王占國任亞男康愛文辛立生

1河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院外科 068450 河北承德

論 著

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合中藥治療輸尿管結(jié)石臨床研究

王占國任亞男1康愛文1辛立生1

1河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院外科 068450 河北承德

目的：對鈥激光與鈥激光聯(lián)合中藥碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效進(jìn)行比較分析。方法：選擇2008年12月～2014年8月收治的480例輸尿管結(jié)石住院患者，按隨機(jī)原則分為鈥激光組與鈥激光聯(lián)合中藥兩組各240例，術(shù)后評價(jià)兩組患者一次碎石成功率及結(jié)石排凈率，并統(tǒng)計(jì)兩組的平均碎石時(shí)間以及住院天數(shù)，同時(shí)分析兩組并發(fā)癥情況。結(jié)果：鈥激光聯(lián)合中藥組術(shù)后住院天數(shù)、平均碎石時(shí)間、一次碎石成功率、結(jié)石排凈率明顯優(yōu)于鈥激光組(P<0.05)，且鈥激光聯(lián)合中藥組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于鈥激光組(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合中藥治療輸尿管結(jié)石安全、高效、微創(chuàng)，療效確切，可在臨床推廣應(yīng)用及進(jìn)一步研究。可作為輸尿管結(jié)石的首選療方法。

鈥激光；輸尿管結(jié)石；療效

輸尿管結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一，研究發(fā)現(xiàn)該病多見于青壯年，以20～40歲發(fā)病率居高，男與女之比為4.5∶1。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石已基本被摒棄，近年來鈥激光及超聲氣壓彈道碎石術(shù)均得到長足發(fā)展，已成為治療輸尿管結(jié)石的主要措施[1]。鈥激光與鈥激光聯(lián)合中藥碎石術(shù)兩種治療方法存在較大的區(qū)別，有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)，筆者通過對我院收治的480例輸尿管結(jié)石患者應(yīng)用這兩種方法進(jìn)行治療，同時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和臨床療效分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年3月～2011年3月我院泌尿外科收治的輸尿管結(jié)石患者480例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表分為鈥激光組(對照組)與鈥激光組聯(lián)合中藥組(實(shí)驗(yàn)組)，每組240例。其中男278例，女202例；年齡18～65歲，平均(36.5±6.7)歲。病程1個(gè)月～5年，平均3.5年。術(shù)前所有患者均經(jīng)B超、腹部平片、靜脈注射尿路造影(IVU)及CT等檢查確診，480例患者中，單側(cè)350例(左側(cè)178例，右172例)，雙側(cè)130例，輸尿管上段結(jié)石87例，中下段結(jié)石393例；結(jié)石直徑0.6～1.8 cm，平均1.1 cm，直徑<1.5 cm者330例，≥1.5 cm者150例；480例患者中，合并不同程度腎積水者396例，合并輸尿管狹窄者150例，合并單純息肉者50例，合并感染、高熱者8例，曾行開放手術(shù)治療者78例。兩組患者在性別、年齡、病程、結(jié)石直徑大小以、結(jié)石發(fā)生部位及合并癥方面等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 碎石設(shè)備及中藥組方

德國Wolf F9.8硬性輸尿管鏡(ureteroscopy，URS)；國產(chǎn)100 W鈥激光機(jī)。中藥組方：熟地黃15 g、枸杞子12 g、菟絲子20 g、杜仲15 g、當(dāng)歸12 g、莪術(shù)12 g、川芎12 g、海金沙20 g、續(xù)斷15 g、雞內(nèi)金15 g、桃仁15 g、赤芍15 g、車前子30 g、懷牛膝15 g、金錢草15 g。加減。

1.2.2 手術(shù)方法

完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，所有患者均行連續(xù)硬膜外麻醉。

鈥激光組：經(jīng)尿道置入Wolf F9.8硬性輸尿管鏡，找到患側(cè)輸尿管開口，持續(xù)灌入生理鹽水以擴(kuò)張輸尿管開口，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)，調(diào)節(jié)水壓，找到并仔細(xì)觀察結(jié)石及周圍組織情況，當(dāng)結(jié)石直徑小于0.5 cm時(shí)用取石鉗直接夾出，直徑大于0.5 cm時(shí)在80 W鈥激光直視下碎石，直至結(jié)石為粉末狀，隨沖入生理鹽水流出，對合并有輸尿管息肉患者予鈥激光切除。

鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合中藥組：口服上述中藥組方制劑按病情酌情根據(jù)中藥辨證論治加減，每劑煎藥450 ml，手術(shù)前、碎石結(jié)束后立即、手術(shù)后分三次服用，治則以排石通淋，理氣行滯，活血化瘀等，向患者說明中藥治療的重要性，在碎石后服用中藥能有效促進(jìn)排石，是治療中主要的一步。

兩組患者均在輸尿管內(nèi)留置雙J管引流，于術(shù)后1～2個(gè)月拔出。術(shù)后2～5 d行尿路平片(KUB)復(fù)查，了解雙J管位置、結(jié)石殘留情況及有無輸尿管狹窄。術(shù)后1個(gè)月行KUB復(fù)查，以確定結(jié)石排凈率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者碎石療效的比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組患者一次結(jié)石清除例數(shù)分別為213例和145例，一次結(jié)石清除率分別為88.75%和60.42%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.82，P=0.00)。實(shí)驗(yàn)組與對照組患者結(jié)石排凈例數(shù)分別為231例和172例，結(jié)石排凈率分別為96.25%和71.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.85，P=0.00)；兩組患者碎石時(shí)間分別為(23.1±4.3)、(34.2±5.7)min，術(shù)后平均住院天數(shù)分別是(6.8±1.1)、(10.6±2.3)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)驗(yàn)組與對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.42%和12.92%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.11，P=0.007)。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病，其中輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的33%～54%，對其實(shí)施適當(dāng)并且有效的外科治療至關(guān)重要。目前單純采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石已顯落后。美國Thomas Jefferson醫(yī)院和英國Southmend醫(yī)院分別從1990年和1994年以來均不再采用開放手術(shù)取石。但是在特定的情況下，如需立即解除梗阻、輸尿管鏡無法處理的炎性狹窄和肉芽組織、其他方法治療無效時(shí)開放手術(shù)仍可以作為一種備選的治療措施，不可忽視[2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管結(jié)石的治療方法已由傳統(tǒng)的開放手術(shù)轉(zhuǎn)為以微創(chuàng)治療為主。目前，可供選擇的微創(chuàng)治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管鏡(URS)取石碎石術(shù)以及腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等。自1995年鈥激光首次報(bào)道治療泌尿系結(jié)石以來[1]，憑借其優(yōu)良特性，深受廣大泌尿外科醫(yī)師青睞。劉齊貴等[3]對469例輸尿管結(jié)石粉碎，粉碎率 98.1%，結(jié)石徹底清除率100%。有學(xué)者認(rèn)為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石安全、有效、微創(chuàng)可作為治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石首選方法[4]。由于鈥激光利用光熱效應(yīng)作用結(jié)石，產(chǎn)生氣泡空化作用將結(jié)石粉碎，碎石時(shí)結(jié)石移位小，對輸尿管上段結(jié)石也能處理，只要與輸尿管壁保持1 mm 以上，幾乎不會發(fā)生穿孔[5]。因此，鈥激光碎石時(shí)輸尿管損傷小、視野清楚還可以應(yīng)用于兒童和妊娠婦女[6]。

輸尿管結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)砂淋、石淋范疇，主要由于腎虛和下焦積熱引起，病在腎或膀胱或在溺竅。腎虛為內(nèi)在因素，導(dǎo)致膀胱氣化不利，尿液排泄功能失常，復(fù)因濕熱蓄積下焦，使尿液受其煎熬，尿中雜質(zhì)形成沙石，小者為砂淋，大者為石淋；熱傷血絡(luò)，迫血妄行則血下溢，出現(xiàn)血尿。故治宜補(bǔ)腎通利，消石排石，通淋。方中海金沙、懷牛膝、金錢草為清熱利尿，通淋排石；雞內(nèi)金溶石、消石通淋；現(xiàn)代藥理研究證明：車前子不僅有較強(qiáng)的抑制腎臟草酸鈣結(jié)晶沉積作用，而且具有促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)的作用，尤其適用于輸尿管結(jié)石，諸藥合用，共奏清熱利尿，消石排石，通淋術(shù)中輔以中藥排石效果顯著，克服了排石不凈的缺點(diǎn)。

鈥激光碎石聯(lián)合中藥治療輸尿管結(jié)石療效確切，可在臨床推廣應(yīng)用及進(jìn)一步研究。本研究通過比較發(fā)現(xiàn)經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合補(bǔ)腎通利中藥治療輸尿管結(jié)石在治療效果和住院時(shí)間上要明顯優(yōu)于單獨(dú)鈥激光治療，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，筆者通過對多年的臨床資料的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合補(bǔ)腎通利中藥治療輸尿管結(jié)石安全、高效、損傷小，是目前腔道碎石中理想的方法，尤其可作為中、下段輸尿管結(jié)石或合并息肉、狹窄等的常規(guī)治療方法，可在臨床推廣應(yīng)用及進(jìn)一步研究。

[1]Bagley D, Erhard M. Use of the holmium laser in the upper urinary tract. Tech Urol,1995,1(1):25-30.

[2]李維國,夏術(shù)階,朱軼勇,等.輸尿管結(jié)石三種治療方法的比較.臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):124-125.

[3]劉齊貴,麻偉青,周慶余,等.輸尿管結(jié)石的腔內(nèi)鈥激光治療478例分析.中國誤診雜志,2007,7(2):304-306.

[4]陳斌,鄭濤,石洪波,等.鈥激光對復(fù)雜輸尿管結(jié)石的診療價(jià)值(附56例報(bào)告).臨床泌尿外科雜志,2007,22(8):601-603.

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[6]李學(xué)朝,劉迎,楊江根,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,30(5):601-603.

Clinical research of YAG laser lithotripsy through ureteroscopy combined with traditional Chinese herbs for the treatment of ureteral calculus

WangZhanguoRenYanan1KangAiwen1XinLisheng1

(1Department of Urology, Hebei Weichang Manzhu Mengguzhu Autonomous County Hospital, Chengde 068450, China)

Wang Zhanguo, 1095251660@qq.com

Objective: To analyze the clinical efficacy of YAG laser lithotripsy and YAG laser lithotripsy combined with traditional Chinese herbs for the treatment of ureteral calculus. Methods: Between Dec. 2008 and Aug. 2014, 480 inpatients with ureteral calculus in our urological department were randomly divided into two groups: YAG laser group (n=240) and YAG laser combined with traditional Chinese herbs group (n=240). The clinical data were collected, and the one-off successful rate of lithotripsy, the calculus clearance rate, the mean lithotripsy time, mean hospital stay and complications were analyzed. Results: The mean hospital stay, mean lithotripsy time, one-off successful rate, and calculus clearance rate in YAG laser combined with traditional Chinese herbs group were significantly superior (P<0.05) to their counterparts of YAG laser group, and the complication rate was lower in YAG laser combined with traditional Chinese herbs group (P<0.05). Conclusions: The YAG laser lithotripsy through ureteroscopy combined with traditional Chinese herbs was safe, efficient, minimally-invasive and effective to treat ureteral calculus. It could be the preferred therapy for ureteral calculus.

YAG laser, ureteral calculus; therapeutic effect

王占國，1095251660@qq.com

2014-11-30

R693.4

A

2095-5146(2015)02-078-03