張 波，張 邑，何 云，譚 虎，于學(xué)軍，李愛民，晉 軍，宋耀民，黃 嵐(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400037)

虛擬組織學(xué)-血管內(nèi)超聲分析不穩(wěn)定心絞痛易損斑塊與血脂水平的相關(guān)性

張 波，張 邑，何 云，譚 虎，于學(xué)軍，李愛民，晉 軍，宋耀民，黃 嵐
(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400037)

目的 應(yīng)用虛擬組織學(xué)-血管內(nèi)超聲(virtual histology intravascular ultrasound，VH-IVUS)分析不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)患者冠脈斑塊的特點(diǎn)，探討斑塊結(jié)構(gòu)與血脂水平的相關(guān)性。方法 選取UA患者41例，結(jié)合冠脈造影、血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)斑塊破裂等，綜合確定罪犯病變。對比最小管腔面積(MLA)處斑塊各成分面積絕對值及相對值、整個斑塊成分體積絕對值及相對值與血脂水平的相關(guān)性。結(jié)果 MLA處，壞死核心(NC)的面積百分比與血脂各項(xiàng)均無明顯相關(guān)。NC面積絕對值與TG呈正相關(guān)(P< 0.01)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(P< 0.05)。在整個斑塊節(jié)段中，NC體積相對值與TC、LDL-C及LDL/HDL呈正相關(guān)(均P< 0.05)。但斑塊各成分的絕對體積與血脂各項(xiàng)均無相關(guān)性。結(jié)論 TC、LDL-C及LDL-C/HDL-C與斑塊的組成，尤其是斑塊NC區(qū)的體積百分比相關(guān)，有望成為輔助冠心病斑塊成分分析的無創(chuàng)性檢查。

虛擬組織學(xué)-血管內(nèi)超聲；不穩(wěn)定性心絞痛；粥樣斑塊；血脂

冠心病是我國城市居民中占第二位的死亡原因，僅次于惡性腫瘤。冠心病心血管事件的發(fā)生多源自于粥樣斑塊的破裂、血小板聚集，導(dǎo)致管腔的急性閉塞。斑塊的成分、結(jié)構(gòu)決定了斑塊的易損性，因此對斑塊的分析顯得尤為重要。本研究擬用虛擬組織學(xué)-血管內(nèi)超聲方法(virtual histology intravascular ultrasound，VH-IVUS)分析動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)，并探討其與血脂水平的相關(guān)性，為冠心病的二級預(yù)防提供針對性的檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年12月第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院心內(nèi)科住院的不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)患者41例，其中男34例，女7例，年齡(59.27±11.18)歲。冠狀動脈造影檢查均符合冠狀動脈病變診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心源性休克、惡性腫瘤、發(fā)熱性疾病患者；排除因慢性完全閉塞病變、重度鈣化或嚴(yán)重成角致(intravascular ultrasound，IVUS)導(dǎo)管無法通過者；排除靶血管有過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)者?；颊叩囊话阗Y料見表1。入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 ①記錄實(shí)驗(yàn)室檢查所得的白細(xì)胞(WBC)、肌酐、尿酸、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及甘油三酯(TG)值。常規(guī)進(jìn)行心電圖、心臟超聲檢查。②冠脈造影檢查：入院3天內(nèi)經(jīng)橈/股動脈入路行冠脈造影術(shù)，冠脈造影結(jié)果行兩位醫(yī)師盲法分析，取2個以上相互垂直的投照體位分析病變性質(zhì)與狹窄程度。③IVUS檢查：對于冠脈狹窄程度大于50%者行IVUS檢查。選用Eagle Eye Gold超聲導(dǎo)管，超聲探頭2.9 F，術(shù)前給予普通肝素100 U/kg靜脈內(nèi)注射，選用6F指引導(dǎo)管及0.014英寸指引導(dǎo)絲，行血管內(nèi)超聲檢查前常規(guī)給予100～200 μg硝酸甘油冠脈內(nèi)注射，將超聲導(dǎo)管送至病變遠(yuǎn)端，以0.5 mm/s速度自動回撤，直至到達(dá)冠脈開口后停止，同時(shí)記錄超聲影像，并刻錄DVD光盤，由2位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不了解生化指標(biāo)和冠脈造影檢查結(jié)果的情況下首先對罪犯病變進(jìn)行灰階IVUS測量及分析，記錄斑塊體積、斑塊各種成分體積及其百分比、最小管腔面積(minimal lumen area，MLA)處斑塊各成分面積及百分比。并對斑塊行彩色虛擬組織學(xué)(virtual histology，VH)分析，其中深綠色代表纖維組織(fibrous，F(xiàn)I)，淺綠色代表纖維脂肪組織(fibro-fatty，F(xiàn)F)，紅色代表壞死核心(necrotic core，NC)，白色代表致密鈣化組織(dense calcium，DC)，見圖1。

表1 UA患者基本情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用率或百分?jǐn)?shù)表示。兩個連續(xù)型隨機(jī)變量間的相關(guān)分析選用Pearson相關(guān)分析法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

冠脈造影中發(fā)現(xiàn)50%以上的狹窄共計(jì)52處。UA患者罪犯血管VH-IVUS灰階分析結(jié)果見表2。

2.1 MLA處斑塊體積與血脂的關(guān)系 在MLA處，NC面積絕對值與TG成正相關(guān)(P< 0.01)，與HDL-C成負(fù)相關(guān)(P< 0.05)。NC的面積百分比與血脂各項(xiàng)均無明顯相關(guān)。FF面積相對值與TC成負(fù)相關(guān)；DC面積相對值與HDL-C成正相關(guān)。FI絕對值與TG成正相關(guān)(均P< 0.05)，見表3、表4。

2.2 整個斑塊節(jié)段中斑塊體積與血脂的關(guān)系 整個斑塊節(jié)段中，斑塊各成分的絕對體積與血脂各項(xiàng)均無相關(guān)性。NC體積相對值與TC、LDL-C及LDL/HDL成正相關(guān)；FF體積相對值與TC成負(fù)相關(guān)(均P< 0.05)，見表5、表6。

圖1 粥樣硬化斑塊彩色虛擬組織學(xué)分析圖

表2 UA患者罪犯病變IVUS灰階分析結(jié)果

3 討論

IVUS是一種有創(chuàng)的斷層成像技術(shù)，它以一定速度回撤并記錄管壁影像。與冠脈造影不同的是，它顯示的是冠脈管腔橫斷面的情況，彌補(bǔ)了冠脈造影的盲區(qū)。VH-IVUS則是在IVUS基礎(chǔ)上進(jìn)行升級，將反向散射的超聲信號進(jìn)行頻譜分析比較，而得出四種成分，即：FI、FF、NC以及DC，這四種成分與病理組織學(xué)有著極高的一致性[1，2]，被譽(yù)為是“活體病理組織學(xué)”。VH-IVUS對這四種組織預(yù)測的準(zhǔn)確度分別是[3]：FI 93.4%，F(xiàn)F 94.6%，NC 95.1%，DC 96.8%。Rodriguez[4]等的研究指出，即使使用不同的IVUS導(dǎo)管，對同一病變做出的VH分析結(jié)果也是一致的?？梢姡琕H-IVUS對斑塊成分分析的可靠性和重復(fù)性均較好。因此本研究以IVUS作為媒介，試圖從組織學(xué)的角度分析血脂影響斑塊易損性的機(jī)制。

表3 MLA處斑塊成分體積與血脂水平的相關(guān)性

表4 MLA處斑塊成分體積相對值與血脂水平的相關(guān)性

表5 整個節(jié)段斑塊體積成分絕對值與血脂水平的相關(guān)性

表6 整個節(jié)段斑塊體積成分體積相對值與血脂水平的相關(guān)性

血脂中的TC、LDL-C已經(jīng)被廣泛認(rèn)為是動脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。日本的TRUTH研究發(fā)現(xiàn)給予普伐他汀、匹伐他汀的患者，8個月后的隨訪檢查中斑塊的FF的成分降低，DC的成分升高。他們認(rèn)為應(yīng)用他汀類藥物后NC成分不減甚至是增加，這可能是因?yàn)楫?dāng)冠心病進(jìn)入了一個臨界點(diǎn)后，不可逆性的斑塊進(jìn)展將會繼續(xù)發(fā)生[5]，他汀藥物治療冠心病減少臨床事件的發(fā)生，與降低血管壁的泡沫細(xì)胞相關(guān)，而泡沫細(xì)胞被認(rèn)為是發(fā)展為壞死組織的基質(zhì)。因此，可以認(rèn)為，在斑塊的進(jìn)展過程中，F(xiàn)F逐步向NC轉(zhuǎn)變，F(xiàn)F可以逆轉(zhuǎn)，而NC難以逆轉(zhuǎn)。同時(shí)，病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[6]，破裂斑塊比TCFA有更多的NC。Missel等[7]的研究指出：NC/DC的比值與心臟性猝死(SCD)的危險(xiǎn)因素相關(guān)，可以推斷，NC的比例越高，斑塊越不穩(wěn)定，易損性越高，NC比例高是斑塊易損的標(biāo)志，體現(xiàn)了病變的危險(xiǎn)性。本研究中TC與FF面積、體積相對值成負(fù)相關(guān)，與NC體積相對值成正相關(guān)，可能是隨著疾病的發(fā)展，F(xiàn)F已經(jīng)逐步向NC轉(zhuǎn)變，因此，可以認(rèn)為高膽固醇可能參與了這一發(fā)生發(fā)展過程。同時(shí)，Seo等研究也發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥與NC的增高相關(guān)[8]。

Lee等以穩(wěn)定型心絞痛為研究對象，認(rèn)為低HDL水平是VH-drived-TIFA(虛擬組織學(xué)檢測的薄纖維帽粥樣斑塊)的獨(dú)立預(yù)測因素[9，10]。因而通過臨床血脂的檢驗(yàn)可以初步判定斑塊性質(zhì)及疾病的嚴(yán)重程度。本研究中，TC及LDL/HDL與NC體積相對值成正相關(guān)，印證了TC及LDL/HDL可能通過增加NC在斑塊中所占的比例，而導(dǎo)致斑塊易損性增高，從而引起臨床缺血事件的發(fā)生。

一直以來，IVUS被當(dāng)做評估冠脈斑塊的標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，目前階段還不能在臨床普及。本研究認(rèn)為TC及LDL-C/HDL-C比值與IVUS證實(shí)的斑塊易損性相關(guān)，而血脂監(jiān)測方便易行，可能在預(yù)測UA的嚴(yán)重程度上有一定的價(jià)值。但是，本研究是一個單中心研究，樣本例數(shù)較少、男性居多，僅對冠心病的一種類型進(jìn)行分析，且無法從機(jī)制上進(jìn)行解釋，具有一定的局限性，有待研究的進(jìn)一步深入。

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The relationship between blood lipids levels and coronary plaque composition in patients with unstable angina：analysis by a virtual histology intravascular ultrasound

ZHANGBo，ZHANGYi，HEYun，TANHu，YUXue-jun，LIAi-min，JINJun，SONGYao-min，HUANGLan
(DepartmentofCardiology，XinqiaoHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400037，China)

Objective We used virtual histology intravascular ultrasound to evaluate the relationship between blood lipids and plaque composition in patients with unstable angina(UA).Methods Forty-one UA patients were included in our study.Culprit lesion were identified by analyzing ST-T alternation on electrocardiograms，left ventricular wall motion abnormalities，angiographic complex lesions and IVUS-detected plaque rupture.We performed VH-IVUS examination on each culprit lesion and analyzed the relationship between blood lipids and VH-IVUS characters of the culprit lesions.Results At the minimal lumen area site，percent of necrotic core area and blood fat had no correlation.The area of necrotic core was positively associated with triglyceride(P< 0.01)，and negatively associated with HDL-C(P< 0.05).Necrotic core component was positively associated with triglyceride，LDL-C and LDL/HDL(P<0.05).No significant correlations were observed between blood fat and the composition of plaque in patients with UA.Conclusion Cholesterol，LDL-C and the ratio of LDL-C/HDL-C are all associated with the component of necrotic core，which can influence the plaque vulnerability.Therefore，blood lipids can be used as predictor of the severity of the coronary artery disease.

VH-IVUS；Unstable angina；Plaque；Blood lipids

R541.4；R445.1

A

1672-6170(2015)06-0037-04

2015-06-25；

2015-07-22)