王雅芹

(河北省承德市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北承德 067000）

阿替暜酶靜脈溶栓治療高危急性肺栓塞臨床觀察

王雅芹

(河北省承德市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北承德 067000）

目的：觀察阿替暜酶靜脈溶栓治療高危急性肺栓塞的臨床療效和安全性。方法：24例確診為高危急性肺栓塞患者，在抗凝治療及應(yīng)用血管活性藥物等常規(guī)治療同時(shí)，給予阿替暜酶50mg/ 2h靜脈泵入溶栓治療。對(duì)比觀察靜脈溶栓前后的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果及并發(fā)癥情況。結(jié)果：溶栓后與溶栓前對(duì)比，血壓上升，脈壓差增大(P＜0.001），血管活性藥物逐漸減量至停用。心率減慢，呼吸頻率減慢，脈搏血氧飽和度增高(P均＜0.001）?；?yàn)檢查肺泡動(dòng)脈氧分壓差縮小，動(dòng)脈氧分壓增高，N端腦鈉肽下降，D－二聚體顯著增高(P均＜0.001）。溶栓后1周復(fù)查胸部CT和CT肺動(dòng)脈成像，24例患者中顯效18例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效2例，所有患者均無(wú)嚴(yán)重出血事件。結(jié)論：阿替暜酶50mg/2h靜脈溶栓方案治療高危急性肺栓塞療效顯著，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，是高危急性肺栓塞的一線治療方案。

高危急性肺栓塞;靜脈溶栓;阿替普酶

高危急性肺栓塞是指確診為急性肺栓塞者臨床表現(xiàn)為休克或低血壓，高危急性肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，直接威脅患者生命，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)高，靜脈溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，解除肺動(dòng)脈栓塞，降低肺動(dòng)脈阻力，恢復(fù)肺組織再灌注，迅速逆轉(zhuǎn)右心功能，減少急性肺栓塞病死率，挽救危重患者生命。

1 臨床資料

1.1 觀察對(duì)象：選取2010年12月至2013年12月在承德市中醫(yī)院確診為高危急性肺栓塞患者24例，其中男性14例，女性10例，年齡31～64歲，平均年齡40歲。其中18例合并下肢深靜脈血栓，6例合并高血壓病，4例合并糖尿病，腫瘤患者2例(支氣管肺癌和卵巢癌各一例），合并肺部感染2例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)2008年急性肺栓塞診斷及危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)［1］，滿足條件：①CT肺血管成像確診肺栓塞。②臨床表現(xiàn)為休克或低血壓。③發(fā)病至確診時(shí)間不超過(guò)14d。④無(wú)溶栓禁忌癥。絕對(duì)禁忌證：2個(gè)月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出及血活動(dòng)性內(nèi)出血。相對(duì)禁忌癥：10d內(nèi)的胃腸道出血;2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢;1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù);15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷;難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）;2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng);近期曾行心肺復(fù)蘇;血小板計(jì)數(shù)低于100× 109L－1;妊娠;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;嚴(yán)重肝腎功能不全;年齡＞75歲，糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;動(dòng)脈瘤;左心房血栓。

2 治療方法

2.1 溶栓方法：24例高危肺栓塞患者在常規(guī)低分子肝素(100u/kg）抗凝治療及多巴酚丁胺或多巴胺(2～20ug/kg/min）和/或去甲腎上腺素(0.2～2ug/kg/min）等血管活性藥物持續(xù)泵入維持血壓的基礎(chǔ)上，給予阿替暜酶50mg，2h內(nèi)靜脈泵入溶栓治療。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 監(jiān)測(cè)并記錄心率，血壓，呼吸頻率及脈搏血氧飽和度，溶栓前檢查D2聚體，N端腦鈉肽，動(dòng)脈血?dú)夥治?，胸部CT和CT肺動(dòng)脈成像(CTPA）。溶栓結(jié)束后及時(shí)復(fù)查生化指標(biāo)，溶栓后一周復(fù)查胸部CT和CT肺動(dòng)脈成像(CTPA），并進(jìn)行對(duì)比分析。

2.2.2 療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：臨床征象消失，胸部CT顯示病變治愈，CTPA顯示缺損肺段數(shù)完全消失。顯效：臨床征象明顯減輕，胸部CT顯示病變明顯好轉(zhuǎn)，CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%。好轉(zhuǎn)：臨床征象較前減輕，胸部CT顯示病變好轉(zhuǎn)，CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50%。無(wú)效：臨床征象無(wú)明顯變化，胸部CT顯示病變無(wú)變化，CTPA缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化。惡化：臨床征象加重，胸部CT顯示病變加重，CTPA顯示缺損肺段數(shù)較前增加。死亡。

2.2.3 藥物不良反應(yīng)觀察：觀察溶栓過(guò)程中和溶栓后是否出現(xiàn)消化道、泌尿系統(tǒng)及皮膚黏膜出血、腦出血及咳血、皮疹等不良反應(yīng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 溶栓前后臨床體征及化驗(yàn)指標(biāo)變化：溶栓后較溶栓前血壓上升，脈壓差增大(P＜0.001），血管活性藥物逐漸減量至停用。心率減慢，呼吸頻率減，慢脈搏血氧飽和度增高(P均＜0.001）?；?yàn)檢查肺泡動(dòng)脈氧分壓差縮小，動(dòng)脈氧分壓增高，N端腦鈉肽下降，D－二聚體顯著增高(P均＜0.001）。見(jiàn)表1。

3.2 胸部CT和CT肺動(dòng)脈成像(CTPA）：溶栓后1周復(fù)查胸部CT和CT肺動(dòng)脈成像，24例患者中有18例患者胸部CT顯示病變明顯好轉(zhuǎn)，CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%;4例患者胸部CT顯示病變好轉(zhuǎn)，CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50%。2例患者胸部CT顯示病變無(wú)變化，CTPA顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化。

3.3 療效評(píng)定：24例患者中顯效18例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效2例，其中治愈、顯效、好轉(zhuǎn)均視為有效，溶栓總有效率91.67%，顯效75%，見(jiàn)表2。

3.4 安全性評(píng)價(jià)：溶栓后24例患者中有3例患者發(fā)生出血事件，均為小出血事件，2例為針刺部位滲血，1例為尿血，出血情況均在一周內(nèi)消失。24例患者溶栓后未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。2例仍休克病人考慮與溶栓前合并感染性休克有關(guān)。

表1 溶栓前后臨床體征及生化指標(biāo)比較(±s）

表1 溶栓前后臨床體征及生化指標(biāo)比較(±s）

注：治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05）

肺

表2 療效評(píng)定n(%）

4 討論

急性肺栓塞病情危重，發(fā)病率和病死率均高，肺栓塞在美國(guó)疾病中居死亡原因的第3位，僅次于心血管病和腫瘤。20%～30%因未得到正確治療而死亡［2］。肺栓塞的有效治療手段是溶栓［3］，而高危急性肺栓塞直接危及生命，溶栓治療尤為重要，阿替暜酶50～100mmg靜脈注射2h治療急性肺栓塞方法簡(jiǎn)單，安全性好，是一線治療方案。

根據(jù)2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的急性肺栓塞診斷及治療指南急性肺栓塞按照危險(xiǎn)程度分為高危、中危和低危，代替既往大面積、非大面積肺栓塞的分類標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榉嗡ㄈ膰?yán)重程度應(yīng)根據(jù)住院或早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估而不是以解剖負(fù)荷及血管血栓分布形狀為依據(jù)。高危組肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)為休克和/或血壓，危及患者生命，從病理生理學(xué)分析，肺栓塞所致休克為心外梗阻性休克，肺動(dòng)脈或分支栓塞造成機(jī)械性梗阻，引起肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室擴(kuò)張、右心衰，右心衰影響左心功能造成休克或低血壓，故解除肺栓塞、降低肺動(dòng)脈壓力，改善右心功能是治療的關(guān)鍵，溶栓治療能迅速解除肺動(dòng)脈栓塞，改善右心功能，進(jìn)而緩解左心衰，糾正休克或低血壓。

D－二聚體水平顯著增高可以作為急性肺栓塞早期成功溶栓的標(biāo)志，此組患者溶栓后D－二聚體較溶栓前顯著增高(P＜0.001，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），提示溶栓成功，高危急性肺栓塞早期及時(shí)靜脈溶栓治療可溶解全部或部分血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，改善血流動(dòng)力學(xué)，改善臨床癥狀和體征。

本組24例高危急性肺栓塞在抗凝治療及應(yīng)用血管活性藥物等常規(guī)治療同時(shí)，給予阿替暜酶50mg/2h靜脈泵入溶栓治療后血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，血壓升高(P＜0.001），脈壓差增大，血管活性藥物逐漸減量至停用，心率減慢，呼吸頻率減慢，動(dòng)脈氧分壓增高，肺泡動(dòng)脈氧分壓差縮小，脈搏血氧飽和度增高，N端腦鈉肽下降，D－二聚體顯著增高(P均＜0.001），溶栓后1周復(fù)查胸部CT和CT肺動(dòng)脈成像，結(jié)合臨床表現(xiàn)改善情況，其中顯效18例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效2例，溶栓總有效率91.67%，顯效75%。2例仍休克病人考慮與溶栓前合并感染性休克有關(guān)。溶栓后24例患者中有3例患者發(fā)生出血事件，均為小出血事件，未出嚴(yán)重出血及其他不良反應(yīng)。從本組病例觀察，阿替暜酶50mg/2h靜脈溶栓方案治療高危急性肺栓塞療效顯著，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，是高危急性肺栓塞的一線治療。

［1］Torbicki A，Pemer A，Konstanlinides S，et al.Guidelines onthe disgnosis andmanagementofacute pulmonary embolism： the task force for the diagnosis and managemend of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC）［J］.Eur Hert，2008，29;2276～2315.

［2］何建國(guó)，程顯生.肺栓塞診斷與治療的進(jìn)展［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(9）：563～565.

［3］胡大一.肺栓塞的藥物治療［J］.中華心血管雜志，2001， 29 (5）：266～267.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.038

1006－6233(2015）06－0984－04