蔣 麗，鄭放明，魏 霞，張?zhí)锛t

（潼南區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，重慶402660）

微創(chuàng)抽吸引流術(shù)與保守方法治療腦出血及護理

蔣 麗，鄭放明，魏 霞，張?zhí)锛t

（潼南區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，重慶402660）

目的比較腦出血患者行微創(chuàng)抽吸引流治療和內(nèi)科保守治療及護理效果。方法選取該院2013年6月至2014年6月收治的腦出血患者68例，根據(jù)治療方法分為微創(chuàng)組（36例）和保守組（32例）。微創(chuàng)組患者行微創(chuàng)手術(shù)治療及相應(yīng)護理，保守組患者行內(nèi)科保守治療及相應(yīng)護理，比較兩組患者治療效果、治療前后日常生活能力評定和治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果微創(chuàng)組治療總有效率和日常生活能力Barthel指數(shù)明顯高于保守組，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于保守組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論微創(chuàng)引流術(shù)治療腦出血的效果優(yōu)于內(nèi)科保守治療，特別應(yīng)在治療過程中進行系統(tǒng)的護理干預(yù)，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

顱內(nèi)出血； 腦/外科學(xué)； 血腫； 引流術(shù)； 微創(chuàng)手術(shù)； 保守治療； 護理

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科常見的一種疾病，包括高血壓腦出血和創(chuàng)傷性腦出血等。近年來，這2種原因引起腦出血疾病的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全和身體健康。對于腦出血量小于60 mL、癥狀相對較輕的慢性硬膜外血腫，或者身體伴有心臟等疾病的患者，可配合醫(yī)生使用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，在局部麻醉下進行微創(chuàng)引流術(shù)治療；或者根據(jù)患者病情和患者及其家屬的要求，對患者進行脫水、止血、支持和康復(fù)等內(nèi)科保守治療[1]。本院采用這2種方法治療腦出血患者68例，并予以相應(yīng)護理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院神經(jīng)外科2013年6月至2014年6月收治的腦出血患者36例作為微創(chuàng)組，其中男19例，女17例；年齡32～78歲，平均（51.35±11.45）歲；出血量30～60 mL，平均（37.25±2.36）mL。選取同期在本院神經(jīng)內(nèi)科行保守治療的32例患者為保守組，其中男17例，女15例；年齡39～80歲，平均（53.26±12.16）歲；出血量28～45 mL，平均（32.33±2.35）mL。兩組患者均符合2010年全國第八屆腦血管病會議確定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT檢查均確定是基底節(jié)區(qū)腦出血。兩組患者的年齡、平均出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療及護理

1.2.1.1 微創(chuàng)組 患者均經(jīng)CT檢查確定血腫位置，輔助確定頭部穿刺部位，測量穿刺點距離血腫中心的距離。然后配合醫(yī)生在對患者進行局部麻醉后，使用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進行微創(chuàng)穿刺治療。在術(shù)中若患者躁動不安，使用約束帶對其雙臂進行固定，并請麻醉醫(yī)師給患者緩慢靜脈滴注咪達(dá)唑侖10～20 mg，以達(dá)到鎮(zhèn)靜治療的目的。穿刺針在電鉆驅(qū)動下進入血腫，然后拔出針芯，擰上蓋帽并接上側(cè)管，并輔助緩慢抽出血腫部分液體。每抽出液體5 mL，需觀察1次血腫內(nèi)壓力的變化。當(dāng)血腫內(nèi)壓力降至15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下時，使用血腫粉碎器粉碎血腫，再反復(fù)用生理鹽水等量置換沖洗血腫至沖出的液體色淡后，接引流袋行引流治療[2]。

在操作過程中如果血腫內(nèi)沒有再出血的現(xiàn)象，需配合醫(yī)生向血腫內(nèi)注入生理鹽水（2 mL）+尿激酶（2萬U）。然后關(guān)閉引流管，在4 h后再進行開放，同時觀察引流管引流出液體的量和顏色等情況。如果在對患者進行操作時血腫內(nèi)出現(xiàn)新鮮血液，應(yīng)配合醫(yī)生使用適量腎上腺素+生理鹽水反復(fù)進行沖洗。同時給患者靜脈滴注白眉蛇毒巴曲酶、去氨加壓素等全身止血藥，以達(dá)到止血治療的目的。然后觀察患者引流管的出血情況，如血腫腔內(nèi)不再有新鮮血液流出，可在12 h后向血腫腔內(nèi)再注入尿激酶。如果重復(fù)注入尿激酶3～5次，需護送患者再作頭顱CT復(fù)查，一般在此時可發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)血腫已清除達(dá)80%以上[3]。

1.2.1.2 保守組 （1）一般護理：及時吸痰，維持呼吸道通暢。鼻導(dǎo)管輸氧，2～3 L/min。對呼吸欠佳患者及時使用面罩給氧，或者進行氣管插管。盡量避免給患者作不必要的搬動和檢查，原則上就地進行治療。腦出血發(fā)生后一般采取完全臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免患者作任何活動。因某些不良刺激引起患者躁動不安，應(yīng)針對具體情況及時消除這些刺激的影響?；蛘哽o脈推注鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖5～10 mg，以讓患者達(dá)到鎮(zhèn)靜治療的目的。安置監(jiān)護儀，監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸和氧飽和度。嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔和體溫的變化，并保持患者肢體在良好的功能位置。定時翻身，定時清理病床，保持環(huán)境衛(wèi)生清潔[4]。（2）藥物治療：使用甘露醇進行脫水治療，以降低患者顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。使用適量硝酸甘油等降壓藥物，對高血壓患者進行降壓治療，以防止再次發(fā)生高血壓腦出血。給患者靜脈注射腦活素，用量每天3次，每次10～30 mL。靜脈注射腦活素注射液以改善腦細(xì)胞代謝功能，促進神經(jīng)遞質(zhì)的合成。肌內(nèi)注射神經(jīng)生長因子（NGF）2～4 mL/d，以加速受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)。給患者頭戴冰帽、雙側(cè)頸部放置冰袋，或者每天使用氯丙嗪50 mg、異丙嗪（非那根）50 mg、哌替啶（杜冷?。?00 mg進行人工冬眠治療，以降低腦出血患者腦的基礎(chǔ)代謝，提高患者腦部對缺氧的耐受能力[5]。

1.2.2 評定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

1.2.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2014年中國腦卒中大會暨臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）進行評分，于治療前和治療1個月后各評分1次，以（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%作為總療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）基本治愈，功能缺損評分減少大于85%；（2）顯效，功能缺損評分減少60%～85%；（3）有效，功能缺損評分減少30%～59%；（4）無效，功能缺損評分小于30%，患者癥狀和體征無明顯好轉(zhuǎn)或者死亡[6]。

1.2.2.2 日常生活活動能力（ADL）評定 采用ADL量表Barthel指數(shù)計分法，總分100分，大于60分者為良，生活基本能自理；＞40～60分者為中度功能障礙，生活需要幫助；20～40分者為重度功能障礙，生活依賴明顯；＜20分者為完全殘疾，生活完全依賴[7]。

1.2.2.3 兩組患者并發(fā)癥記錄 患者在治療后可發(fā)生消化道出血、肺部感染、急性心力衰竭和急性腎功能衰竭等并發(fā)癥，需在腦出血患者治療過程中注意檢查、發(fā)現(xiàn)和治療[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，等級資料組間比較采用RIDIT分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 微創(chuàng)組治療總有效率明顯高于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較 兩組患者治療前的Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；同組患者在治療后均較治療前有明顯的改善，而且微創(chuàng)組患者在治療后的Barthel指數(shù)評分較保守組增加更加明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較（±s，分）

表2 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與保守組治療后比較，bP＜0.05。

組別微創(chuàng)組保守組n 治療前 治療后36 32 46.41±13.25 45.62±12.83 83.35±15.21ab72.26±16.27a

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 微創(chuàng)組患者在接受微創(chuàng)穿刺引流治療的過程中有1例患者出現(xiàn)消化道出血的并發(fā)癥，不良反應(yīng)發(fā)生率2.78%；保守組患者在接受內(nèi)科保守治療的過程中有6例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

腦出血是由創(chuàng)傷或重癥高血壓等疾病引起的腦實質(zhì)血管出血，常見的有交通事故、工程因素、步行不慎和高血壓疾病、腦動脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等因素誘發(fā)的。在日常工作中發(fā)現(xiàn)，腦出血疾病具有急發(fā)性和危重性，且具有很高的致殘率與病死率?；颊甙l(fā)病后會出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等臨床表現(xiàn)，腦血管出血一般在血腫形成后才會逐漸停止。血腫周圍的腦組織在不良因素的作用下，會逐漸出現(xiàn)水腫、變性、出血及壞死等現(xiàn)象。在腦血管出血發(fā)生后，必須及時進行手術(shù)或內(nèi)科保守等治療。盡可能地阻止腦組織發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害，最終達(dá)到保護腦神經(jīng)功能，提高患者生存質(zhì)量的目的[9]。

對腦出血的治療一般先選擇內(nèi)科保守治療，但對腦出血量大、臨床癥狀嚴(yán)重的患者就必須進行開顱手術(shù)治療，及時清除患者顱內(nèi)的血腫，消除血腫對腦組織的壓迫。但開顱手術(shù)治療的風(fēng)險性很高，治療效果也不一定能令患者、患者家屬和醫(yī)生滿意。現(xiàn)隨著顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)具有手術(shù)治療時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。并且此技術(shù)采用局部麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合操作簡單，術(shù)后護理也比較容易。該技術(shù)能夠提高患者的治療效果，是目前治療腦出血的重要方法。但對于腦出血量小、出血速度慢的患者現(xiàn)可采取內(nèi)科保守治療，其治療原則是脫水降低顱內(nèi)壓，減輕患者腦水腫，防止腦出血再次發(fā)生，消除血腫造成的繼發(fā)性腦損害，促進腦神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。

但是腦出血保守治療有時效果并不理想，且適應(yīng)證要求較為嚴(yán)格，一般僅對于出血量小、出血速度慢、神經(jīng)功能損害較輕的患者可以采取內(nèi)科保守治療。根據(jù)本院多年來的臨床實踐，開顱手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療和傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療均已用于治療患者腦出血，均是臨床治療腦出血的重要方法。但是微創(chuàng)手術(shù)治療與內(nèi)科保守治療相比，微創(chuàng)治療的臨床療效更加顯著，特別是在治療過程中進行了系統(tǒng)的護理干預(yù)，更有利于提升腦出血患者的治愈率，降低患者并發(fā)癥和病死率。因此，微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.045

B

1009-5519（2015）19-2996-03

2015-05-28）

蔣麗（1978-），女，重慶潼南人，主要從事手術(shù)室護理工作；E-mail：cqzhangqi66617@163.com。

張?zhí)锛t（E-mail：cqweixia66399@163.com）。