蘭國(guó)賓， 李雙標(biāo)， 戴士林， 張偉， 孫曉霞

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·病例報(bào)道·

雙足跟腱黃色瘤的超聲、MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照一例

蘭國(guó)賓， 李雙標(biāo)， 戴士林， 張偉， 孫曉霞

跟腱； 黃色瘤； 超聲檢查； 磁共振成像

圖1 CDFI示病變內(nèi)部散在點(diǎn)片狀血流信號(hào)，大部分區(qū)域無血流信號(hào)。 圖2 右足矢狀面T1WI示跟腱增粗，前后徑明顯增大，呈等T1信號(hào)，跟腱后方見一卵圓形囊性病灶，與跟腱分界不清，囊液呈短T1信號(hào)。 圖3 右足同層面矢狀面T2WI示跟腱內(nèi)散在條片狀高信號(hào)，跟腱后方囊液內(nèi)可見線團(tuán)狀等信號(hào)。 圖4 冠狀面PDFS示雙側(cè)跟腱增寬，信號(hào)增高，邊緣毛糙，后方囊液呈等高混雜信號(hào)。 圖5 橫軸面PDFS示雙側(cè)跟腱增粗，內(nèi)部夾雜條紋狀高信號(hào)影，跟腱后緣不連續(xù)，可見高信號(hào)裂隙影與后方囊腔相通(箭)。 圖6 鏡下示大量膽固醇結(jié)晶沉積，彌漫性組織細(xì)胞浸潤(rùn)，伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)(×100，HE)。

病例資料 患者，女，61歲，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)跟腱處腫物40年，腫物逐漸長(zhǎng)大，影響外觀，行走后自覺腫脹酸楚，來我院就診。家族中無同類病史記述。查體：雙側(cè)跟腱處腫物位于皮下，大小均約10 cm×16 cm，界限不清，表淺靜脈無怒張，皮溫不高，無壓痛，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，雙側(cè)足踝活動(dòng)無受限，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足趾痛覺靈敏，血運(yùn)良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇5.28 mmol/L，甘油三酯6.71 mmol/L,高密度脂蛋白0.66 mmol/L，載脂蛋白B 1.20 mmol/L。

彩超檢查：雙足跟腱呈腫塊樣增粗，內(nèi)部回聲不均勻，跟腱后方分別可探及囊實(shí)性包塊，右側(cè)范圍約10 cm×6 cm×3.0 cm，左側(cè)范圍約12 cm×7 cm×3.5 cm，邊界不清楚，內(nèi)部大部分呈渾濁液區(qū)；彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging，CDFI)示腫塊內(nèi)部少量點(diǎn)片狀血流信號(hào)(圖1)。

MRI檢查：雙足跟腱梭形膨脹，前緣弧形隆起，邊緣毛糙，與周圍組織界限欠清，跟腱以等T1、等T2信號(hào)為主，內(nèi)部散在條片狀高信號(hào)，跟腱后方各見一卵圓形囊性病灶，與跟腱分界不清，囊壁毛糙，厚薄不均，不規(guī)則突起，囊液信號(hào)混雜，以短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)為主，囊內(nèi)見團(tuán)絮狀等信號(hào)(圖2～4)，抑脂序列顯示更為清楚。橫軸面顯示跟腱內(nèi)多發(fā)條片狀高信號(hào)影，呈“毛刷樣”改變(圖5)。

手術(shù)及病理：兩側(cè)均沿跟腱后側(cè)梭形切開皮膚，見腫物包膜不完整，侵犯皮膚、跟腱，行部分切除，保留前側(cè)部分跟腱，止血并鹽水沖洗后縫合切口，下引流條一枚。送檢組織左側(cè)大小10.0 cm×7.0 cm×2.5 cm，右側(cè)大小8.0 cm×4.0 cm×2.0 cm，梭皮下可見灰黃編織樣物，切面實(shí)性，質(zhì)中偏韌。鏡下見增生的纖維及膠原纖維間大量膽固醇呈巢狀、片狀沉積，彌漫性組織細(xì)胞浸潤(rùn)，伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)，肉芽腫形成(圖6)。病理診斷：雙側(cè)跟腱黃色瘤，伴慢性炎癥，陳舊性出血，間質(zhì)大量泡沫細(xì)胞聚集。

討論 黃色瘤是臨床上少見的一種腫瘤樣病變，其病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，病變呈多發(fā)、對(duì)稱性分布，大小不一。黃色瘤可局限于皮膚和皮下，也可侵犯深層軟組織如肌腱和滑膜[1]。既往文獻(xiàn)報(bào)道患者多為成年人，男女均可發(fā)病，女性略多，本例為老年女性。本病好發(fā)于血脂異常者，常與家族性高脂血癥相伴發(fā)，也可發(fā)生于原發(fā)及繼發(fā)性高脂血癥患者，極少發(fā)生于血脂正常者[2]。本例總膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白B不同程度升高，高密度脂蛋白降低,有好發(fā)因素。肌腱黃色瘤是由膠原纖維增生和含膽固醇脂的巨噬細(xì)胞局部沉積形成的[3]。

由于膽固醇和膽固醇酯占液態(tài)黃色瘤區(qū)的80%，而甘油三醋和脂肪酸僅占6%，因此，跟腱黃色瘤信號(hào)在脂肪抑制序列中并不減低[1]。跟腱黃色瘤表現(xiàn)為跟腱普遍增粗，前緣前凸，前后徑>7 mm。本例跟腱增粗厚度達(dá)3 cm，失去前后緣銳利筆直的形態(tài)及正常跟腱的均勻低信號(hào)特點(diǎn)，病變?cè)赥1WI、T2WI上均表現(xiàn)為等或略低信號(hào)(與鄰近肌肉對(duì)比)，其病理基礎(chǔ)是正常韌帶的膠原纖維失去韌性，變得稀疏、松散，纖維組織增生，膠原纖維排列紆曲紊亂，邊緣毛糙，纖維間大量的膽固醇結(jié)晶沉積。跟腱內(nèi)散在縱向分布的條片狀高信號(hào)影(T1WI、T2WI、抑脂序列)與組織細(xì)胞學(xué)上纖維旁含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞和炎癥細(xì)胞聚集、繼發(fā)性水腫相對(duì)應(yīng)。郭晟等[4]報(bào)道注射Gd-DTPA行增強(qiáng)MRI掃描，該病變邊緣表現(xiàn)為環(huán)狀均勻明顯強(qiáng)化，病變內(nèi)部可見斑條狀強(qiáng)化。本例CDFI顯示腫塊內(nèi)部少量點(diǎn)片狀血流信號(hào)，均證實(shí)黃色瘤為乏血供病變，僅在瘤周及瘤體內(nèi)部炎癥水腫區(qū)存在血供。與以往文獻(xiàn)報(bào)道不同的是，本例伴發(fā)大血腫，分析MRI圖像發(fā)現(xiàn)跟腱后緣部分纖維束斷裂，裂隙與血腫交通，筆者推測(cè)因患者病史長(zhǎng)，瘤體較大，長(zhǎng)期與鞋后幫磨損導(dǎo)致出血形成血腫。

跟腱黃色瘤影像上主要與肌腱炎、肌腱退變、肌腱損傷、痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積等鑒別[5]。上述病變肌腱形態(tài)改變較輕，邊界清楚，或有外傷史和特異性實(shí)驗(yàn)室檢查。掌握影像學(xué)特征，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，一般術(shù)前能正確診斷。

由于本病為良性，生長(zhǎng)緩慢，當(dāng)瘤體較大、影響活動(dòng)時(shí)，采用黃色瘤部分切除術(shù)，避免過度負(fù)重，同時(shí)服用降脂藥物治療即可達(dá)到良好的效果。

[1] 董旭霞，高建根，蔣廷寵. 跟腱黃色瘤一例[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011,26(12)：1341.

[2] 卞巍，高芙蓉，羅海剛.跟腱黃色瘤1例[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23(7)：1104-1107.

[3] Holven KB，Myhre AM，Aukrust P，et al．Patients with familial hypercholesterolaemia show enhanced spontaneous chemokine release from peripheral blood mononuclear cells ex vivo Dependency of xanthomas/xanthelasms，smoking and gender[J]．Eur Heart J，2003，24(19)：1756-1762．

[4] 郭晟，白少華，高燕軍，等.腱黃色瘤3例影像變現(xiàn)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2009,18(3)：185-187.

[5] 鄧小雯，謝學(xué)斌，冼麗芳.雙側(cè)跟腱黃色瘤MRI一例[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2013,22(2)：155-156.

061001 河北，滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像中心

蘭國(guó)賓(1979-)，男，河北滄州人，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。

R738.6; R445.2

D

1000-0313(2015)09-0967-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.09.021

2015-02-03

2015-03-23)