1.廣東省化州市人民醫(yī)院放射科 （廣東 化州 525100）

2.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院CT室 （廣東 佛山 528000）

張廣彬1徐志鋒2張永輝1葛小兵1

·腹部疾病·

胰腺實性假乳頭狀瘤的MSCT表現(xiàn)

1.廣東省化州市人民醫(yī)院放射科 （廣東 化州 525100）

2.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院CT室 （廣東 佛山 528000）

張廣彬1徐志鋒2張永輝1葛小兵1

目的 探討胰腺實性假乳頭狀瘤(SPTP)的CT表現(xiàn)特點，提高診斷水平。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實的9例SPTP的CT表現(xiàn)，其中男1例，女8例；年齡10-52歲，平均年齡32歲，所有病例均行CT平掃及多期動態(tài)增強檢查。結(jié)果 腫瘤位于胰尾6例，胰頭2例，胰體1例。8例呈類圓形，1例呈不規(guī)則分葉狀，腫瘤最大徑為4.7-12cm，平均為6.8cm。6例SPTP呈囊實性，2例呈囊性，1例呈實性。4例SPTP的CT掃描見出血征象；6例可見鈣化，5例邊緣斑點、斑片狀鈣化，1例呈環(huán)壁蛋殼狀鈣化。增強掃描動脈期腫瘤實性部分輕度強化，門靜脈期呈明顯強化，呈漸進性向心性強化特點。結(jié)論 SPTP的CT表現(xiàn)具有一定特征，結(jié)合臨床特點可以做出診斷。

實性假乳頭狀瘤；胰腺腫瘤；MSCT

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas, SPTP)是一種少見良性或低度惡性腫瘤，約占胰腺腫瘤的1%～2%[1]。SPTP好發(fā)于年輕女性，手術(shù)切除預(yù)后良好。SPTP由 Frantz于1959年首先報道，過去命名混亂，直到1996年WHO將其正式命名為實性假乳頭狀瘤。近10年來SPTP發(fā)病有增多趨勢,認(rèn)為主要與病理學(xué)對腫瘤認(rèn)識加深、影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展有關(guān)。SPTP的人群分布、病理學(xué)特征和影像學(xué)表現(xiàn)具有相對性特征。本文回顧性分析經(jīng)病理證實9例SPTP，分析其MSCT的表現(xiàn)特征，旨在提高其術(shù)前診斷水平。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 搜集我院和佛山市第一人民醫(yī)院2008年9月至2014年5月經(jīng)手術(shù)及病理證實的SPTP共9例，其中男1例，女8例；年齡10～52歲，平均年齡32歲，其中年齡＜30歲者為5例。腹部不適并觸及腫塊4例，腹痛2例，惡心嘔吐1例，無任何癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)2例。實驗室檢查，癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原(CA199和CA125)、血尿淀粉酶和血常規(guī)均正常。9例SPTP患者均經(jīng)手術(shù)切除，并行病理及免疫組化檢查。

1.2 MSCT掃描 CT檢查采用飛利浦16層MSCT掃描機，重建層厚2.5mm，層距2.5mm。經(jīng)肘靜脈用壓力注射器注射非離子型對比劑(碘海醇300mg/mL)，速率3.0mL/s，總量80～100mL。分別進行平掃、動脈期、靜脈期和實質(zhì)期掃描。動脈期延遲時間20～25s，門脈期延遲時間55～70s，實質(zhì)期延遲130s。

1.3 圖像分析 所有的影像資料均傳至PACS系統(tǒng)，由2名擅長于腹部疾病診斷的醫(yī)師獨立分析所有病變的CT征象并達成共識，分別對病變位置、形態(tài)、大小、有無包膜、囊實性成分比例及分布、出血、鈣化(位置及形態(tài))、腫瘤強化方式、胰管及膽管是否擴張、周圍血管及組織受累情況、區(qū)域淋巴結(jié)腫大、遠處組織器官轉(zhuǎn)移等情況進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤的MSCT表現(xiàn)

2.2.1 腫瘤的位置、形態(tài)及大?。耗[瘤位于胰尾6例(6/9)，占66.7%，其中2例累及胰體，胰頭2例，其中1例累及胰頸，胰體1例。所有病灶均呈單發(fā)腫塊，8例呈類圓形，邊緣光整，1例呈不規(guī)則分葉狀。腫瘤軸位最大徑為4.7～12cm，平均為6.8cm。

2.2.2 腫瘤的密度：9例SPTP中6例呈囊實性(圖1)，其中4例以囊性為主，2例以實性為主；2例呈囊性，邊緣見乳頭結(jié)構(gòu)(圖2)，1例呈實性(圖3)。所有病灶實性部分均呈軟組織密度，CT值約37-51Hu。4例病灶(4/9)CT平掃內(nèi)見斑片狀稍高密度灶，未見強化效應(yīng)，病理證實為出血(圖4)。6例SPTP可見病灶周緣不同程度鈣化，5例呈斑點、斑片狀鈣化(圖5)，1例呈環(huán)壁蛋殼狀鈣化(圖6)。

2.2.3 增強掃描：所以病灶均呈不均性強化，壞死囊變區(qū)、出血區(qū)未見強化效應(yīng)；實性部分動脈期呈輕中度強化，CT值50-65Hu，平均58.6Hu，較平掃41.4Hu增加17.2Hu，門脈期和延遲期病灶持續(xù)明顯強化(圖7-9)，平均CT值分別為73.2Hu和75.2Hu，兩者間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)；各期病灶強化程度均低于胰腺組織。4例SPTP病灶內(nèi)可見纖維分隔(圖7-9)，5例病灶內(nèi)可見“浮云征”(圖7-9)，表現(xiàn)為病灶囊變區(qū)內(nèi)見絮片或團片樣稍高密度影。6例病灶可見清晰完整的包膜結(jié)構(gòu)，實質(zhì)期顯示最清晰、明顯。5例腫瘤實質(zhì)內(nèi)可見血管影，占約55.5%。

2.2 病灶周圍情況 3例SPTP累及鄰近血管，2例脾動脈受累，表現(xiàn)為被包埋或受壓致血管變窄(圖10)，1例肝動脈受壓。胰管輕度擴張3例，占33.3%，無1例合并膽管擴張。1例包膜破裂，累及左側(cè)腎前筋膜，且合并少量腹水。所有病灶均未見轉(zhuǎn)移征象。

3 討 論

3.1 SPTP臨床特點 SPTP是一種少見的良性或低度惡性胰腺腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%；以20～30歲年輕女性好發(fā)，男女比例約1∶2～1：9。本組病例平均年齡32歲，＜30歲者5例，占55.6%，男女比例為1∶8，與文獻報道相似[2,3]。有報道[4,5]，發(fā)生兒童及老年男性的SPTP更具惡性潛能，預(yù)后不良，但對于預(yù)后與發(fā)病年齡、性別的關(guān)系仍存在爭議。本組1例發(fā)生于10歲男童，呈明顯侵襲性生長，包膜不完整，并且侵犯脾動脈等鄰近組織，筆者傾向于支持前者觀點。研究認(rèn)為SPTP女性好發(fā)可能受雌性激素影響原因，免疫組化驗查孕激素受體陽性也支持該假設(shè)

[6]。SPTP多生長緩慢，多因壓迫鄰近組織而產(chǎn)生臨床癥狀而發(fā)現(xiàn)，因此發(fā)現(xiàn)時往往病灶體積較大，文獻報道病灶最大徑多大于5cm，本組病灶軸位最大徑為4.7～12cm，平均為6.8cm，符合以往文獻報道[7,8]。SPTP可在胰腺的任何部位發(fā)病，胰腺的病灶以胰頭和胰尾部多見，據(jù)Yu等[9]綜合文獻報道，胰頭和胰尾的SPTP共占63.39%，也有發(fā)生于胰腺外組織的罕見病例報道，認(rèn)為是發(fā)生于異位胰腺組織。

SPTP具有外生性的特點，多無膽總管或胰管擴張；本組9例SPTP，無1例出現(xiàn)膽管擴張，3例見遠端胰管輕度擴張，筆者觀察到所有病灶均發(fā)生在胰頭或頸部，且腫瘤最大徑平均為6.4cm，筆者推測主要是因腫瘤較大壓迫局部胰管致阻塞引起，SPTP所致胰管擴張可能是與腫瘤的大小和位置有關(guān)。由于本組比例數(shù)偏少，未對該推論更進一步的分析。SPTP臨床表現(xiàn)無特異性，多因腫瘤壓迫鄰近組織而產(chǎn)生，多表現(xiàn)為腹部包塊、腹痛、腹部不適、惡心或嘔吐等，本組6例以腹部癥狀來診，其中4例表現(xiàn)為腹部不適并腹部腫塊。大多數(shù)情況下臨床實驗室檢查指標(biāo),包括胰腺內(nèi)或外分泌標(biāo)志物未發(fā)生明顯變化，本組資料也未發(fā)現(xiàn)相關(guān)標(biāo)志物的變化。

3.2 SPTP的CT表現(xiàn) 文獻報道[2-5]SPTP可呈實性、囊性和囊實性，因其內(nèi)部易發(fā)生壞死、退變，形成囊腔樣結(jié)構(gòu)，故以囊實性多見，當(dāng)囊變較為徹底時，腫瘤就表現(xiàn)為囊性，此時其大體形態(tài)與影像表現(xiàn)均呈不典型表現(xiàn)。本組9例中6例呈囊實性，占55.6%，2例呈囊性，邊緣見乳頭結(jié)構(gòu)，1例呈完全實性表現(xiàn)。筆者觀察到本組實性病灶最大徑為4.7cm，體積最小，推測病灶內(nèi)部囊實性成分比例與病灶大小相關(guān)。

SPTP因其形態(tài)特點而在CT平掃表現(xiàn)為高低混雜密度，實性成分增強后動脈期呈不均勻輕度強化，門靜脈期及延遲期漸進性向心性強化，表現(xiàn)為囊性部分范圍變小而實性部分范圍增大的特點，稱為“填湖效應(yīng)”。筆者認(rèn)為該征象是因為腫瘤內(nèi)部分低密度區(qū)病理組織主要為黏液變性、陳舊性出血或壞死但尚未完全囊變,平掃呈低或等密度，而增強后出現(xiàn)延遲性強化而逐漸顯示。本組9例均表現(xiàn)出漸進性向心性強化方式，動脈期呈輕度強化，CT值平均58.6Hu，門脈期和延遲期病灶持續(xù)明顯強化，平均CT值分別為73.2Hu和75.2Hu靜脈期及實質(zhì)期強化程度增高并趨于平臺期，與趙金坤等[10]報道一致。目前認(rèn)為該強化方式與SPTP實性部分含有膠原纖維及纖維組織以及腫瘤組織中的實性區(qū)與假乳頭區(qū)之間的過渡區(qū)形成圍繞血管的假菊形團結(jié)構(gòu)有關(guān)，大部分腫瘤組織呈網(wǎng)狀排列，之間形成血竇，導(dǎo)致對比劑進入腫瘤后廓清延遲而表現(xiàn)延遲強化的特點?！案≡普鳌北徽J(rèn)為是SPTP特征[3,10,11]，表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀稍高密度影飄浮在低密度的囊性部分中，本組5例病灶中出現(xiàn)該征象。一種觀點認(rèn)為造成該征象的機制為囊性區(qū)內(nèi)的出血，另一觀點認(rèn)為囊性區(qū)內(nèi)漂浮物可為出血或未發(fā)生壞死囊變的腫瘤實性成分。筆者觀察到在本組5例出現(xiàn)“浮云征”病例中，部分漂浮物出現(xiàn)強化效應(yīng)，因此更傾向認(rèn)同后者的觀點。

SPTP鈣化較常見，文獻報道[2,3,8-11]發(fā)生率約30～67%，多表現(xiàn)為病灶周邊斑點/片狀鈣化，偶可見環(huán)繞腫瘤呈蛋殼狀鈣化。有學(xué)者[12]認(rèn)為邊緣的鈣化多為包膜鈣化，而腫瘤實質(zhì)內(nèi)的鈣化多由纖維組織退行性變導(dǎo)致。本組6例出現(xiàn)鈣化，占55.6%，5例呈邊緣斑點、斑片狀鈣化，1例呈蛋殼狀鈣化，與以往報道相符。腫瘤內(nèi)出血被認(rèn)為是SPTP的另一重要特征[8,10]，認(rèn)為是由腫瘤退變、血管剝脫、碎裂造成的。本組4例(約44.4%)CT圖像有出血征象，而病理顯示7例有不同程度出血表現(xiàn)，主要由于CT只能明確較新鮮的出血，而無法確定陳舊性出血，而MR往往對腫瘤內(nèi)出血具有更佳的顯示[13]。絕大多數(shù)腫瘤邊界清晰，包膜完整，但極少數(shù)惡性者可突破包膜，侵犯周圍血管、肝臟、脾臟、膈肌、腹膜或網(wǎng)膜，本組1例低度惡性SPTP突破包膜侵犯脾血管及腎前筋膜，同時合并腹水。SPTP為富血供的腫瘤，學(xué)者報道動脈期在包膜和實質(zhì)內(nèi)可見腫瘤血管，本組5例腫瘤實質(zhì)內(nèi)可見血管影，占約55.5%，與以往報道相符。

總之，胰腺實性假乳頭瘤的MSCT表現(xiàn)具有特征性。好發(fā)于青年女性，表現(xiàn)為胰腺囊實性腫物，邊緣清晰，動態(tài)增強實性部分呈漸進性向心性強化，常伴出血、鈣化；同時結(jié)合臨床資料，可提示SPTP診斷。

[1] JH,LeeJM,KimSH,et al.Small solid (≤3cm) pesudopapillary tumors of the pancreas at multi phasic multi detector CT[J]. Radiology,2010,257(1):97-106.

[2] Pavramidis T, Papavramidis S. Solid pesudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature [J]. J Am CollSurg, 2005,200（6）：965-972.

[3] 楊嘉,夏進東.胰腺實性假乳頭狀瘤的多層螺旋CT診斷價值[J].中國CT和MR雜志，2012，5（5）：58-60.

[4] Meida JL, Cunha JE. Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: distinct patterns of onset, diagnosis, and prognosis for male versus female patients[J]. Surgery, 2008, 1439(1): 29-34.

[5] Al-Qahtani S, Gudinchet F, Laswed T, et al. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas in children: typical radiological findings and pathological correlation[J]. Clin Imaging, 2010; 34(2):152-156.

[6] Tien YW, Ser KH, Hu RH, et al. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas: is there a pathologic basis for the observed gender differences in incidence[J] Surgery,2005,137(6): 591-596.

[7] A. El Nakeeb, M. Abdel Wahab, W. F. Elkashef, et al.“Solid pseudopapillary tumour of the pancreas: Incidence, prognosis and outcome of surgery (single entereperience)[J]. International Journal of Surgery, 2013,11(6) :447-457.

[8] Yamaue H,Tanimura H,Shono Y, et a1.Solid and cystic the pancreas clinico- pathologic and genetic studies (Review)[J]. Int J Pancreatol，2000,27(1): 69-76．

[9] Yu PF, Hu ZH, Wang XB,et al. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas A review of 553 cases in chinese literature[J]. World Gastroenterrol, 2010,16(10): 1209-1204.

[10]金坤, 葉兆祥, 白人駒，等. 胰腺實性-假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)及手術(shù)可行性評價[J]. 中國腫瘤臨床,2011,38（22）：1392-1396.

[11]Yun-Qiang Cai, Si-Ming Xie, Xun Ran,et al. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas in male patients: Report of 16 cases[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(22): 6939-6945.

[12]Buetow PC, Buck JL, Pantongrag-Brown L, et al. Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas: imaging-pathologic correlation in 56 cases[J]. Radiology,1996,199(3):707-711.

[13]Anna Ventriglia, Riccardo Manfredi, Sara Mehrabi, et al. MRI features of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas[J]. Abdom Imaging, 2014,39(6):1213-1220.

MSCT Findings of Solid Pseudopapinary Tumors of the Pancreas

ZHANG Guang-bin, XU Zhi-feng, ZHANG Yong-hui,et al., Department of Radiology, The People’s Hospital of Huazhou Huazhou, GuangDong 525100

Objective To study the MSCT findings of solid pseudopapillary tumors of the pancreas(SPTP), in order to improve the diagnostic level.Methods The findings of MSCT imaging in 9 cases with pathologically proved SPTP were analyzed retrospectively. One patient was male, 8 patients were female, age from 10 to 52 years old, with average of 32 years old. All patients were underwent CT plain scans and multiple phase enhanced scans.Results 6 tumors were located in tail of pancreas,2 in head and 1 in body. 8 lesions were oval and 1 lesion was lobular, with the diameter ranging from 4.7 to 12.0 cm (mean 6.8cm). 6 cases were solid-cystic tumors, 2 cases were cystic tumors and 1 was pure solid tumor. Hemorrhages were seen in 4 cases on CT images. Calcification were seen in 6 cases, with patchy calcification around in 5 cases, and eggshell calcification in l case. The solid part of the tumors were enhanced slightly in the arterial phase and markedly in the portal venous phase, presenting gradual and central enhancement.Conclusion There are some characteristics on MSCT findings of SPTP. The correct imaging diagnosis is possible based on clinical characteristic and CT findings.

Solid-pseudopapillary Tumor; Pancreatic Neoplasm; MSCT

R735.9

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.06.015

2015-11-30

張廣彬，男，醫(yī)學(xué)影像專業(yè)，主治醫(yī)師，主要從事X線和CT診斷工作

張廣彬