陳祖棋，任 濤，曾小莉，李增運，王斐斐，周 銑

(1.核工業(yè)部416醫(yī)院，四川 成都 610051；2.蘭州軍區(qū)空軍機關醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030；3.成都軍區(qū)空軍機關醫(yī)院，四川 成都 610041；4.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院，甘肅 蘭州 730070)

右美托咪定用于老年高血壓患者椎管內(nèi)麻醉的臨床研究

陳祖棋1，任 濤2，曾小莉3，李增運4，王斐斐4，周 銑3

(1.核工業(yè)部416醫(yī)院，四川 成都 610051；2.蘭州軍區(qū)空軍機關醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030；3.成都軍區(qū)空軍機關醫(yī)院，四川 成都 610041；4.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院，甘肅 蘭州 730070)

目的 探討右美托咪定用于老年高血壓患者椎管內(nèi)麻醉的臨床效果及其安全性。方法 選擇行下肢骨折內(nèi)固定術老年高血壓患者68例，按隨機數(shù)字表法分為試驗組(38例)和對照組(30例)，患者行腰硬聯(lián)合麻醉后，試驗組靜脈泵注右美托咪定至手術結(jié)束，對照組以生理鹽水靜脈泵注至手術結(jié)束。比較兩組患者術中生命體征、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、麻醉效果、硬膜外總用藥量及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果 試驗組較對照組術中血流動力學變化更穩(wěn)定，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高，麻醉效果優(yōu)，硬膜外總用藥量更少，且不良反應的發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結(jié)論 右美托咪定減少老年高血壓患者硬膜外總用藥量，麻醉效果良好，且無明顯不良反應，用于老年高血壓患者椎管內(nèi)麻醉是安全、有效的。

右美托咪定；老年人；高血壓；椎管內(nèi)麻醉

隨著年齡的增長，老年患者身體各組織器官均發(fā)生退行性變化，對手術刺激的耐受降低，伴高血壓者，易誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥，因此老年高血壓患者術中維持血流動力學平穩(wěn)異常重要。右美托咪定為選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，增加術中心血管穩(wěn)定性等作用。本研究擬探討右美托咪定用于老年高血壓患者下肢手術椎管內(nèi)麻醉中的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇核工業(yè)部416醫(yī)院2014年2～7月在腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢骨折內(nèi)固定術的老年高血壓下肢骨折患者68例，其中男36例，女32例，年齡63～79歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，術前診斷為高血壓，均符合2010年中國高血壓防治指南診斷標準[1]。正規(guī)服用降壓藥，術前血壓控制于160/90 mmHg以下。無嚴重心肺腦疾病，無肝腎功能障礙、無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及藥物過敏史。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組(38例)和對照組(30例)，兩組患者年齡、性別、手術時間、出血量等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2 麻醉方法 患者術前常規(guī)禁食禁飲8 h，術前常規(guī)肌肉注射魯米那鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后，常規(guī)進行連續(xù)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)監(jiān)護并面罩吸氧，氧流量5 L/min，麻醉前輸入乳酸鈉林格注射液10 ml/kg。取患側(cè)臥位，選擇L2～3或L3～4行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)硬膜外針后孔置入腰麻針(針尖斜口朝上)，見腦脊液流出，注入0.5 %布比卡因重比重液2 ml(配制方法：0.75 %布比卡因2 ml+10 %葡萄糖注射液1 ml)，退出腰麻針，向頭側(cè)方向置入硬膜外導管3～4 cm，翻身平臥后置頭高位，麻醉平面調(diào)節(jié)在T8以下。椎管內(nèi)麻醉操作完成后，試驗組靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg，10 min輸注完畢，而后以0.2 μg/(kg·h)維持，持續(xù)靜脈泵注至手術結(jié)束，對照組以生理鹽水10 ml/h靜脈泵注至手術結(jié)束。根據(jù)麻醉效果減退情況，向硬膜外腔追加注入0.75 %羅哌卡因3～6 ml維持麻醉效果。靜脈輸液速度為10 ml/(kg(h)，并根據(jù)失血量及時調(diào)整輸液速度及量。

1.3 觀察指標 記錄患者入室(T0)、腰麻給藥體位固定后(T1)、注入右美托咪定后10 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)各時點的MAP、HR和SpO2；用Ramsay鎮(zhèn)靜分級法評估以上各時間點評分：6分為深睡，對呼叫無反應；5分為入睡，對呼叫反應遲鈍；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；3分為嗜睡，能聽從指令；2分為清醒，安靜合作；1分為煩躁，不安靜。用麻醉效果評定表進行麻醉效果評分；記錄硬膜外總用藥量；記錄術中及術后6 h內(nèi)寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況。麻醉效果評定[2]：麻醉完善、無痛、肌松良好、安靜，為手術提供良好條件，心肺功能和血流動力學保持相對穩(wěn)定為優(yōu)；麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，需用鎮(zhèn)靜劑，血流動力學有波動為良；麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強完成手術，或需改用其他麻醉方法才能完成手術為差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計分析軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)及組間比較行t檢驗或單因素方差分析；率的比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本生命體征的比較 麻醉后兩組患者MAP均較入室時降低(P< 0.05)，試驗組MAP在T1～3均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。試驗組HR在麻醉后降低，對照組HR在麻醉后升高，兩組HR比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。試驗組T2時點SpO2低于對照組，見表1。

表1 兩組患者生命體征比較

*與對照組比較，P< 0.05；#與T0比較，P< 0.05

2.2 兩組Ramsay評分、羅哌卡因用量以及麻醉效果比較 兩組T2～4Ramsay評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；試驗組羅哌卡因用量顯著低于對照組(P< 0.05)；兩組麻醉效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組Ramsay評分、羅哌卡因用量以及麻醉效果比較

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 試驗組患者有1例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，1例出現(xiàn)惡心嘔吐，2例出現(xiàn)短暫呼吸抑制；對照組患者有7例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，1例出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)相應處理后均可以緩解。對照組寒戰(zhàn)發(fā)生高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.92，P< 0.05)。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、阻滯完善、用藥量小等優(yōu)點，安全性高且可控性好，適用于高風險的老年患者[3]。清醒患者常因為疼痛緊張等應激反應使血壓升高、心率增快，老年高血壓患者易發(fā)生血壓波動而導致心腦血管意外。有研究表明，椎管內(nèi)麻醉時，患者對鎮(zhèn)靜藥的敏感性增加，應用較小劑量鎮(zhèn)靜劑即可產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜效果[4]。因此高血壓患者圍術期輔助一定程度鎮(zhèn)靜保證血流動力學的穩(wěn)定極為重要。傳統(tǒng)的咪達唑侖復合舒芬太尼用于椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，雖然可以起一定的協(xié)同作用，但研究發(fā)現(xiàn)舒芬太尼復合咪達唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛呼吸抑制的不良反應明顯，極大妨礙了這種方法在臨床上的應用[5]。本研究顯示，新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定用于椎管內(nèi)麻醉，能達到滿意的鎮(zhèn)靜程度，滿足手術需要，且無呼吸抑制現(xiàn)象的出現(xiàn)。這可能與右美托咪定作用于脊髓和腦干藍斑核的α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并對呼吸無明顯抑制[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組心率差異有統(tǒng)計學意義，這可能是右美托咪定與位于腦干的血管舒縮中樞的α2A受體結(jié)合，抑制中樞去甲腎上腺素的合成與釋放，使交感中樞的張力下降；另外，抑制脊髓前側(cè)角細胞發(fā)放沖動，使交感神經(jīng)張力下降，同時加強迷走神經(jīng)心臟反射和壓力感受性反射有關[7]。

已有研究證明，右美托咪定可顯著增強椎管內(nèi)麻醉局部麻醉藥的阻滯效果和延長阻滯時間[8，9]。在本研究中，靜脈注射右美托咪定可增強羅哌卡因的局部作用，顯著減少羅哌卡因的用藥量。這可能是因為右美托咪定激動脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)分布的α2受體而產(chǎn)生。

寒戰(zhàn)是椎管內(nèi)麻醉后常見的現(xiàn)象。麻醉起效后，阻滯區(qū)域血管擴張，帶走大量熱量，機體通過肌肉收縮產(chǎn)生熱量，再加上緊張、疼痛、大量補液等諸多因素，寒戰(zhàn)發(fā)生率大大增加[10]。術中寒戰(zhàn)增加機體的代謝率、氧耗量及二氧化碳生成量，導致低氧血癥和酸中毒，增加心肌氧耗，加重心肌負荷，不利于心肌保護，對合并高血壓的老年人更為不利。同時寒戰(zhàn)還會影響手術操作和麻醉監(jiān)測。因此，圍手術期防止寒戰(zhàn)具有重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定能夠安全有效地預防腰硬聯(lián)合麻醉后患者的寒戰(zhàn)反應。Elvan等研究結(jié)果顯示右美托咪定能有效預防全麻后寒戰(zhàn)[11]。而在椎管內(nèi)麻醉中，右美托咪定也顯示出了良好的抗寒戰(zhàn)效果[12]。其作用機制可能是右美托咪定通過作用于藍斑核內(nèi)的α2A受體，產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用[13]，可線性降低血管收縮和核心體溫閾值，從而防止麻醉后寒戰(zhàn)[12]。

綜上所述，右旋美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動劑，在椎管內(nèi)麻醉中與局麻藥聯(lián)合，可減少局麻藥的用藥量，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，維持血流動力學的相對平穩(wěn)，對呼吸系統(tǒng)的影響小，預防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)，對老年高血壓患者來說是一種較為理想的麻醉輔助藥物。

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R614.4

A

1672-6170(2015)03-0047-03

2014-11-06；

2015-03-12)