝素存在配伍禁忌[11],生理鹽水封管可減少因使用肝素帶來的風險。羅洪等[12]認為,生理鹽水與堵塞物可進行充分的作用,堵塞物分子中的多肽與溶液中的氫離子相結合,原先締合的酰胺被展開,即締合通過質(zhì)子化作用可進行解締。因此應用生理鹽水對預防堵管有積極的作用。針對早期留置PICC導管應用肝素稀釋液維護,拔管后觀察管腔內(nèi)膜變化,血栓引起的堵管與導管維護不當有關,并不能說明肝素能有效預防堵管。因此,低出生體重兒使用PICC導管輸液,在沖管、封管方法上應用生理鹽水代替肝素是切實有效的方法,會更加安全。

導管尖端發(fā)生異位,發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯高于中心靜脈。本研究39例經(jīng)頭靜脈留置PICC輸液易出現(xiàn)并發(fā)癥,有5例發(fā)生肢端腫脹,1例靜脈炎，與頭靜脈表淺、血管粗細不均、有狹窄段有關。因此,貴要靜脈是留置PICC導管的首選。肘部下行靜脈留置PICC后,采取水膠體敷料貼敷的預防性措施,能明顯降低輸液并發(fā)癥發(fā)生。本研究3例導管輸液出現(xiàn)胸壁腫脹,影響自主呼吸,予機械通氣治療。在呼吸機參數(shù)很低的情況下患兒仍出現(xiàn)過度通氣。經(jīng)拍胸片分析,導管尖端進入頭壁干靜脈或分支,輸液后引起腫脹,誘發(fā)呼吸困難。其中2例予外撤導管至無名靜脈繼續(xù)輸液,1例拔管；3例導管尖端進入頸靜脈。輸液3 d后出現(xiàn)頸部周圍組織腫脹,予外撤導管至鎖骨下靜脈后繼續(xù)輸液,腫脹消失；另有3例導管尖端進入胸腹壁靜脈,輸液外滲明顯。予外撤導管至腋靜脈輸液，按計劃拔管。PICC導管輸液發(fā)生肢端腫脹，與穿刺的血管和位置有相關性。要密切觀察導管尖端位置的變化。Forauer等[13]對53例上肢穿刺的PICC置管患者定位進行了持續(xù)性研究,研究證實手臂內(nèi)收外展時,導管走行位置可發(fā)生一定的移動,平均移動距離在21 mm,手臂從外展到內(nèi)收的位置改變對PICC導管頂端位置的移動有很重要的意義。因此,在PICC導管留置期間,要減少穿刺側過度活動，保持安靜狀態(tài)，避免劇烈活動,隨時調(diào)整患兒過度外展的手臂,以減少導管尖端過度移動。及時查找患兒哭鬧原因,及時安撫。可采用輕柔的撫觸、予鳥巢保護、傾聽舒緩的音樂、安慰奶嘴等方法讓患兒舒適、安靜，這對有效預防并發(fā)癥是有幫助的。

導管輸液相關血流感染是指置留血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥,經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結果陽性,同時伴有感染的臨床表現(xiàn),且除導管外無其他明確的血行感染源[14]。本研究15例感染患兒有8例導管尖端細菌培養(yǎng)與血培養(yǎng)結果一致,病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希桿菌、真菌和肺炎克雷伯桿菌。感染率占置管人數(shù)的1.96%。余7例為疑似導管相關感染。引起導管輸液血流感染的主要途徑有：穿刺點局部細菌污染繁殖并隨導管移動,被帶入血管及導管前端、有血栓形成引起感染、全身其他部位的感染灶,病原菌釋放入血,附著于導管尖端繁殖及手衛(wèi)生污染環(huán)節(jié)。在護理技術操作中,任何一個環(huán)節(jié)的疏忽都可能引起感染。本組有3例穿刺點感染,擠壓穿刺點有膿性分泌物,局部紅腫,無全身感染癥狀。拔管進行導管培養(yǎng)為陰性。拔管后局部用碘伏消毒,無菌紗布按壓。拔管24 h后紅腫消失。穿刺點感染的主要原因是更換敷料時消毒不嚴格或消毒液待干時間不夠就固定敷料,敷料固定不牢與皮膚間有縫隙,導管會隨穿刺側上臂活動而摩擦穿刺點引起局部炎癥。因此,在導管維護過程中要經(jīng)常關注責任護士導管維護質(zhì)量,加強臨床指導,嚴格的無菌技術操作,良好的導管維護意識是減少導管相關感染的重要環(huán)節(jié)。

總之,低出生體重兒經(jīng)PICC導管輸液時,要注重導管維護的每個環(huán)節(jié)。對導管輸液時所發(fā)生的并發(fā)癥,要早期發(fā)現(xiàn)并采取有效的措施。肘部下行靜脈留置PICC輸液時,及時采取預防性措施,可有效降低靜脈炎、肢端腫脹的發(fā)生,保證順利輸液。采用安全無針接入系統(tǒng),可防止異物堵管,杜絕針刺傷發(fā)生。嚴格的無菌技術操作是預防輸液感染的重要環(huán)節(jié)。使用安全的輸液工具,能確?；純杭白o士的安全,良好的導管輸液維護意識,能有效減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 楊穎,鐘學紅,張潔.PICC在危重癥早產(chǎn)兒靜脈輸液中的優(yōu)勢[J].醫(yī)療裝備,2006,19(9)：42-44.

[2] 江曉林.水膠體敷料治療導管性靜脈炎的研究[J].重慶醫(yī)學,2008,37(17)：1983-1983.

[3] 劉麗芳,吳唯勤,金鳳芳,等.水膠體敷料固定PICC導管效果觀察[J].護理研究,2009,23(1)：168-169.

[4] 仇春勤.水膠體敷料治療化療性靜脈炎療效觀察[J].護士進修雜志,2010,25(12)：1135-1136.

[5] 姜紅,董彥君.多向選擇血管對低出生體重兒PICC穿刺成功率的影響[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2009；17(1)：58-59.

[6] 薛煥芬,冼日風,謝艷,等,絲瓜絡炭加蜂蜜熱濕敷治療靜脈輸液外滲的效果[J].中華護理雜志,2010,12(45)：1130-1131.

[7] 凌艷萍.PICC在早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)應用管道堵塞的原因分析及對策[J].齊魯護理雜志,2010,16(9)：56-57.

[8] 高靜,褚麗敏,鄧永敏,等.預沖式導管沖洗對住院患兒醫(yī)院感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015,25(14)：3331-3335.

[9] 湯文決.極低出生體重兒PICC堵管與集束干預策略[J].中華護理雜志,2012,47(1)：81-82.

[10] 牟園芬.不同劑量肝素封管液的效果及對患兒出凝血機制影響的觀察[J].實用護理雜志，2002,18(4)：208.

[11] 陳姬雅,李永連,程瑤琴.PICC堵管原因分析與對策[J].護士進修雜志,2008,23(8)：751-752.

[12] 羅洪,陳宏基,姜海洋,等.經(jīng)外周穿刺置入中心導管堵塞物的實驗室觀察[J].中華護理雜志,2007,42(6)：549-550.

[13] Forauer AR. Alonzo M.Change in peripherally inserted central catheter tip position with abduction and adduction of the upper extremity[J].J Vasc Interv Radiol,2000,11(10)：1315-1318.

[14] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)[J].中國實用外科雜志,2007,28(6)：413-421.

(本文編輯：張小冬)

Nursing and observation of complications in very low birth weight infants with peripherally inserted central catheter

JIANGHong.

ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004，China.

Objective To summarize the nursing and observation of complications occurring in 408 low birth weight infants with peripherally inserted central catheter(PICC) dwelled in the elbow vein or elbow downward vein.Methods Analyze the reasons of complications,such as phlebitis, swelling, blockage and infection.By giving 0.1% Rafe Nurto for wet dressing, applying hydrocolloid dressings, and keeping the punctured upper arm in steady position,we aimed to reduce the incidence rate of venous transfusion complications.Results All the catheters were removed as planed except 12 cases with severe complications.Conclusion Taking effective nursing measures and good understanding of PICC catheter maintenance is important to guarantee the infusion safety by PICC.

Infant,birth,low weight; Nursing; Intravenous infusion; PICC

110004 沈陽,中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院兒科

姜紅(1962-),女,副主任護師。研究方向：兒科護理，E-mail：jiangh@sj-hospital.org

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.001

R472.1

B

1674-3865(2015)06-0537-04

2015-11-06)