周海平 鐘遠(yuǎn)惠 何曉華 徐炳聰

氟伏沙明聯(lián)合思維阻斷療法治療強(qiáng)迫癥的效果觀察

周海平 鐘遠(yuǎn)惠 何曉華 徐炳聰

目的 探討氟伏沙明聯(lián)合思維阻斷療法對(duì)強(qiáng)迫癥的療效。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將56例存在強(qiáng)迫性思維并符合《國(guó)際疾病分類(第10版)》(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫癥患者分為氟伏沙明單一治療組和氟伏沙明聯(lián)合思維阻斷療法治療組，觀察12周。于治療前、治療第4、8、12周末采用耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Y-BOCS)進(jìn)行評(píng)定，并采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷 (GQOLI-74)評(píng)估治療前后的生活質(zhì)量。結(jié)果 治療前兩組Y-BOCS和GQOLI-74評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周后兩組Y-BOCS評(píng)分較治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療8周后聯(lián)合組評(píng)分較對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12周后，聯(lián)合組GQOLI-74心理功能和社會(huì)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 氟伏沙明聯(lián)合思維阻斷療法治療有強(qiáng)迫性思維的強(qiáng)迫癥患者較單用氟伏沙明療效更好，并能改善患者的生活質(zhì)量。

氟伏沙明；思維阻斷療法；強(qiáng)迫癥

強(qiáng)迫癥(OCD)是一種以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要表現(xiàn)的精神障礙，臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)令人感到痛苦的闖入性思維、表象、沖動(dòng)(強(qiáng)迫觀念)和/或?yàn)闇p輕焦慮痛苦而實(shí)施的重復(fù)或儀式化動(dòng)作(強(qiáng)迫行為)；人群的終生患病率約為2%～3%[1]。這些癥狀可對(duì)患者婚姻、職業(yè)、情感及社會(huì)功能有巨大負(fù)性影響，且患者大多病程遷延。長(zhǎng)期的強(qiáng)迫癥狀對(duì)患者的生活造成明顯影響、社會(huì)功能明顯受損、社會(huì)活動(dòng)能力下降、無(wú)法有效執(zhí)行社會(huì)角色，主觀幸福感、生活質(zhì)量和社會(huì)支持均較低,被世界衛(wèi)生組織列為十大致殘疾病之一[2]。臨床上，盡管5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)的應(yīng)用能使40%～60%的患者癥狀得到改善，但仍有30%～40%的患者較難治療[3]，其對(duì)藥物及心理治療反應(yīng)不佳，常使臨床醫(yī)生感到困惑和棘手。循證醫(yī)學(xué)表明，認(rèn)知行為療法和SSRIs類藥物均是治療成年強(qiáng)迫癥的一線方案；認(rèn)知行為療法有多種，其中暴露與反應(yīng)預(yù)防療法(EPR)效果更佳，完成治療的患者其有效率超過(guò)85%[4]。但無(wú)法耐受治療而引起的高脫落率是EPR最大的缺陷，有報(bào)道顯示，大約有26%～50%的患者會(huì)拒絕治療或在治療過(guò)程中退出[5]；也有學(xué)者認(rèn)為，基于認(rèn)知-行為理論發(fā)展起來(lái)的EPR對(duì)于強(qiáng)迫行為的改善率為60%～70%，但對(duì)強(qiáng)迫性思維的作用不大[6]。周云飛等[7]研究認(rèn)為，強(qiáng)迫癥中強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為與低生活質(zhì)量明顯相關(guān)，且強(qiáng)迫觀念對(duì)患者生活質(zhì)量的影響明顯高于強(qiáng)迫行為。因此，臨床仍需要多方面探索行之有效的治療方法，尤其是針對(duì)強(qiáng)迫性思維的治療。思維阻斷療法的理論假設(shè)是：如果人的外在行為能通過(guò)抑制來(lái)加以阻止，那么，內(nèi)隱的行為也能通過(guò)抑制來(lái)阻止直至消失?？赡苓m用于治療有強(qiáng)迫性思維(觀念)的強(qiáng)迫癥患者。為此，本研究探討氟伏沙明聯(lián)合思維阻斷療法對(duì)56例強(qiáng)迫癥患者的療效，并評(píng)估其生活質(zhì)量和社會(huì)功能的改善狀況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013年6月-2014年12月在廣州市民政局精神病院心理門診就診患者56例，符合《國(guó)際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)存在強(qiáng)迫性思維的患者。排除腦器質(zhì)性精神障礙或其他精神障礙患者，無(wú)重大軀體疾病史，無(wú)藥物或活性物質(zhì)依賴，孕婦及哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組各28例。聯(lián)合組完成研究26例，脫落2例(換藥和合并用藥各1例)；男性14例，女性12例；年齡14～60歲(33.8±14.6)歲；病程5～36月，中位數(shù)42個(gè)月；受教育年限為6～15年。對(duì)照組完成研究24例，脫落4例(換藥和脫診各1例，合并用藥2例)，男性12例，女性12例；病程6～28月，中位數(shù)41.6月；年齡15～58歲(35.3±13.2)歲；受教育年限為6～15年。兩組性別、年齡、病程、受教育年限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)廣州市民政局精神病院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組患者均接受馬來(lái)酸氟伏沙明片(蘭釋，Abbott Healthcare Products，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20110174，50mg/片)治療，聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合思維阻斷療法。兩組氟伏沙明起始劑量均為50mg/d，1周內(nèi)加至200mg/d，最大劑量不超過(guò)300mg/d，聯(lián)合組劑量(130.2±35.6) mg/d，對(duì)照組劑量(140.9±37.6)mg/d，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如果患者在研究過(guò)程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)且不能耐受，癥狀加重或無(wú)好轉(zhuǎn)而需要調(diào)整治療方案時(shí)，則退出研究。

1.2.2 思維阻斷療法開展及隨訪 采用張理義[8]提供的方法。主要原理是在患者想象其強(qiáng)迫思維過(guò)程中，通過(guò)外部控制的手段，人為地抑制并中斷其思維，經(jīng)過(guò)多次重復(fù)促使強(qiáng)迫思維癥狀消失。該療法分五個(gè)階段。第一階段指導(dǎo)患者進(jìn)入放松狀態(tài)，讓患者關(guān)注那些使自己煩惱的想法、念頭或思維活動(dòng)；告訴患者，當(dāng)醫(yī)生讓他“停止”時(shí)，患者也同時(shí)大聲命令自己“停止”；并停止想那些東西，讓患者在自己有清楚的強(qiáng)迫思維意向活動(dòng)時(shí)就豎起食指示意；當(dāng)患者豎起食指時(shí)，醫(yī)生即大喝“停止”，患者也隨同一起大聲命令自己“停止”。在進(jìn)行這一步驟時(shí)，可使用一些輔助手段，如用一小木錘敲擊一下桌子，發(fā)出劇烈的響聲等。這種意外的刺激能將患者從自己的強(qiáng)迫思維觀念中拉回來(lái)；重復(fù)上述步驟，直到想象潛伏期，即從讓患者開始想象那些東西到他豎起食指示意所經(jīng)過(guò)的時(shí)間變長(zhǎng)，可進(jìn)入下一階段。在后面的治療階段，醫(yī)師可逐漸減少刺激強(qiáng)度，如不再敲擊桌子或發(fā)出響聲，第二階段只大喝停止就達(dá)到阻斷效果；第三階段由醫(yī)師大聲喝止變?yōu)榛颊咦约捍舐暫攘钔Ｖ梗坏谒碾A段患者自己小聲命令；第五階段由患者自己默念停止。在上述每一階段中，最好進(jìn)行20次阻斷，從而保證治療的效果。在治療過(guò)程中，醫(yī)生從一開始就應(yīng)要求患者對(duì)每日出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維的次數(shù)做自我觀察和記錄，隨著治療的進(jìn)展，患者記錄下來(lái)的次數(shù)逐日減少，這反映出治療效果。治療期間，醫(yī)生應(yīng)要求患者自行在家練習(xí)“阻斷”強(qiáng)迫觀念[8]。

開始治療時(shí)，患者需每周隨診1～2次，醫(yī)師對(duì)兩組患者均進(jìn)行健康宣教，傳授強(qiáng)迫障礙的相關(guān)常識(shí)，對(duì)癥狀好轉(zhuǎn)的患者及時(shí)給予鼓勵(lì)和肯定，研究組患者重點(diǎn)跟進(jìn)其思維阻斷療法的練習(xí)情況及自我觀察記錄；待強(qiáng)迫癥狀大部分消失，酌情每?jī)芍茈S訪一次，直至患者接受治療12周后結(jié)束研究。

1.3 研究工具 采用耶魯布朗強(qiáng)迫量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale,Y-BOCS)于治療前、治療后4、8、12周進(jìn)行評(píng)定治療效果。該量表包括10個(gè)臨床評(píng)定項(xiàng)目，采用0分(無(wú)癥狀)到4分(癥狀極重)的5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高說(shuō)明癥狀越重，總評(píng)分為10個(gè)項(xiàng)目之和(0～40分)。強(qiáng)迫思維(1～5項(xiàng))與強(qiáng)迫動(dòng)作(6～10項(xiàng))可以分別評(píng)定。在干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷 (Generic Quality of Life Inventory,GQOLI-74)評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括物質(zhì)生活領(lǐng)域、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能四個(gè)維度，評(píng)分愈高，說(shuō)明生活質(zhì)量愈好。量表評(píng)定人員均為精神科主治醫(yī)師，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，評(píng)定的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.83。

2 結(jié) 果

2.1 兩組Y-BCOS評(píng)分比較 治療前兩組Y-BCOS總評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后開始，兩組Y-BCOS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療8周開始，聯(lián)合組Y-BCOS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組Y-BCOS評(píng)分比較，分)

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；兩組同期比較，bP<0.05

2.2 兩組治療前后GQOLI-74評(píng)分比較 治療前兩組GQOLI-74各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后，兩組的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能維度評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療后聯(lián)合組心理功能、社會(huì)功能維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組GQOLI-74評(píng)分比較，分)

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.01；兩組同期比較，bP<0.05

3 討 論

本研究結(jié)果提示，單用氟伏沙明與氟伏沙明聯(lián)合思維阻斷療法對(duì)強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫動(dòng)作均有所改善，聯(lián)合治療相對(duì)單一治療效果更優(yōu)。與郭艷紅等[9-10]報(bào)道使用心理行為干預(yù)技術(shù)聯(lián)合藥物治療與單純使用傳統(tǒng)藥物相比較臨床療效改善的結(jié)論一致。氟伏沙明屬于SSRI類藥物，可以選擇性抑制五羥色胺(5-HT)再攝取，提高中樞突觸間隙遞質(zhì)的5-HT濃度[11]，緩解強(qiáng)迫癥狀。但藥物治療對(duì)全面改善強(qiáng)迫癥患者的癥狀非常有限，療效僅為30%～60%，且復(fù)發(fā)率較高[12]。張向陽(yáng)等[13]認(rèn)為，強(qiáng)迫行為主要是為了緩解伴隨強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)的焦慮、不安而采取的消極防御措施，強(qiáng)迫行為雖可暫時(shí)減輕焦慮、不安等，但孕育著更大危機(jī)，因?yàn)檫@樣使注意力更加固定在強(qiáng)迫觀念上，形成惡性循環(huán)，從而使癥狀加重，導(dǎo)致患者無(wú)力自拔。因此治療強(qiáng)迫癥，就要打破這個(gè)惡性循環(huán)，要求患者面臨強(qiáng)迫觀念的困擾時(shí)積極從事有益的活動(dòng)，以取代強(qiáng)迫行為，這樣就可以戰(zhàn)勝?gòu)?qiáng)迫行為，減輕焦慮、不安，代之以愉快、穩(wěn)定的情緒[13]。本研究通過(guò)對(duì)患者施加外界突然的、強(qiáng)烈的刺激，迫使其中斷不易自制的強(qiáng)迫性思維，經(jīng)多次重復(fù)以逐步達(dá)到抑制和消除不良思維的目的。

本組資料進(jìn)一步提示，氟伏沙明聯(lián)合思維阻斷療法對(duì)患者心理功能、社會(huì)功能均有改善，說(shuō)明藥物治療聯(lián)合思維阻斷療法有利于提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，以氟伏沙明為主的藥物治療聯(lián)合思維阻斷療法等心理行為治療可能是強(qiáng)迫癥臨床干預(yù)的發(fā)展趨勢(shì)[14]。本研究不足之處在于樣本量偏小，觀察時(shí)間較短，對(duì)于思維阻斷療法的遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究。

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Clinical observation of fluvoxamine combined with thinking prevention therapy for obsessive compulsive disorder

ZHOUHai-ping,ZHONGYuan-hui,HEXiao-hua,XUBing-cong

MentalHospitalofGuangzhouCivilAdministration,Guangzhou510430,China

Objective To observe the clinical efficacy of fluvoxamine combined with thinking prevention therapy on obsessive compulsive disorder.Methods A total of 56 patients with obsessive thinking and obsessive-compulsive disorder confirmed by ICD-10 diagnostic criteria were randomly divided into single fluvoxamine group and fluvoxamine combined with thinking prevention therapy group, and observed for 12 weeks. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale(Y-BOCS)was used to evaluate the mental status of subjects before treatment and the 4th，8th，12thweek after the treatment. Meanwhile, the life quality of the subjects was evaluated by the Generic Life Quality Inventory(GQOLI-74) at the same intervals.Results Before treatment, there was no statistically significant difference among Y-BOCS and GQOLI-74 scores of the two groups(P>0.05). 4 weeks after treatment, Y-BOCS scores of the two groups was lower than those of before treatment, the difference was statistically significant(P<0.05). 8 weeks after treatment, the Y-BOCS score of the combined group decreased more than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). 12 weeks after treatment, the combined group psychological function and social function of GQOLI-74 score were higher than that of control group(P<0.05). Conclusion Fluvoxamine combined with thinking prevention therapy has better efficacy than use fluvoxamine for patients with obsessive thinking and obsessive-compulsive disorder, and it can improve the patient's quality of life.

Fluvoxamine; Thought prevention therapy; Obsessive compulsive disorder

510430 廣東省廣州市民政局精神病院

周海平，E-mail:1014508990@qq.com

R749.7

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2015.05.007

2015-08-22)