楊孔軍 肖水源 李學(xué)武 廖春平 戴 靜

論著·預(yù)防

精神分裂癥患者住院期間自殺自傷行為研究

楊孔軍 肖水源 李學(xué)武 廖春平 戴 靜

目的 了解精神分裂癥患者住院期間自殺自傷行為的檢出率和特征，比較住院期間有自殺自傷行為和無自殺自傷行為的精神分裂癥患者的臨床特征，探討預(yù)測(cè)和防范精神分裂癥患者住院期間發(fā)生自殺自傷行為的策略。方法 采用自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表、簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)、漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(HAMD-17)、臨床療效總評(píng)量表(CGIS)對(duì)197例連續(xù)住院的精神分裂癥患者的自殺自傷行為進(jìn)行研究，將在住院期間有自殺自傷行為的39例患者(自殺自傷行為組)與158例無自殺自傷行為的患者(無自殺自傷行為組)進(jìn)行比較。結(jié)果 ①精神分裂癥患者住院期間的自殺自傷行為檢出率為19.80%；②自殺自傷行為組在無職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)支持差、入院前2周內(nèi)有明顯應(yīng)激事件、有物質(zhì)濫用或依賴、有精神病家族史、既往有自殺未遂史、自殺自傷行為時(shí)有幻覺或妄想、分裂癥偏執(zhí)型等與無自殺自傷行為組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)，Logistic回歸分析顯示，經(jīng)濟(jì)狀況差、入院前2周內(nèi)有明顯應(yīng)激事件、既往有自殺未遂史是住院期間發(fā)生自殺行為的危險(xiǎn)因素；③入院時(shí)、住院第2、4周末兩組BPRS總評(píng)分、HAMD-17總評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，住院第2周末，兩組CGI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 精神分裂癥患者住院期間的自殺自傷行為檢出率較高，應(yīng)高度重視，并重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)濟(jì)狀況較差、入院前2周內(nèi)有明顯應(yīng)激事件、既往有自殺未遂史和HAMD-17高分的患者。

精神分裂癥；自殺行為；臨床特征；住院期間

研究表明，精神分裂癥患者是自殺高風(fēng)險(xiǎn)人群，其自殺率是普通人群的20～50倍，精神分裂癥患者中有15.8%～20%有過自殺未遂史，有10%～15%最終死于自殺[1]。由于精神分裂癥的高發(fā)病率、高住院率，其自殺行為的絕對(duì)數(shù)占精神障礙的首位[2]。目前，有關(guān)精神分裂癥患者住院期間自殺行為的研究，多為回顧性地圍繞自殺行為的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行[3-15]。這些風(fēng)險(xiǎn)因素不外乎兩類，一類為相對(duì)固定的特質(zhì)性因素，一類為可以變化的狀態(tài)性因素，主要集中在性別、年齡、婚姻、家族史、應(yīng)激事件，精神癥狀，診療情況，軀體狀況，社會(huì)支持等方面。國內(nèi)有關(guān)精神分裂癥患者住院期間自殺自傷行為的研究不多，任敬橋等[16-17]分別對(duì)20例和56例住院期間有自殺行為的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查統(tǒng)計(jì)，分析了自殺行為的方式、原因，為加強(qiáng)病情觀察、改善環(huán)境和制度等提出措施。

自殺自傷行為是指不論有無想死的念頭，不論何種原因，只要有故意傷害自己身體的行為，該行為可能導(dǎo)致死亡或身體傷害，包括自殺死亡、自殺未遂和準(zhǔn)自殺[8]。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，無論是從避免醫(yī)患糾紛的角度，還是從避免患者傷殘或死亡的角度，對(duì)精神分裂癥患者住院期間的自殺自傷行為進(jìn)行探討都具有重要意義。本研究擬了解精神分裂癥患者住院期間自殺自傷行為檢出率及特征，通過比較有無自殺自傷行為的患者的臨床特征，探討預(yù)測(cè)和防范精神分裂癥患者住院期間自殺自傷行為發(fā)生的策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年3月1日-2014年2月28日在深圳市某精神?？漆t(yī)院普通精神科連續(xù)住院的197例精神分裂癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；性別不限；年齡>18歲；患者本人或家屬知情同意，并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用精神活性物質(zhì)所致精神和行為障礙以外的其他精神科疾病患者；拒絕參與研究者。

1.2 研究工具 一般臨床資料調(diào)查表，通過復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)、咨詢精神科專家后自行設(shè)計(jì)，包括：性別、年齡、婚姻、職業(yè)、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)支持、入院前2周內(nèi)有明顯應(yīng)激事件、物質(zhì)濫用或依賴、精神病陽性家族史、既往自殺未遂史、起病形式、自殺自傷行為時(shí)有無幻覺或妄想、精神分裂癥分型、合并軀體疾病等。簡(jiǎn)易精神病評(píng)定量表(The Brief Psychiatric Rating Scale,BPRS)。采用漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)評(píng)定抑郁狀態(tài)。臨床總體印象量表(Clinical Global Impressions Scale,CGIS)，包含病情、療效和治療引起的副反應(yīng)評(píng)定。

1.3 評(píng)定步驟 對(duì)所有連續(xù)住院的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的、具有3年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師采集患者的一般臨床資料，并分別在入院時(shí)、住院的第2、4周末進(jìn)行BPRS、HAMD-17評(píng)定，在住院的第2、4周末進(jìn)行CGI評(píng)定。

1.4 質(zhì)量控制 一般臨床資料調(diào)查表?xiàng)l目的確定是通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，并咨詢相關(guān)專家意見后形成；按照ICD-10中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷。由精神科副主任醫(yī)師以上進(jìn)行臨床診斷；由病區(qū)主治以上醫(yī)師依據(jù)本研究所定義的自殺自傷行為，界定事發(fā)當(dāng)時(shí)行為是否為自殺自傷行為。管床醫(yī)師經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，充分理解本研究的目的和內(nèi)容，對(duì)BPRS、HAMD-17、CGIS評(píng)定的一致性檢驗(yàn)Kappa值分別為0.88、0.92、0.90。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)給予賦值的指標(biāo)，采用描述統(tǒng)計(jì)交叉表χ2檢驗(yàn)，對(duì)BPRS、HAMD-17、CGIS評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析存在顯著性差異的變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，雙側(cè)檢驗(yàn)顯著性水平α=0.05，剔除水準(zhǔn)β=0.01。

2 結(jié) 果

2.1 樣本基本特征 197例住院精神分裂癥患者中，以39例住院期間有過自殺自傷行為的患者為自殺自傷行為組，其余158例為無自殺自傷行為組。自殺自傷行為組：男性25例，女性14例，年齡18～68歲，平均年齡(33.44±11.96)歲。無自殺自傷行為組：男性76例，女性82例，年齡19～64歲，平均年齡(33.26±11.42)歲。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.206，P=0.073；t=1.028，P=0.305)。自殺死亡2例，均發(fā)生于入院一周內(nèi)。

自殺自傷行為組病程(85.81±88.66)月，住院次數(shù)(3.92±4.36)次；無自殺自傷行為組病程(90.82±85.41)月，住院次數(shù)(3.89±4.43)次。兩組病程和住院次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.310，P=0.757；t=0.022，P=0.983)。

兩組在職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持、病前社會(huì)應(yīng)激事件、物質(zhì)濫用或依賴、精神病家族史、既往自殺未遂史、自殺自傷行為時(shí)有無幻覺或妄想、診斷分型方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。自殺自傷行為組無職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)支持差、入院前2周內(nèi)有明顯應(yīng)激事件、有物質(zhì)濫用或依賴、有精神病家族史、既往有自殺未遂史、自殺自傷行為時(shí)有幻覺或妄想、精神分裂癥偏執(zhí)型與無自殺自傷行為組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。而在婚姻狀況、受教育程度、社會(huì)保險(xiǎn)、起病形式、軀體疾病等方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 自殺自傷行為組和無自殺自傷行為組一般臨床資料比較

續(xù)表1：

診斷分型偏執(zhí)型21(53．8%)48(30．4%)其他型18(46．2%)110(69．6%)7．569<0．01合并軀體疾病有13(33．3%)33(20．9%)無(26)66．7%)125(79．1%)2．7080．137

2.2 自殺自傷行為檢出率 197例精神分裂癥患者住院期間，有39例(19.80%)出現(xiàn)自殺自傷行為，其中有33例(84.62%)發(fā)生在住院期的前2周，有6例(15.38%)發(fā)生在住院2周后，有2例自殺死亡，檢出率為1.02%。

2.3 自殺自傷行為特征 方式：高處墜落3例(7.69%)，勒頸3例(7.69%)，吞服藥物或異物4例(10.26%)，以鈍物自傷24例(61.54%)，主要為用頭、用拳頭撞墻壁等，以尖銳物自傷5例(12.82%)，主要為用牙刷、筷子、湯匙、玻璃碎片等插身體，未見用刀子、剪子等自殺自傷現(xiàn)象；時(shí)間：常規(guī)上班時(shí)間(8:00-12:00，14:00-17:00)14例(35.90%)，非常規(guī)上班時(shí)間(17:00-次日8:00,12:00-14:00)25例(64.10%)；地點(diǎn)：一級(jí)護(hù)理病房28例(71.80%)，二級(jí)護(hù)理病房10例(25.64%)，請(qǐng)假外出1例(2.56%)。

2.4 兩組BPRS、HAMD-17、CGIS評(píng)分比較 自殺自傷行為組BPRS、HAMD-17總評(píng)分在入院時(shí)、住院的第2、4周末均高于無自殺自傷行為組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。自殺自傷行為組CGIS評(píng)分僅在住院的第2周末時(shí)高于無自殺自傷行為組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.5 Logistic回歸分析 以有無自殺自傷行為為自變量，以職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持、入院前2周內(nèi)明顯應(yīng)激事件、物質(zhì)濫用或依賴、精神病家族史、既往自殺未遂史、診斷分型、BPRS評(píng)分、HAMD-17評(píng)分、CGIS評(píng)分作為因變量，采用向前Wald法進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)狀況差、入院前2周內(nèi)有明顯應(yīng)激事件、既往有自殺未遂史、HAMD-17高分為住院期間發(fā)生自殺自傷行為危險(xiǎn)因素。經(jīng)濟(jì)狀況差的對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況好的住院期間發(fā)生自殺自傷行為的比數(shù)比為50.97，病前2周內(nèi)有明顯應(yīng)激事件的對(duì)無明顯應(yīng)激事件的住院期間發(fā)生自殺自傷行為的比數(shù)比為9.06，既往有過自殺未遂史的對(duì)無自殺未遂史的既往有自殺未遂史為404.89，入院時(shí)HAMD-17評(píng)分較高的對(duì)評(píng)分較低的比數(shù)比為1.38。見表3。

表2 兩組BPRS、HAMD-17、CGIS評(píng)分比較，分)

3 討 論

國內(nèi)有關(guān)精神分裂癥患者住院期間自殺自傷行為檢出率的報(bào)道不多見，張惠實(shí)等[18]研究顯示，精神分裂癥患者的自殺未遂檢出率為15.82%，自殺未遂患者中僅8.89%的自殺未遂行為發(fā)生在院內(nèi)。陳平[17]報(bào)道精神分裂癥患者自殺行為占住院精神病患者的2.53%。本研究結(jié)果顯示，自殺自傷行為檢出率達(dá)到19.80%。究其原因，一方面可能是因?yàn)樯鲜鰞身?xiàng)研究的對(duì)象分別只為自殺未遂或自殺行為，而本研究的對(duì)象包含自殺行為、自傷行為和準(zhǔn)自殺等所有自我傷害行為，因?yàn)槭聦?shí)上很難區(qū)分當(dāng)事人是否真的想死或想死的程度有多大；另一方面，也要充分考慮醫(yī)護(hù)管理方面的原因，如醫(yī)護(hù)人力不足，病房負(fù)荷過大，管理制度不健全，執(zhí)行制度不嚴(yán)格等因素。

本研究顯示，在住院期間有自殺自傷行為的精神分裂癥患中，84.62%的患者自殺自傷行為發(fā)生在住院的前2周內(nèi)，只有15.38%的患者在住院2周后出現(xiàn)自殺自傷行為，提示應(yīng)更加重視和防控患者住院早期的自殺自傷行為。有研究[19]表明，住院后第一周是自殺自傷行為高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，一項(xiàng)對(duì)15 000名有自殺自傷行為的精神分裂癥和抑郁癥患者的調(diào)查顯示[20]，住院早期是自殺自傷行為發(fā)生的高危時(shí)期，這與本研究結(jié)果基本一致。

在自殺自傷方式上，以頭或拳等身體部位撞擊墻壁等硬物者占61.54%，以生活用品攻擊身體者占12.82%，這些自我傷害行為具有難以預(yù)防、難以制止的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，非常規(guī)上班時(shí)段自殺自傷行為檢出率較高，很可能與這些時(shí)段值班人員少、安全制度難以有效執(zhí)行有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)一級(jí)病房自殺自傷檢出率高，推測(cè)主要因?yàn)橐患?jí)病房的患者多為新入院和病情嚴(yán)重的患者。

表3 Logistic回歸分析

本研究顯示，在入院時(shí)、住院的第2、4周時(shí)，自殺自傷行為組精神病性癥狀均較無自殺自傷行為組嚴(yán)重，自殺自傷行為發(fā)生時(shí)，有89.70%的患者存在幻覺或妄想，提示精神病性癥狀越嚴(yán)重，住院期間就越可能發(fā)生自殺自傷行為。與De Hert等[21-23]觀點(diǎn)一致。所以，及時(shí)評(píng)估并治療精神病性癥狀是防控精神分裂癥患者住院期間自殺自傷行為的首要措施。

本研究顯示，自殺自傷行為組入院時(shí)不僅精神病性癥狀明顯，還存在重度抑郁癥狀且明顯高于無自殺自傷行為組，提示存在明顯精神病性癥狀和重度抑郁癥狀的患者住院期間容易發(fā)生自殺自傷行為。國外的系統(tǒng)回顧表明[15]，同時(shí)存在明顯的精神病性癥狀和抑郁癥狀是自殺自傷行為危險(xiǎn)因素。所以，既要重視精神病性癥狀，更要積極發(fā)現(xiàn)和控制抑郁癥狀，這是降低精神分裂癥患者住院期間自殺自傷行為檢出率的關(guān)鍵。

研究顯示，經(jīng)濟(jì)狀況差、入院前2周內(nèi)有明顯應(yīng)激事件、有既往自殺未遂史、HAMD-17高分是患者住院期間發(fā)生自殺自傷行為的高危因素，與Foster等[15,24]研究結(jié)果一致。提示在精神分裂癥患者入院時(shí)，應(yīng)及時(shí)做好上述評(píng)估，做到早發(fā)現(xiàn)、早處置。

本研究的不足之處在于未涉及住院期間的監(jiān)管防控措施，如住院環(huán)境設(shè)施、管理制度、人力資源、等對(duì)于防控自殺自傷行為的意義。其實(shí)，在住院治療的療效未顯現(xiàn)之前，這些外在措施對(duì)于防范精神分裂癥患者住院期間自殺自傷行為所起的作用是不可替代的，值得進(jìn)一步探討。另外，本研究僅強(qiáng)調(diào)按照精神疾病診療指南和護(hù)理常規(guī)處理研究對(duì)象，但對(duì)于具體治療藥物等影響結(jié)果的混雜因素沒有嚴(yán)格排除，結(jié)論可能會(huì)受到一定影響。

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Comparative study of schizophrenic patients who committed suicide or self-injurious behaviors during hospitalization

YANGKong-jun1,XIAOShui-yuan1,LIXue-wu2,LIAOChun-ping2,DAIJing2

1SchoolofPublicHealth,CentralSouthUniversity,Changsha410078,China2ShenzhenKangningHospital,ShenzhenKeyLabforPsychologicalHealthCare,Shenzhen518020,China

Objective To investigate the detection rate and characteristics of suicide or self-injurious behaviors in schizophrenic inpatientsin order to predict and prevent thosein schizophrenic patients during hospitalization.Methods 197 consecutive inpatients with schizophrenia were investigated with self-made inventory, the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS),Hamilton Depression Scale-17 item(HAMD-17), Clinical Global Impression(CGIS), which were divided into two groups according to with or without suicide or self-injurious behaviors.Results ①The detection rate of suicide or self-injurious behaviors of schizophrenic inpatients was 19.80%. ②Compared with non-suicide or self-injurious behaviors group during hospitalization, the prevalent of the incidence of no career(25.6%), poor economic conditions(25.6%), poor social support(56.4%),positive family history(48.7%), history of attempted suicide(79.5%), having obvious stress events two weeks before admission (46.2%), comorbiding with substance abuse(25.6%), with hallucinations or delusions(89.7%),paranoid type(53.8%) in suicide or self-injurious behaviors group were significantly higher(P<0.05 or 0.01). Logistic regression analysis showed that poor economic conditions, obvious stress events two weeks before admission, history of suicide attempts were the risk factors for suicide or self-injurious behaviors. ③Total scores of BPRS、HAMD-17 in suicide or self-injurious behaviors group were significantly higher than those in non-suicide or self-injurious behaviors group at the time of admission and the 2nd, 4thweekend (P<0.01). The score of CGI in suicide or self-injurious behaviors group were significantly higher than those in non-suicide or self-injurious behaviors group in the second weekend (P<0.01). Conclusion The detection rate of suicide or self-injurious behaviors of schizophrenic inpatients is high. We should attach great importance to suicide or self-injury suicide behaviors in the schizophrenia inpatients, especially the patients with poor economic conditions, 2 weeks prior to admission with obvious stress events, history of attempted suicide and high HAMD-17 scores.

Schizophrenia; Suicide or self-injurious behaviors; Clinical features; During hospitalization

410078 長沙， 中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(楊孔軍，肖水源)；518020 深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康實(shí)驗(yàn)室(李學(xué)武，廖春平，戴 靜)

R749.3

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2015.05.014

2015-06-05)