曾 英，張?zhí)N成，杜海英，李效全

(1.成都大學(xué)附屬德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院急診科，四川 德陽(yáng) 618000；2.德陽(yáng)市正源司法鑒定中心，四川 德陽(yáng) 618000；3.德陽(yáng)市百信司法鑒定所，四川 德陽(yáng) 618000)

119例醫(yī)療事故死亡傷病員司法鑒定報(bào)告的回顧性分析

曾 英1，張?zhí)N成2，杜海英3，李效全1

(1.成都大學(xué)附屬德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院急診科，四川 德陽(yáng) 618000；2.德陽(yáng)市正源司法鑒定中心，四川 德陽(yáng) 618000；3.德陽(yáng)市百信司法鑒定所，四川 德陽(yáng) 618000)

目的 分析醫(yī)療事故死亡事件中死亡傷(病)員的主要致死原因，探討降低死亡事件司法鑒定百分比的方法。方法 回顧性分析德陽(yáng)市司法鑒定機(jī)構(gòu)2009年1月至2012年12月119例醫(yī)療事故死亡傷(病)員的司法鑒定資料，分析醫(yī)患溝通情況對(duì)司法鑒定的事件的影響。結(jié)果 有醫(yī)療過失者12例，占尸檢的11.11%；無醫(yī)療過失者96例，占尸檢的88.89%。醫(yī)患溝通不良99例，均司法鑒定；醫(yī)患溝通良好20例，9例司法鑒定，11例未進(jìn)行司法鑒定。醫(yī)患溝通良好與不良者尸檢率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.99，P< 0.01)。結(jié)論 傷情或病情危重的不可逆性發(fā)展是傷(病)員死亡的主要致死原因，醫(yī)療過失是傷(病)員死亡的次要原因。醫(yī)患雙方溝通良好，能降低醫(yī)療事故死亡事件司法鑒定的百分比。

醫(yī)療事故；司法鑒定；分析

醫(yī)療事故是醫(yī)療活動(dòng)中盡可能可避免而無法回避的事件。醫(yī)療事故死亡事件中醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在事件中，是否承擔(dān)法律責(zé)任和承擔(dān)法律責(zé)任的多少即為司法鑒定所定義的醫(yī)療過失和醫(yī)療過失參與度[1]?；仡櫺苑治鰧?dǎo)致醫(yī)療事故死亡事件進(jìn)行司法鑒定的事件成因、傷(病)員最終死因，有利于提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)事件的認(rèn)識(shí)、提升職業(yè)責(zé)任感和醫(yī)療技術(shù)水平，減少醫(yī)療事故或醫(yī)療死亡事件的發(fā)生。本研究收集2009年1月至2012年12月119例醫(yī)療事故死亡事件中死亡傷(病)員的司法鑒定資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集德陽(yáng)市正源司法鑒定中心和德陽(yáng)市百信司法鑒定所2009年1月至2012年12月有關(guān)德陽(yáng)市119例醫(yī)療事故死亡事件中死亡傷(病)員的司法鑒定資料，其中男81例，年齡17～82 歲，平均58 歲；女38 例，年齡 47～78 歲，平均62.6歲。搶救時(shí)間40分鐘至18個(gè)月，參與救治的醫(yī)院數(shù)量1～3家，級(jí)別二甲～特三甲。108例進(jìn)行尸檢(尸檢組)，均為醫(yī)患雙方委托德陽(yáng)市有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定機(jī)構(gòu)的法醫(yī)實(shí)施，11例未進(jìn)行尸檢(未尸檢組)。

1.2 方法 回顧性分析死亡傷(病)員的尸檢報(bào)告中醫(yī)療過失、醫(yī)療過失參與度的百分比和事件成因。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過失、醫(yī)療過失參與度的百分比和導(dǎo)致醫(yī)患雙方要求司法鑒定的事件成因，均以司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定報(bào)告中法醫(yī)尸體解剖或尸表檢驗(yàn)得出的最終致死原因和事件成因?yàn)閾?jù)[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 致死因素與尸檢情況分析 尸檢組：創(chuàng)傷所致死亡102例(占創(chuàng)傷91.07%)，非創(chuàng)傷6例(占非創(chuàng)傷85.71%)；未尸檢組：創(chuàng)傷所致死亡10例(占創(chuàng)傷8.93%)，非創(chuàng)傷所致死亡1例(占非創(chuàng)傷14.29%)。尸檢組中，尸體解剖105例(占尸檢97.22%)；尸表檢驗(yàn)3例(占尸檢2.78%)。兩組醫(yī)療事故死亡傷(病)員致死因素與尸檢情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見表1。

2.2 兩組醫(yī)療過失及醫(yī)療過失參與度分析 尸檢組中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過失12例，占醫(yī)療事故死亡事件的11.11%；在12例病例記錄中，有診療流程不規(guī)范、病歷記錄不完善、病歷記錄不準(zhǔn)確、溝通不足或沒有相關(guān)的溝通記錄等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無醫(yī)療過失，由于傷情或病情危重不可逆性發(fā)展致死的共96例，占醫(yī)療事故死亡事件的88.89%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療過失參與度最高35%、最低15%。未尸檢組的11例死亡病例，經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)司法人員對(duì)醫(yī)患雙方的異議進(jìn)行分析，使醫(yī)患雙方對(duì)死亡傷病員的死因達(dá)成共識(shí)，最后進(jìn)行司法調(diào)解，未進(jìn)行醫(yī)療過失、醫(yī)療過失參與度的鑒定。

表1 致死因素與尸檢情況統(tǒng)計(jì) [n(%)]

2.3 醫(yī)患溝通情況對(duì)是否進(jìn)行尸檢的影響 醫(yī)患雙方溝通良好與溝通不良者尸檢率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.99，P< 0.01)，見表2。

表2 司法鑒定事件成因情況 [n(%)]

3 討論

醫(yī)療事故是指醫(yī)療糾紛中導(dǎo)致患者死亡或傷殘的事件。傷(病)員在院救治過程中死亡，關(guān)系到醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院是否承擔(dān)責(zé)任及承擔(dān)責(zé)任大小、醫(yī)療賠償多少等問題的解決，死因同醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為的相關(guān)性是處理該類醫(yī)療事故的關(guān)鍵所在。最好的辦法是通過專業(yè)機(jī)構(gòu)或第三方監(jiān)督下進(jìn)行尸檢，尸檢的結(jié)論有利于明確死者的最終死亡原因；死亡原因是否與醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療活動(dòng)有關(guān)系；明確醫(yī)療過失的參與度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償?shù)陌俜直龋惶岣弋?dāng)事醫(yī)護(hù)人員對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展[2～8]。

本文結(jié)果顯示，診療技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心等因素所導(dǎo)致的傷(病)員死亡為醫(yī)療事故死亡事件的次要原因，所承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任較小(參與度<35%)；而傷(病)員的傷(病)情危重、不可逆性進(jìn)行性加重是導(dǎo)致傷(病)員死亡的主要原因。與孫許朋、梁子君等文獻(xiàn)報(bào)道一致[2，5]。同時(shí)表明，醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)療流程和醫(yī)療規(guī)范執(zhí)業(yè)，有完整的醫(yī)療記錄，在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)護(hù)人員盡職盡責(zé)的工作，即使在醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)患者死亡事件，88%以上的患者是由于疾病或傷情的進(jìn)一步加重所致，而非醫(yī)療過失所致；醫(yī)療過失為醫(yī)療事故死亡事件發(fā)生的次要原因，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)理直氣壯的面對(duì)糾紛，主張尸檢，保護(hù)自己，獲得法律及法醫(yī)學(xué)上的支持[2，3]。

本文納入的119例醫(yī)療事故死亡事件的致傷原因或病因中，車禍、高處墜落、跌傷、打傷等創(chuàng)傷因素死亡者居多；而靜脈輸液猝死等非創(chuàng)傷因素死亡者僅占醫(yī)療事故死亡事件的5.88%。創(chuàng)傷患者因?yàn)閭橹?，入院后，醫(yī)護(hù)人員將主要精力集中在傷員的救治上，第一：因傷員意識(shí)不清無法溝通，或傷者家屬未到醫(yī)院無法同患者家屬有效溝通；第二：傷員因搶救無效突然去世，患方家屬短時(shí)間內(nèi)無法接受，或患方家屬情緒激動(dòng)等不能進(jìn)行有效溝通；第三：患方單方面認(rèn)定醫(yī)護(hù)人員有過錯(cuò)，拒絕雙方溝通，或心理拒絕醫(yī)護(hù)人員對(duì)死因的解釋。前述原因?qū)е箩t(yī)護(hù)人員不能或未能同患方家屬做良好的溝通，對(duì)傷員死亡原因未能達(dá)成共識(shí)，最終結(jié)果是醫(yī)患雙方溝通不良，醫(yī)療死亡事件性質(zhì)升級(jí)為醫(yī)療事故，醫(yī)患雙方走上法庭[8，9]。

醫(yī)療事故死亡事件是否進(jìn)行尸檢的初始原因即為事件成因，事件成因包括兩種情況，一種是醫(yī)患雙方就死亡原因溝通不良，對(duì)死亡原因不能達(dá)成共識(shí)；要求尸檢目的是明確死因，判定是否存在醫(yī)療過失和醫(yī)療過失的參與度。另一種是醫(yī)患就死亡原因溝通良好，對(duì)死亡原因已達(dá)成共識(shí)；要求尸檢的目的僅僅是明確死因，不需要判定是否存在醫(yī)療過失和醫(yī)療過失的參與度。從119例醫(yī)療死亡事件的成因分析來看，導(dǎo)致醫(yī)療事故死亡事件升級(jí)為醫(yī)療官司的原因是：83.19%(99/119)醫(yī)患雙方間在患者死亡原因的溝通上，存在溝通不良，雙方對(duì)患者死因不能達(dá)成共識(shí)，是導(dǎo)致醫(yī)療死亡事件升級(jí)為醫(yī)療事故而要求尸檢的主要原因，最終通過尸檢來明確責(zé)任。醫(yī)患雙方在患者死亡原因上溝通良好，對(duì)患者死因達(dá)成共識(shí)者，45%(9/20)要求司法鑒定的原因是尸檢明確死因，55%(11/20)未升級(jí)為司法鑒定，僅為司法協(xié)調(diào)。

由此可見，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患之間的溝通是極為重要的，既要在治療過程中同患者有良好的溝通交流，在疾病的認(rèn)識(shí)、治療上達(dá)成共識(shí)，讓患者配合治療；同時(shí)也是對(duì)患者內(nèi)心世界的了解和認(rèn)識(shí)過程，只有醫(yī)患雙方實(shí)現(xiàn)有效的內(nèi)心世界交流，才能做到有的放矢對(duì)患者心理進(jìn)行疏導(dǎo)；醫(yī)護(hù)人員不但要治療患者軀體上的器質(zhì)性疾病，更要注重治療心理性疾病。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員還要注重同患者家屬的溝通，就患者疾病的診斷、治療、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等方面有一個(gè)真實(shí)、毫不隱瞞、科學(xué)、客觀的溝通，使醫(yī)患雙方在患者所患疾病的治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后上達(dá)成共識(shí)。在治療器質(zhì)性疾病的同時(shí)，要治療患者心理性疾??；在治療患者的同時(shí)，要“治療”患者家屬。只有醫(yī)患雙方有效的心理溝通與交流，才能在治療和預(yù)后上達(dá)成共識(shí)。能在共同關(guān)心的問題上達(dá)成共識(shí)，即使在診療活動(dòng)中出現(xiàn)患者死亡事件，也能獲得患方的理解和認(rèn)同[5，9～12]，才能避免醫(yī)療死亡事件升級(jí)和醫(yī)患矛盾激化。

從司法鑒定尸檢報(bào)告中的醫(yī)療過失構(gòu)成百分比來看，傷情或病情危重的不可逆性發(fā)展是傷(病)員死亡的主要致死原因，是醫(yī)療事故死亡傷病員的主要致死原因(88.89%)，醫(yī)療過失是死亡傷(病)員致死的次要原因(11.11%)。在舉證倒置的今天，沒有足夠的證據(jù)證明醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是規(guī)范的的情況下，醫(yī)療死亡事件司法鑒定時(shí)，會(huì)使醫(yī)療過失參與度增加，醫(yī)療賠償額度增加。由此可知，醫(yī)護(hù)人員規(guī)范的診治流程、完善的醫(yī)療活動(dòng)記錄，可避免或減少醫(yī)療死亡事件發(fā)生后患方對(duì)醫(yī)護(hù)人員的診治水平或醫(yī)療行為提出異議；減輕在醫(yī)療事故鑒定中醫(yī)院所承擔(dān)的責(zé)任，甚至免責(zé)。故在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方良好的、有效的心理溝通，醫(yī)護(hù)人員規(guī)范的診治流程、完善的醫(yī)療活動(dòng)記錄是降低醫(yī)療事故死亡事件發(fā)生和減少醫(yī)療賠償?shù)挠行Х椒╗5，9]。

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A retrospective analysis of 119 wounded forensic reports on the medical accident death

ZENG Ying1，ZHANG Yun-cheng2，DU Hai-ying3，LI Xiao-quan1

(1.The Emergency Department，Deyang Second People’s Hospital affiliated to Chengdu University，Deyang 618000，China；2.Deyang Zhengyuan Judicial Identification Center，Deyang 618000，China；3.Deyang Baixin Judicial Authentication，Deyang 618000，China)

LIXiao-quan

Objective To analyze the main causes of medical accident death，and explore the methods to reduce the percentage of judicial identification in the death events.Methods The judicial authentication information of 119 medical accident deaths from January 2009 to December 2012 in the Deyang City were retrospectively.The effects of doctor-patient communication situation on judicial identification causes were analyzed.Results There were 12 deaths with medical negligence，accounting for 11.11% of autopsies while 96 deaths without medical negligence，accounting for 88.89% of autopsies.There were 99 cases with poor communication in which all had forensic identification while 20 cases with good doctor-patients communication in which only 9 cases had judicial identification.The difference in rate of autopsy between the poor and good communication was statistically significant(χ2=59.99，P< 0.01).Conclusion The irreversible development of the injury or the severity of the illness is the main cause of death of the injury(disease)，and the medical negligence is the minor cause of death of the injured(the disease).Good communication between doctors and patients can reduce the percentage of judicial identification of medical accident death incidents.

Medical accident；Forensic identification；Analysis

R89

A

1672-6170(2015)05-0195-03

李效全

2014-12-16；

2015-06-23)