楊 陽(yáng)，鄒 俊

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610072)

患者年齡對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)的影響

楊 陽(yáng)，鄒 俊

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610072)

目的 探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的年齡對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)的影響。方法 93例擬行無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的COPD氣管插管患者，根據(jù)年齡分為非老年組(<65歲組)、老年組(66～75歲組)和高齡組(>76歲組)各31例，以肺部感染控制窗為序貫治療時(shí)機(jī)，行30分鐘自主呼吸試驗(yàn)后進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療，觀(guān)察30分鐘自主呼吸試驗(yàn)通過(guò)率，比較無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的成功率。結(jié)果 三組序貫治療成功率分別為88.7%、79.2%和34.6%，非老年組與老年組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；與高齡組差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。三組30分鐘自主呼吸試驗(yàn)通過(guò)率分別為93.4%、71.7%和22.8%，非老年組與老年組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，與高齡組差異有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)。結(jié)論 COPD高齡患者不適宜采用肺部感染控制窗作為無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)選擇的依據(jù)，患者的年齡對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的時(shí)機(jī)選擇有重大影響，應(yīng)引起臨床的充分重視。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療；肺部感染控制窗；自主呼吸試驗(yàn)；時(shí)機(jī)選擇

無(wú)創(chuàng)正壓通氣具有操作簡(jiǎn)單、護(hù)理方便，患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療呼吸衰竭的重要輔助措施[1]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣的序貫治療可明顯縮短患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率和明顯減少脫機(jī)后患者的再插管率[2]。而正確掌握無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的時(shí)機(jī)是保證其臨床療效的首要前提[3]。近年，雖然對(duì)于無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的時(shí)機(jī)已進(jìn)行了廣泛的研究，但是對(duì)于影響序貫治療時(shí)機(jī)的因素卻研究很少。本研究探討年齡對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭患者的無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年2月至2014年11月在我院ICU住院，因COPD呼吸衰竭擬行氣管插管機(jī)械通氣治療的93例患者，肺部感染均已控制，無(wú)其他嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等伴發(fā)疾病，同時(shí)無(wú)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療禁忌證。年齡57～86歲，平均年齡68.8歲，均為男性。按年齡分為非老年組(<65歲)、老年組(66～75歲)和高齡組(>76歲)各31例。

1.2 方法 當(dāng)肺部感染控制窗出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行30分鐘自主呼吸試驗(yàn)和無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療，觀(guān)察并統(tǒng)計(jì)自主呼吸試驗(yàn)通過(guò)率和無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的成功率。無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的參數(shù)設(shè)置：初始吸氣壓力和呼氣壓力分別設(shè)定為6～8 cmH2O和3～4 cmH2O，每10～15分鐘調(diào)整一次參數(shù)，吸氣壓力每次均增加2～3 cmH2O，呼氣壓力每次增加1 cmH2O，呼氣壓力不大于5 cmH2O，吸氣壓力一般不大于25 cmH2O。無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的再插管標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療后出現(xiàn)下列情況之一即認(rèn)為達(dá)到再插管標(biāo)準(zhǔn)，須再行氣管插管治療：①治療2小時(shí)后，患者的動(dòng)脈血pH值≤7.20，且治療中PaCO2進(jìn)行性上升；②缺氧難以糾正(充分氧療條件下PaO2<50 mmHg)；③昏迷、昏睡或煩躁、譫妄；④呼吸抑制(呼吸頻率<6～8次/min)或嚴(yán)重呼吸困難(呼吸頻率>30次/min)；⑤呼吸或心跳停止；⑥患者呼吸頻率、脈搏或血壓較序貫治療前基礎(chǔ)值增加30%及以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組序貫治療成功率比較，非老年組與老年組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，與高齡組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 8.62，P< 0.01)。三組30分鐘自主呼吸試驗(yàn)通過(guò)率比較，非老年組與老年組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.89，P< 0.05)，與高齡組差異有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.17，P< 0.001)，見(jiàn)表1。

表1 三組序貫治療成功率和30分鐘自主呼吸試驗(yàn)通過(guò)率比較

3 討論

有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療COPD患者呼吸衰竭的重要措施，它的療效確切、可靠；然而，其實(shí)施過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥對(duì)患者的預(yù)后常常有重大影響，如：氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣管-食管瘺和呼吸機(jī)依賴(lài)等，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)如果處理不及時(shí)，有時(shí)甚至?xí)＜盎颊叩纳黐4]。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和研究表明，既要保證機(jī)械通氣的療效，又要避免有創(chuàng)機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前除了仔細(xì)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)外，唯一肯定有效的方法是盡可能縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間[5，6]。因此，近年來(lái)，研究人員對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣后的無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療進(jìn)行了廣泛的研究和臨床運(yùn)用，結(jié)果證實(shí)了無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的臨床療效。然而，無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的療效發(fā)揮關(guān)鍵在于選擇恰當(dāng)?shù)男蜇炛委煏r(shí)機(jī)，序貫治療時(shí)機(jī)過(guò)早常導(dǎo)致治療的失敗，患者再插管率增高，重新需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣；而過(guò)晚則不能縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生等，不能體現(xiàn)無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的價(jià)值[7]。如何選取恰當(dāng)?shù)臒o(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，目前研究結(jié)果顯示選取無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)的方法主要有根據(jù)肺部感染控制窗法和自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間法。張靜等的研究對(duì)比了這兩種方法的差別，研究表明自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間方法具有較高的治療成功率[7]。本研究在年齡<65歲的患者中顯示自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間可以作為無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的選擇依據(jù)，但是，在>65歲的患者中確沒(méi)有發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的結(jié)果，顯然，患者的年齡大小影響了無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的時(shí)機(jī)選擇。研究結(jié)果顯示30分鐘自主呼吸試驗(yàn)可作為非老年患者(年齡<65歲)的無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)；而對(duì)于老年患者(年齡>65歲)，特別是高齡患者(年齡>75歲)則需要研究其他的方法作為無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)。

既往研究主要集中在無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的運(yùn)用和序貫治療時(shí)機(jī)選擇方法的研究，對(duì)于影響無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)的因素的相關(guān)研究常被忽略。影響患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)的因素包括：年齡、肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、氣道舒縮功能、氣道分泌物、并發(fā)癥和并存病等[6，8]。年齡和肺功能是比較重要的因素，眾所周知，年齡與肺功能成負(fù)相關(guān)的關(guān)系，年齡越大，肺功能可能越差[9]，所需要的機(jī)械通氣輔助治療時(shí)間越長(zhǎng)，這提示在不同的年齡段可能需要不同的方法或選擇依據(jù)來(lái)選擇無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療的時(shí)機(jī)。本研究結(jié)果顯示30分鐘自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間可作為非老年患者的無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)，而對(duì)于老年患者和高齡患者需要研究其他的選擇依據(jù)。楊陽(yáng)等通過(guò)研究提出COPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者宜使用2小時(shí)自主呼吸試驗(yàn)作為無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)[10]。仔細(xì)分析其研究，發(fā)現(xiàn)其納入的研究對(duì)象以老年患者為主，其研究結(jié)果間接支持了本研究提出的無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)選擇時(shí)應(yīng)重視患者年齡因素影響的觀(guān)點(diǎn)。

在有創(chuàng)機(jī)械通氣治療過(guò)程中，機(jī)械通氣治療的時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性越大，并發(fā)癥的發(fā)生又會(huì)延長(zhǎng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的時(shí)間，影響患者的預(yù)后，甚至危及患者的生命[11]。因此，臨床上為了防止類(lèi)似情況的發(fā)生，必須根據(jù)每個(gè)患者的具體情況仔細(xì)分析影響其序貫治療時(shí)機(jī)的因素，及時(shí)選取恰當(dāng)?shù)男蜇炛委煏r(shí)機(jī)，盡快使有創(chuàng)機(jī)械通氣向無(wú)創(chuàng)正壓通氣過(guò)渡。本研究得出的初步研究結(jié)果對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)的選擇有一定指導(dǎo)意義，值得今后進(jìn)一步深入研究。

[1] 韓亞靜，閆長(zhǎng)青，姚紅霞，等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療呼吸衰竭價(jià)值分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(24)：5190-5191.

[2] 佘小銀，穆菊香.序貫通氣在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者撤機(jī)中的應(yīng)用[J].內(nèi)科急危重癥雜，2014，20(6)：401-402.

[3] 曾凡鵬，陳錦河，陳冬蓮，等.序貫性機(jī)械通氣治療COPD并呼吸衰竭切換時(shí)點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(12)：51-54.

[4] 龔光明，陸俊國(guó)，李桃.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及預(yù)防控制進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(21)：5375-5377.

[5] 周穎，余榮環(huán)，胡強(qiáng)，等.有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣搶救非慢性阻塞性肺病所致重癥呼吸衰竭[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(2)：167-169.

[6] 槐永軍，王建華，李欣欣，等.COPD 患者呼吸機(jī)依賴(lài)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2014，42，(2)：128-130.

[7] 張靜，楊陽(yáng)，鄒俊.肺部感染控制窗和自主呼吸試驗(yàn)在無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)選擇中的運(yùn)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30(5)：446-448.

[8] 蔣明彥，劉國(guó)平，賀志文，等.COPD 患者肺部感染控制窗的影響因素分析[J].臨床肺科雜志，2013，18(1)：53-55.

[9] 李剛，羅勇，沈禮娟，等.上海市郊縣社區(qū)居民肺通氣功能測(cè)定及對(duì)COPD 肺功能診斷金標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].臨床肺科雜志，2014，19(9)：1581-1584.

[10]楊陽(yáng)，鄒俊，張靜.COPD 患者呼吸衰竭時(shí)的無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)研究[J].臨床肺科雜志，2013，18(10)：1766-1767.

[11]佟欣，臧彬.影響患者機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11(3)：235-237.

Effect of ages of patients on the timing choosing in noninvasive positive pressure ventilation sequential treatment

YANG Yang，ZOU Jun

(Department of Respiratory Disease，Sichuan Academy of Medical Science & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

Objective To investigate the effect of different ages of patients with chronic obstructive pulmonary diseases(COPD)on timing choosing in non-invasive positive pressure ventilation sequential treatment(NIPPVST).Methods Ninety three intubated COPD patients required NIPPVST were divided into three groups based on ages：non-old age group(younger than 65 years old)，old age group(between 66 and 75 years old)and advanced age group(older than 77 years old)，31 in each group.The pulmonary infection control window(PICW)was chosen as timing for NIPPVST.First at all，proceeding spontaneous breathing trial for 30 minutes(SBT-30)was processed，and then NIPPVST was performed.The pass rate from SBT-30 was observed and the success rates from NIPPVST were compared among the groups.Results The success rate from NIPPVST in the three groups was 88.7%，79.2% and34.6%，respectively.There was no significant difference in the success rate between the non-old age old age groups(P> 0.05).Compared with the advanced age group，the difference had obviously statistical significance(P< 0.01).The pass rate from SBT-30 in three groups was 93.4%，71.7% and 22.8%，respectively.Similarly，there was no significant difference between the non-old age and old age groups(P> 0.05)while there was highly significant difference when compared with the advanced age group(P<0.001).Conclusion PICW was not suitable for the timing choosing basis of NIPPVST in the advanced age patients with COPD.The ages of COPD patients have very important effect on the timing choosing for NIPPVST that must be taken very seriously for clinic.

NPPVST，PICW，SBT，Timing Choosing

R563.3

A

1672-6170(2015)05-0119-03

2015-05-26；

2015-06-20)