宋 麗，施 森，莫利群，姜 鮮，張 杰

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 a.麻醉科b.血管外科c.婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000)

產(chǎn)程潛伏期及活躍期行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對母嬰的影響

宋 麗a，施 森b，莫利群a，姜 鮮a，張 杰c

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 a.麻醉科b.血管外科c.婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000)

目的 比較產(chǎn)程潛伏期與活躍期實施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對母嬰的安全性。方法 選擇臨產(chǎn)后自愿要求硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦120例，按照實施硬膜外鎮(zhèn)痛的時機分為L組(潛伏期組，宮口擴張< 3 cm)和A組(活躍期組，宮口擴張≥3 cm)各60例；選取同期未用任何鎮(zhèn)痛方式分娩的初產(chǎn)婦60例作為對照(C組)。比較三組疼痛評分(VAS)、產(chǎn)程各階段時間、催產(chǎn)素使用情況、鎮(zhèn)痛時間及鎮(zhèn)痛藥物用量、分娩方式、胎兒臍動靜脈血氣分析和新生兒第1、5 min時Apgar評分。結果 L組和A組產(chǎn)程中VAS評分明顯低于C組，第二產(chǎn)程時間、催產(chǎn)素使用率和使用量明顯多于C組，且L組鎮(zhèn)痛時間、鎮(zhèn)痛藥物用量及催產(chǎn)素使用量均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)。三組間轉剖宮產(chǎn)率、臍動、靜脈血pH、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、堿剩余(BE)值及新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。結論 硬膜外鎮(zhèn)痛分娩始于產(chǎn)程潛伏期和活躍期均對母嬰均安全，而潛伏期鎮(zhèn)痛可盡早減輕產(chǎn)婦痛苦，值得推廣。

硬膜外鎮(zhèn)痛分娩；潛伏期；活躍期；產(chǎn)程；胎兒血氣；新生兒Apgar評分

硬膜外鎮(zhèn)痛分娩近年在臨床上得到了廣泛應用，越來越多的產(chǎn)婦因為有了分娩鎮(zhèn)痛而增加了自然分娩的信心和勇氣。但目前分娩鎮(zhèn)痛一般在宮口開至3 cm時(即第一產(chǎn)程的活躍期)開始進行[1]，產(chǎn)程潛伏期(從規(guī)律宮縮到宮口開至3 cm)為8 h左右，此期疼痛雖不如活躍期劇烈，但持續(xù)時間長，對產(chǎn)婦的情緒、體力影響較大，不少產(chǎn)婦難以忍受。隨著對鎮(zhèn)痛要求的提高，開展?jié)摲诜置滏?zhèn)痛，實現(xiàn)全程鎮(zhèn)痛分娩，已成為關注的熱點。本研究就潛伏期及活躍期實施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對產(chǎn)程時間、鎮(zhèn)痛藥物用量、分娩方式、胎兒血氣及新生兒Apgar評分的影響進行了比較，評估不同時期實施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年11月至2014年11月就診的初產(chǎn)婦120例，ASAⅠ～Ⅱ級，均為足月、單胎、頭位，無陰道分娩和硬膜外穿刺禁忌證，臨產(chǎn)后自愿要求硬膜外鎮(zhèn)痛分娩。按照實施硬膜外鎮(zhèn)痛的時機分為L組和A組各60例，隨機抽取同期未用任何鎮(zhèn)痛方法分娩的條件相同的初產(chǎn)婦60例作為對照(C組)。三組產(chǎn)婦年齡、體重、身高及新生兒體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。所有研究均取得產(chǎn)婦及其家屬的知情同意，并獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 L組和A組分別在宮口擴張< 3 cm和≥3 cm時按照我們前期的研究方法[2]行硬膜外鎮(zhèn)痛，用藥前常規(guī)監(jiān)測生命體征、開放靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測胎心和子宮收縮強度。C組不采用任何鎮(zhèn)痛方法。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬評分法(VAS)評估鎮(zhèn)痛效果。L組和A組于鎮(zhèn)痛前即刻(T1)和鎮(zhèn)痛后10 min(T2)、20 min(T3)、宮口擴張7～8 cm(T4)及10 cm(T5)時行VAS評分；C組在宮口開大3 cm(T1)、7～8 cm(T4)及10 cm(T5)時分別評定疼痛情況。胎兒娩出后尚未啼哭前迅速夾斷臍帶胎兒端和母體端，取臍帶中間的臍靜脈血、臍動脈血各l ml，采用美國雅培(Abbott)公司i-STAT微量血氣分析儀行血氣分析，測量pH、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、堿剩余(BE)。記錄產(chǎn)程各階段時間、催產(chǎn)素使用情況、鎮(zhèn)痛時間及鎮(zhèn)痛藥物用量、分娩方式和新生兒第1、5 min時Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗，鎮(zhèn)痛評分采用重復測量資料的方差分析；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組鎮(zhèn)痛效果比較 L、A、C三組分別有15、13、7例產(chǎn)婦改行剖宮產(chǎn)。L組和A組T4、T5時點VAS評分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)。L組和A組T2～T5VAS評分較T1明顯降低，C組T4、T5VAS評分高于T1，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦VAS疼痛評分比較 (分)

* 與T1比較，P< 0.05；△與C組比較，P< 0.01

2.2 三組產(chǎn)程、催產(chǎn)素使用、分娩方式及新生兒Apgar評分的比較 三組第一產(chǎn)程時間、轉剖宮產(chǎn)率、轉剖宮產(chǎn)原因及新生兒Apgar評分(1 min和5 min時)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。L組和A組第二產(chǎn)程時間、使用催產(chǎn)素的百分率和劑量均大于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)；L組和A組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間及催產(chǎn)素使用率的差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，但催產(chǎn)素使用量增加，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)，見表2。

表2 三組產(chǎn)程、催產(chǎn)素使用、分娩方式及新生兒Apgar評分的比較

* 與A組比較，P< 0.01；△與C組比較，P<0.01

2.3 潛伏期和活躍期鎮(zhèn)痛時間及鎮(zhèn)痛藥物用量比較 L組和A組鎮(zhèn)痛時間分別為(342.6±78.0)min、(163.8±64.0)min，鎮(zhèn)痛藥物用量分別為(67.2±13.6)ml與(37.3±10.7)ml。L組鎮(zhèn)痛時間及鎮(zhèn)痛藥物用量均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(t分別為12.046和11.772，均P< 0.01)。

2.4 三組鎮(zhèn)痛對胎兒臍動、靜脈血氣分析的影響 三組間臍動、靜脈血pH、PO2、PCO2、BE值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

3 討論

在確保母嬰安全的同時盡早實施分娩鎮(zhèn)痛，最大程度減輕產(chǎn)婦痛苦，是麻醉科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生關注的問題。目前，因擔心過早實施硬膜外鎮(zhèn)痛抑制宮縮使產(chǎn)程延長和增加剖宮產(chǎn)機會，多數(shù)分娩鎮(zhèn)痛始于活躍期，這意味著在分娩鎮(zhèn)痛前多數(shù)產(chǎn)婦需忍受較長時間的疼痛，因此有必要研究從產(chǎn)程潛伏期開始實施鎮(zhèn)痛的安全性，潛伏期分娩鎮(zhèn)痛成為近年來研究的熱點。

表3 三組胎兒臍動、靜脈血氣分析比較

國外近期研究認為潛伏期分娩鎮(zhèn)痛是可行的[3，4]，國內也有研究[5，6]表明潛伏期分娩鎮(zhèn)痛并不延長產(chǎn)程，對產(chǎn)婦和胎兒無明顯影響。本研究結果顯示，潛伏期實施硬膜外鎮(zhèn)痛增加鎮(zhèn)痛藥物用量和用藥時間，但能有效減輕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后早期疼痛，減少產(chǎn)婦在整個分娩過程中的痛苦，真正做到全程鎮(zhèn)痛，使產(chǎn)婦在時間最長的第一產(chǎn)程中得到充分休息，提高產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛分娩的滿意度。從產(chǎn)程來看，三組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時間沒有明顯差異，但潛伏期組和活躍期組的催產(chǎn)素使用率和使用量明顯增加，且潛伏期組較活躍期組的催產(chǎn)素使用量增加更明顯，這可能與潛伏期組硬膜外鎮(zhèn)痛較早介入有關。由此可以推斷，無論何時開始實施鎮(zhèn)痛分娩，及時使用催產(chǎn)素可以避免硬膜外鎮(zhèn)痛對宮縮的輕度抑制所導致的第一產(chǎn)程時間延長。同時，我們可以看到，潛伏期組和活躍期組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間均延長，這一結果與Lee和Sharma等[7，8]研究一致。但不影響產(chǎn)婦的最終分娩方式，三組間轉剖宮產(chǎn)率及轉剖宮產(chǎn)原因無明顯差異。

實施潛伏期鎮(zhèn)痛除了需考慮對產(chǎn)婦的影響之外，還需考慮胎兒的安全。臨床上常用的判斷指標是新生兒Apgar評分，對新生兒出生后中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)抑制可作出比較準確的診斷。但不能區(qū)別抑制的病因，低Apgar評分僅反映新生兒抑制的表象，而臍動脈血氣可直接反映胎兒分娩過程中血氣變化的結局，比Apgar評分更具客觀性，兩者結合能反映胎兒宮內缺血缺氧程度[9]。臍動脈血血氣分析在國際圍生醫(yī)學界已被公認是評價胎兒氧合和酸堿狀況的最可靠指標，美國婦產(chǎn)科學會和兒科學會已將其列為診斷圍生期窒息必不可少的指標之一。分娩鎮(zhèn)痛是否對胎兒血氣有影響，不同研究存在爭議[10，11]，而進一步研究產(chǎn)程不同時期介入分娩鎮(zhèn)痛對胎兒血氣的影響，目前尚未見相關報道。本研究結果顯示，三組胎兒的臍動、靜脈血pH、PO2、PCO2、BE值無明顯差異，新生兒1、5 min Apgar評分也無明顯差異，即無論潛伏期還是活躍期實施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩都不會對胎兒產(chǎn)生不良影響。

總之，硬膜外鎮(zhèn)痛無論始于產(chǎn)程潛伏期還是活躍期，配合使用催產(chǎn)素，均不會延長第一產(chǎn)程時間，雖可延長第二產(chǎn)程，但只要密切觀察產(chǎn)程進展，對產(chǎn)婦的分娩方式和胎兒臍動靜脈血氣分析、新生兒Apgar評分無不良影響，對母嬰安全。同時，潛伏期鎮(zhèn)痛可盡早減輕產(chǎn)婦痛苦，值得推廣。

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The influence of epidural delivery analgesia during the incubation period or activation period on puerperas and fetuses

SONG Lia，SHI Senb，MO Li-quna，JIANG Xiana，ZHANG Jiec

(a.Department of Anesthesiology，b.Department of Vascular Surgery，c.Department of Gynaecology and Obstetrics，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China)

Objective To compare the safety of epidural delivery analgesia between the incubation and activation period.Methods Primiparas who choose the epidural delivery analgesia were selected as observation group，and further divided to group L(incubation group；n= 60，dilatation of cervix < 3 cm)and group A(activation group；n = 60，dilatation of cervix ≥ 3 cm).Another 60 primiparas without epidural delivery analgesia were designed as control group.The Visual Analogue Scale(VAS)，the time of every labor stage，the use of oxytocin，the mode of delivery，the blood gas analysis of umbilical artery and vein，and the neonatal Apgar score at the first and fifth minute were observed.Results There were a statistical significantly reduced VAS，a longer second-stage of labor and an increased usage and dosage of oxytocin in the groups L and A when compare to the control group(P< 0.01).Compare to the group A，there were a prolonged analgesic time，an increased usage and dosage of drug，as well as an increased usage and dosage of oxytocin(P< 0.01)in the group L.There was no statistical significance change in pH，PO2，PCO2and BE of the umbilical artery and vein and neonatal Apgar score among the three groups(P> 0.05).Conclusion It is safe for the mother and fetus whenever the epidural delivery analgesia begins at the incubation or activation period.Epidural delivery analgesia in the incubation period can be as early as possible to reduce maternal pain.This is worth to popularize.

Epidural delivery analgesia；Incubation period；Activation period；Labor stage；Fetal blood gas；Neonatal Apgar score

R614.4+2

A

1672-6170(2015)05-0108-03

2015-02-25；

2015-07-03)