紀(jì)福利，于海芳，李曉惠，王樹海，付國(guó)權(quán)

(河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院，河北圍場(chǎng) 068450）

附加傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折臨床探討

紀(jì)福利，于海芳，李曉惠，王樹海，付國(guó)權(quán)

(河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院，河北圍場(chǎng) 068450）

目的：回顧分析經(jīng)傷椎椎弓根螺釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法：2007年4月至2011年8月，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘、后路短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的患者42例，通過對(duì)術(shù)前及術(shù)后1周的椎體的高度、椎體后凸矯正度以及CT掃描后椎管占位率三項(xiàng)影像學(xué)結(jié)果分析，對(duì)術(shù)后1周與術(shù)后12個(gè)月的影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)功能評(píng)估參照ASIA分級(jí)法，總結(jié)其臨床資料，觀察手術(shù)前后及隨訪的效果，行統(tǒng)計(jì)學(xué)的處理及分析。結(jié)果：本組病例隨訪的時(shí)間為12～23個(gè)月，平均16.1個(gè)月。術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)評(píng)估有顯著的差異(P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1周與術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)評(píng)估無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。神經(jīng)功能恢復(fù)情況，A、E級(jí)患者神經(jīng)功能無明顯變化，B－D級(jí)神經(jīng)功能大部分有1～2級(jí)以上的恢復(fù)。結(jié)論：后路短節(jié)段內(nèi)固定附加傷椎椎弓根螺釘是治療胸腰椎骨折，方法有效可靠。

胸腰椎骨折;椎弓根螺釘;附加傷椎固定;神經(jīng)功能

本院自2007年4月至2011年8月，采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘、后路短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的患者42例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集本院自2007年4月至2011年8月腰椎骨折的患者，其中男29例，女13例，年齡20～59歲，平均為36.5歲。受傷的原因：高處墜落傷18例，車禍傷11例，重物壓砸傷13例。手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為：4h～7d，平均時(shí)間為3.4d?；颊呔谑中g(shù)前后拍攝骨折部位的正側(cè)位X線片及CT，側(cè)位X線片用Cobb＇s法評(píng)價(jià)椎體的后凸畸形，CT評(píng)價(jià)骨折塊對(duì)椎管的占位程度。

1.2 骨折部位、分型及神經(jīng)損傷分級(jí)：本組患者骨折損傷的節(jié)段：T 11 6例，T 12 12例，L 1 16例，L 2 8例。根據(jù)Denis胸腰椎骨折的臨床分型，A型2例，B型40例，合并截癱38例。應(yīng)用ASIA分級(jí)法，并評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能，其中A級(jí)1例，B級(jí)2例，C級(jí)13例，D級(jí)22例，E級(jí)4例。術(shù)前X線片示，椎體高度丟失平均為54.0%。術(shù)前軸位CT示，除DenisA型2例外，骨塊對(duì)椎管占位程度平均為40.5%。

1.3 手術(shù)方法：患者完善相關(guān)輔助檢查后，無手術(shù)禁忌癥。氣管插管，全身麻醉，俯臥位，雙側(cè)髂部及肩部軟枕墊高后，骨折后突行體位復(fù)位。取傷椎棘突為中心后正中切口，逐層切開，顯露傷椎及上下相鄰椎體的棘突、椎板至雙側(cè)小關(guān)節(jié)突。充分顯露椎弓根的進(jìn)針點(diǎn)，定位，C形臂X線透視下，定位針位置滿意，擰入6枚合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘。依據(jù)術(shù)前傷椎X線及CT，傷椎椎弓根螺釘擰入的方向要略偏向于骨折未累及的椎體部分。若爆裂性骨折合并有神經(jīng)癥狀的患者，行椎板減壓術(shù)，將減壓的骨質(zhì)行后外側(cè)植骨。若硬膜囊破裂，行縫合修復(fù)或以游離的脂肪修復(fù)。連接略過度預(yù)彎的雙側(cè)側(cè)棒，傷椎與鄰近正常椎間隙的椎弓根釘行略加壓或原位固定，損傷的椎體之間撐開，恢復(fù)正常的脊柱序列。若傷椎椎弓根間距增寬，回壓傷椎椎弓根釘，連接橫連固定，恢復(fù)正常椎弓根間距。若椎體明顯壓縮，經(jīng)傷椎椎弓根行椎體撬撥后，壓縮的椎體骨質(zhì)可松動(dòng)，利于復(fù)位。C形臂X線透視后，椎體的高度和脊柱序列復(fù)位滿意。沖洗切口，置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染，24～48h內(nèi)拔除切口引流管，術(shù)后2d床上進(jìn)行腰背部肌肉及雙下肢功能練習(xí)，術(shù)后6周過伸位腰圍保護(hù)下限時(shí)下床行走活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月，去除腰圍，加強(qiáng)腰背部肌肉功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本組研究采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)順利，術(shù)中未出現(xiàn)傷椎椎弓根螺釘松動(dòng)、螺釘誤旋入椎管內(nèi)及椎弓根骨折等并發(fā)癥。42例患者全部行12個(gè)月～23個(gè)月隨訪，平均16.1個(gè)月。手術(shù)前與手術(shù)后1周傷椎壓縮百分比值、傷椎后凸Cobb角和CT掃描后椎管占位率存在顯著差異(P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周及術(shù)后12個(gè)月隨訪，傷椎壓縮百分比值、傷椎后凸Cobb角和CT掃描后椎管占位率無顯著差異(P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1）。依據(jù)ASIA分級(jí)法，A、E級(jí)患者神經(jīng)功能無明顯變化，B－D級(jí)神經(jīng)功能均有1～2級(jí)以上的恢復(fù)。其中B級(jí)2例，(改善1級(jí)），C級(jí)13例(改善1級(jí)4例，改善2級(jí)9例），D級(jí)22例，全部恢復(fù)正常。4例ASIA E

級(jí)患者腰部無疼痛。

表1 手術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1年影像學(xué)檢查結(jié)果比較(±s）

表1 手術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1年影像學(xué)檢查結(jié)果比較(±s）

注：*與手術(shù)治療前相比P＜0.05;術(shù)后1年與*相比P＞0.05

項(xiàng)目手術(shù)治療前術(shù)后1周術(shù)后1年傷椎壓縮百分比值(%）51.2±18.4 91.5±4.5*85.7±2.5傷椎后凸Cobb角(度）23.5±9.4 4.1±3.1*8.6±3.7椎管占位率(%）40.2±7.2 6.3±4.2*7.2±4.5

典型病歷：患者種某，男性，47歲。T2椎體爆裂性骨折伴不完全截癱癱，按ASIA分級(jí)為：B級(jí)，有馬尾神經(jīng)損傷癥狀。影像學(xué)檢查顯示：傷椎壓縮百分比值約70%，傷椎后凸Cobb角35度，椎管占位率75%以上。處理方法，后路短節(jié)段加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，后外側(cè)植骨融合。術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)95%，后突畸形完全恢復(fù)，椎管內(nèi)骨塊大部分復(fù)位，術(shù)后12個(gè)月，神經(jīng)功能恢復(fù)至ASIA分級(jí)D級(jí)(典型病例術(shù)前及術(shù)后1周腰椎X線片及傷椎CT見圖1、2、3、4）。

圖1 胸腰椎骨折術(shù)前X線片

圖2 胸腰椎骨折術(shù)后1周X線片示骨折復(fù)位良好

圖3 術(shù)前傷椎CT平掃

圖4 術(shù)后傷椎CT平掃示椎管內(nèi)骨塊大部分復(fù)位

3 討論

脊柱骨折約為全身骨折的5%～6%，其中以胸腰段骨折為較常見的損傷。在胸腰段，脊柱為胸椎后凸及腰椎前凸的交匯轉(zhuǎn)接區(qū)，椎小關(guān)節(jié)由冠狀面向矢狀面逐漸轉(zhuǎn)換，屈伸活動(dòng)度逐漸增加，而軸向旋轉(zhuǎn)逐漸減少，加之椎體缺少肋骨的限制及保護(hù)作用，這種椎體運(yùn)動(dòng)方式和解剖結(jié)構(gòu)的改變，使應(yīng)力集中于胸腰段脊柱，約50%的椎體骨折和40%的骨折合并脊髓損傷發(fā)生在T11～L2節(jié)段［1］。

脊柱骨折后，傳統(tǒng)后路切開復(fù)位椎弓根螺釘釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療胸腰段椎體骨折的常用術(shù)式。經(jīng)椎弓根螺釘達(dá)到椎體的三柱固定，便于修復(fù)后部損傷的結(jié)構(gòu)，能使骨折較好復(fù)位［2］。胸腰椎骨折傳統(tǒng)跨傷椎復(fù)位內(nèi)固定，近期臨床效果滿意，但遠(yuǎn)期仍有螺釘松動(dòng)、退出，釘棒彎曲斷裂，傷椎高度丟失繼發(fā)性出現(xiàn)脊柱后凸畸形或遲發(fā)型神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

近年來，應(yīng)用附加傷椎椎弓根的三椎體6釘固定，研究表明，其生物力學(xué)及臨床療效較二椎體4釘更具優(yōu)勢(shì)［3］。另外，椎弓根可提供大于60%的抗拔出力和80%的抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度，而椎體內(nèi)松質(zhì)骨僅提供15%～20%的抗拔出力［4］。這為應(yīng)用傷椎椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折提供可行性依據(jù)。

我們?cè)趹?yīng)用傳統(tǒng)跨傷椎固定的基礎(chǔ)上附加傷椎螺釘固定，其優(yōu)點(diǎn)如下：①傷椎置釘使內(nèi)固定物的應(yīng)力分布更優(yōu)化，增加對(duì)椎體內(nèi)固定的穩(wěn)定性。②避免了對(duì)正常椎間盤的牽張，利于傷椎椎體高度和形態(tài)的恢復(fù)。③可協(xié)助骨折復(fù)位，其作用使傷椎復(fù)位后更符合內(nèi)固定力學(xué)原理，④骨折提供三點(diǎn)固定后，可降低內(nèi)固定系統(tǒng)的“懸掛”效應(yīng)和“平行四邊形”效應(yīng)，降低后凸畸形的發(fā)生率。⑤縱向撐開的力量，前縱韌帶、后縱韌帶的牽張及纖維環(huán)的夾板作用，對(duì)傷椎起到縱向提拉及向心夾擠作用，可間接復(fù)位。⑥擰入傷椎椎弓根螺釘，可產(chǎn)生直接向前推頂力量及對(duì)塌陷終板的直接撬撥力量，可直接復(fù)位。

對(duì)胸腰椎骨折，應(yīng)用附加傷椎椎弓根螺釘固定的適應(yīng)證：?jiǎn)我恍匮倒钦?，Denis分型為B型，損傷椎體一側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整，椎體的下終板和下半部無爆裂，適合行傷椎螺釘固定。筆者認(rèn)為，是否應(yīng)用傷椎椎弓螺釘，需要綜合考慮，骨折塊進(jìn)入椎管內(nèi)比率，后縱韌帶完整程度，突入椎管內(nèi)的骨塊有無翻轉(zhuǎn)，椎弓根的完整性，椎體的負(fù)荷分配，有無前脊髓損傷。

在手術(shù)治療過程中應(yīng)注意以下操作要點(diǎn)：①手術(shù)前患者取俯臥位、腰背部伸展位，在傷椎棘突處加以適當(dāng)外力，前后縱韌帶，纖維環(huán)等結(jié)構(gòu)張力作用可達(dá)到部分間接復(fù)位，部分恢復(fù)脊柱的序列。②術(shù)中C行臂X線透視定位，避免定位錯(cuò)誤。行傷椎椎弓根螺釘?shù)闹萌霑r(shí)，應(yīng)依據(jù)術(shù)前CT評(píng)估或術(shù)中C形臂X線透視反應(yīng)傷椎的情況，椎弓根螺釘置入的方向應(yīng)略偏向較完整部分的椎體。③胸腰椎骨折多累及上終板，當(dāng)椎弓根無骨折時(shí)，可經(jīng)過椎弓根對(duì)上終板進(jìn)行直接撬撥復(fù)位。④術(shù)中傷椎置入椎弓根螺釘后，以其作為支點(diǎn)，安裝略過度預(yù)彎側(cè)棒，起到矯枉過正的作用，可更好的恢復(fù)脊柱的序列。⑤傷椎與鄰近正常椎間隙的椎弓根釘行略加壓或原位固定，保護(hù)正常間盤，損傷的椎體之間撐開，恢復(fù)椎體高度，但避免過度撐開，可致?lián)p傷韌帶或產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.043

1006－6233(2015）06－0995－03