周玉慶,劉永國
(重慶市急救醫(yī)療中心肝膽外科 400014)
原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血92例治療分析
周玉慶,劉永國
(重慶市急救醫(yī)療中心肝膽外科 400014)
目的分析原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血(SRHCC)的治療方法并評估其治療效果。方法對2000年1月至2010年12月收治的92例SRHCC患者的臨床資料進行回顧性分析。將患者分為開腹手術組36例[包括根治性切除26例(根治手術組),姑息性切除10例(姑息手術組)]和介入治療組56例(其中6例患者接受介入治療后延期行開腹手術除外),分別給予根治性手術、保守手術(即姑息手術)及肝動脈介入栓塞治療。術后觀察兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況,并隨訪2年以上。結果根治性手術組、姑息手術組死亡率[7.7%(2/26)、40.0%(4/10)]顯著高于介入治療組[3.6%(2/56)],差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中根治手術組患者均成功止血,2例死于肝功能衰竭;姑息手術組患者發(fā)生再出血4例,均死于肝功能衰竭。介入治療組患者術后均成功止血,2例死于肝、腎功能衰竭。隨訪提示,根治手術組患者生存時間超過1年16例,生存時間超過2年8例;姑息手術組無患者生存時間超過1年;介入治療組患者生存時間超過1年28例,無患者生存時間超過2年。根治手術組治療后生存時間大于1年患者比例(92.3%)顯著高于姑息手術組和介入治療組(0、50.0%),差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論急診手術圍術期并發(fā)癥多,病死率高;介入治療止血效果滿意,并能為后續(xù)的根治性手術創(chuàng)造條件;術后生存期以根治性手術切除為佳。
肝腫瘤; 破裂,自發(fā)性; 出血; 根治性手術; 姑息手術; 介入治療
我國的惡性腫瘤中以原發(fā)性肝癌(HCC)最常見,其中中晚期肝癌主要的死亡原因是原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血(SRHCC),占HCC病死率的10%~15%[1];肝癌惡性程度高、早期診斷少,多數(shù)患者在確診時已進入中、晚期。此外,多數(shù)肝癌患者合并肝硬化也是導致臨床并發(fā)癥多、預后差的原因,容易引起出血性休克等嚴重并發(fā)癥,可在短期內導致患者死亡。如果救治措施不當,延誤搶救,患者常因各種嚴重并發(fā)癥而死亡。正確合理地選擇治療方法對患者的預后具有重要的影響。2000年1月至2010年12月,本院共收治SRHCC患者共92例,現(xiàn)將其臨床資料進行回顧性分析,并探討其診斷及治療方法。
1.1 一般資料 92例SRHCC患者中男74例,女18例;年齡30~79歲,平均(54.52±13.09)歲。其中80例患者在入院前已明確有乙型肝炎病史,20例患者有肝硬化病史,入院前已明確診斷為肝癌共6例。所有患者均以急腹癥收治入院,其中80例合并失血性休克。患者入院后檢查方法包括腹部CT平掃、腹腔穿刺及超聲檢查。甲胎蛋白(AFP)>200 ng/mL的患者共58例,術前常規(guī)完善輸血傳染標志物檢查提示共88例患者合并乙型肝炎;CT及超聲檢查結果提示腫瘤直徑為(8.02± 1.64)cm,其中單發(fā)癌結節(jié)38例,多發(fā)癌結節(jié)54例;肝硬化68例,門靜脈癌栓14例(有重疊)。肝功能Childpugh分級:A級32例,B級32例,C級28例;其中HCC 86例,繼發(fā)性肝癌6例。將92例患者分為開腹手術組36例[包括根治性切除26例(根治手術組),姑息性切除10例(姑息手術組)],介入治療組56例(6例患者接受介入治療后延期行開腹手術除外)。
1.2 方法 入院診療方法包括止血、擴容、抗休克等,并完善血常規(guī)、凝血象、生化、肝功能、AFP、癌胚抗原(CEA)、胸部X線片、心電圖及腹部CT等檢查。術前予以積極評估病情,共36例患者行開放性手術治療,其中26例行急診手術探查,4例患者病情較輕,行單純保守治療后限期手術治療,另外6例接受介入治療后延期行肝葉切除術;其中26例行根治性手術,包括規(guī)則肝葉切除6例和不規(guī)則肝葉切除20例,另外10例行姑息性手術,包括多發(fā)肝癌病灶僅行出血灶切除4例和縫扎止血或加肝動脈結扎6例。其余62例行介入治療,包括僅行栓塞止血58例,加灌注化療4例,其中有6例在介入治療后延期行肝葉切除手術,此6例加入開腹手術組進行統(tǒng)計。術后隨訪2年以上。
1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗,因理論頻數(shù)小于5的格子超過20%,故采用Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 各組患者治療效果比較 根治手術組、姑息手術組病死率[7.7%(2/26)、40.0%(4/10)]顯著高于介入治療組[3.6%(2/56)],差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。開腹手術組共死亡6例,包括根治手術組2例(2例右肝大部切除患者于術后7 d因肝功能衰竭而死亡)和姑息手術組4例(4例患者術后均發(fā)生再出血,因肝功能衰竭而死亡)。介入治療組56例術后止血效果良好,2例因休克較重,于介入治療后6 d因肝、腎功能衰竭死亡,余均未發(fā)生復發(fā)出血及急性肝功能衰竭。見表1。
表1 各組患者治療效果比較[n(%)]
2.2 各組患者隨訪結果及生存時間分布情況比較 根治手術組治療后生存時間大于1年比例(92.3%)顯著高于姑息手術組和介入治療組(0、50.0%),差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。姑息手術組10例患者中死于圍術期4例,其余6例生存期均未超過1年;介入治療組56例患者中死于圍術期2例,28例生存期超過1年,但未超過2年,其余26例生存期均未超過1年。見表2。
表2 各組患者隨訪結果及生存時間分布情況比較[n(%)]
SRHCC是導致HCC患者死亡的重要原因,死亡率居第3位,僅次于繼原發(fā)性的癌性死亡和肝功能衰竭。SRHCC的機制現(xiàn)仍未完全闡明,可能的機制包括腫瘤快速生長和壞死、血管侵犯、血管功能障礙、凝血功能障礙、血管栓塞、腫瘤內高壓等[2]。有研究發(fā)現(xiàn),門脈高壓、肝硬化、腫瘤直徑大于5 cm、門靜脈癌栓及肝外轉移為SRHCC的獨立危險因素,其中門脈高壓對其影響最大[3-4]。SRHCC患者一般情況多較差,且肝臟基礎疾病多,預后不良,但即使有效地救治仍能為患者帶來良好的結局[5-6]。針對不同類型的患者,選擇合適的治療方法有助于改善患者的預后。納入本次研究的病例均通過其臨床特征和影像學檢查得以確診。
3.1 治療原則 SRHCC因出血量大,難以自行止血,故其治療關鍵是盡快確切止血,而非切除癌組織。梁浩暉等[7]的研究指出,應根據(jù)患者具體狀況,如失血量及速度、腫瘤部位、肝功能損害程度及殘余肝的儲備能力,并考慮患者的全身狀況,選擇創(chuàng)傷小、簡單有效的治療方法。相關研究指出,對于選擇行肝癌根治性切除的患者應充分評估并有足夠把握,否則首先行介入治療止血是一個不錯的選擇[8]。本研究結果顯示,介入治療組56例患者均達到滿意的止血效果,圍術期僅死亡2例,顯著優(yōu)于開腹手術組。
3.2 手術治療 肝癌切除是治療SRHCC的理想方法,且止血效果確切,同時切除腫瘤,其手術效果及患者生存期均較理想。多數(shù)SRHCC患者的基礎情況較差,肝臟多發(fā)占位比例高[本組占比為58.7%(54/92)],對于肝臟單發(fā)腫瘤者其直徑多較大,伴其他并發(fā)癥的比例高,如肝硬化或門靜脈癌栓等[本組占比分別為73.9%(68/92)、15.2%(14/92)],難以根治性切除。肝癌切除術手術適應證:(1)生命體征平穩(wěn);(2)體質好,無惡病質情況[9];(3)病灶局限于一葉,無轉移病灶。本組根治性切除26例患者中生存時間大于1年占61.5%,生存時間大于2年占30.8%,說明其手術療效和患者生存療效都比較理想。
SRHCC患者往往因病情急,檢查不配合,影像學檢查不完善,導致術中判斷難度加大,甚至只能姑息性切除,此時則可能因切緣癌組織存留而止血難度加大,或過多切除肝組織導致肝功能衰竭等。本組行急診開腹手術36例,圍術期死亡6例,其中行根治性肝癌切除2例、姑息性手術4例,最終均因多臟器功能衰竭死亡。開腹組病死率[16.7%(6/36)]顯著高于介入治療組[3.6%(2/ 56)]。
3.2 介入治療 介入治療技術在肝癌的治療中已開始得到普及,對于無根治手術機會的肝癌患者,肝動脈介入栓塞(TAE)現(xiàn)已成為重要的治療方法,具有止血可靠、安全度高、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點[10-11]。正常肝臟組織約3/4的血供來自門靜脈,而肝癌則主要依靠肝動脈供血,約占90%。TAE可通過阻塞出血動脈而控制腫瘤區(qū)出血,此外,也能抑制腫瘤組織的生長,同時并未減少正常肝組織的血液供應[3],而門靜脈癌栓也并非TAE的絕對禁忌證[12]。本組62例患者均栓塞成功,成功率與國外報道一致[13]。因明膠海綿能完全栓塞腫瘤破裂出血的細小動脈,且可于栓塞術后2周后吸收,這可為后期腫瘤的碘化油栓塞治療創(chuàng)造條件,故在栓塞材料的選擇上應以吸收性明膠海綿為主。由于栓塞過程中血管破裂出血處的壓力顯著降低,碘化油常經破裂血管外溢至腹腔,導致止血效果差,并會引起不必要的并發(fā)癥,故碘化油在HCC破裂出血時并不被推薦使用[14]。本組 62例患者中,12例肝功能Child-pugh C級,6例合并門靜脈癌栓進行高選擇性腫瘤供血動脈栓塞。介入術后,僅2例發(fā)生急性肝功能衰竭。該2例患者肝功能Child-pugh C級,且同時伴門靜脈主干癌栓,其余患者術后均未發(fā)生肝功能衰竭。同時,有6例于TAE后15~60 d再次行根治性切除,術后隨訪提示其中2例生存時間超過2年。
TAE所具有的優(yōu)越性表現(xiàn)在以下方面:(1)可直觀快速顯示出血病灶的血管及包括肝外供血動脈,防止側支血管形成及再通后出血;(2)對正常肝組織的血供影響小,降低了對肝功能的損害;(3)手術創(chuàng)傷小,局部麻醉下即可進行,即便是患者處于休克狀態(tài)也可進行。因此有理由相信TAE是治療SRHCC的首要方法。
肝癌切除術的手術效果和患者生存期都較好,且可以達到根治目的,但手術創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,恢復時間長,圍術期死亡率高;TAE的優(yōu)點為適應證廣,創(chuàng)傷小,易操作,止血確切,術后恢復快,對肝功能影響小,但缺點是不能治愈,生存期短。不同的手術方式有不同的適應證和優(yōu)缺點,因此,應根據(jù)患者的實際情況,選擇合適的治療方法。對于一般情況及肝功能較好,且腫瘤局限可切除的患者建議行Ⅰ期肝部分切除術,對于不能手術的患者可行TAE急診止血,待一般情況好轉后再行Ⅱ期手術治療[15]。本組患者無論是Ⅰ期肝癌根治切除,還是介入止血后延期肝癌根治切除,2年及以上時間的遠期生存率顯著高于姑息治療組。綜上所述,介入治療止血效果滿意,并能為后續(xù)的根治性手術創(chuàng)造條件;術后生存期以根治性手術切除為佳。
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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.023
B
1009-5519(2015)19-2952-03
2015-05-21)
周玉慶(1977-),男,重慶渝中人,主治醫(yī)師,主要從事肝膽胰腺外科臨床工作;E-mail:956181636@qq.com。
劉永國(E-mail:121550307@qq.com)。