羅容智，劉 英，陳運(yùn)久

(四川省骨科醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

16層螺旋CT不同重建方式在肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用

羅容智，劉 英，陳運(yùn)久

(四川省骨科醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

目的 探討16層螺旋CT不同重建方式在肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值。方法 2013年10月至2014年5月在我院就診疑似肺動(dòng)脈栓塞的患者30例，分別行胸部CT平掃及肺動(dòng)脈造影(CTPA)掃描，圖像后處理多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)技術(shù)。由兩名放射科醫(yī)師共同閱片，分析不同重建方式對(duì)栓子的檢出率。結(jié)果 30例患者中發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞24例，栓子138個(gè)，軸位及MPR共檢出138個(gè)(100%)，MIP共檢出108個(gè)(78.2%)，VR共檢出68個(gè)(49.3%)，MPR、MIP及VR圖像檢出肺動(dòng)脈主干及肺葉動(dòng)脈的栓子數(shù)目相同，分別為4、31個(gè)，肺段級(jí)血管內(nèi)栓子數(shù)目分別為47、45、26個(gè)；亞段肺動(dòng)脈及其以下分支內(nèi)栓子數(shù)目分別為56、28、7個(gè)，三種重建方式對(duì)栓子的總檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；在肺葉動(dòng)脈以上平面對(duì)栓子的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；在肺段動(dòng)脈平面，除MPR與MIP外，其余差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；在肺亞段及以下平面，三種重建方式間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 MPR和MIP對(duì)肺動(dòng)脈栓塞栓子的檢出率高，幾種重建方式綜合運(yùn)用更加有利于栓子的顯示。

肺動(dòng)脈栓塞；16層螺旋CT；肺動(dòng)脈造影

肺動(dòng)脈栓塞指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。近年來，肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率、死亡率呈上升趨勢(shì)，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死，是第三位常見的內(nèi)科急癥，早期診斷，早期治療，可明顯改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。診斷肺動(dòng)脈栓塞的方法較多，影像學(xué)手段，尤其是多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影是最為重要的檢查手段。本研究探討16層螺旋CT血管造影(CTPA)不同重建方式對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷效能及栓子的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至2014年3月在我院就診疑似肺動(dòng)脈栓塞的患者30例，經(jīng)胸部CT平掃及肺動(dòng)脈血管造影掃描，24例確診為肺動(dòng)脈栓塞，其中男14例，女10例，年齡20～80歲[(51±16)歲]。呼吸困難3例，胸悶8例，胸痛13例，骨折術(shù)后臥床5例，肺癌1例。

1.2 方法 ①檢查方法：檢查前訓(xùn)練患者屏氣，不能屏氣者囑其平靜呼吸。使用GE16層螺旋CT，管電壓110～130 kV，管電流170～180 mAs，螺距1.0，層厚5 mm，重建層厚1.25 mm，探測(cè)器準(zhǔn)直16 mm×1.2 mm，視野(FOV)38 cm。掃描范圍從肺尖到膈上水平，一次屏氣狀態(tài)下從頭側(cè)向足側(cè)掃描，平掃結(jié)束后用高壓注射經(jīng)肘靜脈注入碘伏醇1.5 ml/kg，注射速度為3.5～4.0 ml/s，利用閾值觸發(fā)技術(shù)把參考點(diǎn)定在主肺動(dòng)脈，當(dāng)主肺動(dòng)脈CT達(dá)到120 HU時(shí)開始掃描。掃描結(jié)束后數(shù)據(jù)傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡?，原始圖像分別進(jìn)行0.625 mm軸位薄層重建、MRP、MIP及VR三維重建。②圖像分析：由兩位主治及以上醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，觀察肺動(dòng)脈栓塞的部位、類型，記錄肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈干、葉及段級(jí)肺動(dòng)脈、亞段肺動(dòng)脈的不同重建方式顯示栓子的數(shù)目，如診斷意見不一致時(shí)，重新討論并達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 windows版統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同重建方式圖像檢出各級(jí)肺動(dòng)脈栓子數(shù)目

24例肺動(dòng)脈栓塞患者，橫斷面共檢出栓子138個(gè)。MPR共檢出栓子138個(gè)(100%)，MIP共檢出108個(gè)(78.2%)，VR共檢出68個(gè)(49.3%)，不同重建方式對(duì)栓子的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MPR vs MIP：χ2=31.452；MPR vs VR：χ2=91.126；MIP vs VR：χ2=23.852，均P< 0.05)。MPR、MIP及VR圖像檢出肺動(dòng)脈干及肺葉動(dòng)脈的栓子數(shù)目相同，分別為4、31個(gè)，肺段級(jí)血管內(nèi)栓子數(shù)目分別為47、45、26個(gè)，亞段肺動(dòng)脈及以下分支內(nèi)栓子數(shù)目分別為56、28、7個(gè)。在肺葉動(dòng)脈以上平面，三種重建方式對(duì)栓子的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；在肺段動(dòng)脈平面，MPR與MIP間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，與VR以及MIP與VR間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為24.572，18.650，均P< 0.05)；在肺亞段及以下平面，三種重建方式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MPR vs MIP：χ2=34.714；MPR vs VR：χ2=83.592；MIP vs VR：χ2=16.623；均P<0.05)。

2.2 栓子的形態(tài) 本組病例中肺栓塞栓子的形態(tài)包括中心型、偏心型、附壁型及閉塞型，左右肺動(dòng)脈干、肺葉及肺段動(dòng)脈栓子以偏心型居多，段以下肺動(dòng)脈分支以閉塞型居多。

2.3 肺動(dòng)脈栓塞的間接征象 本組病例中肺內(nèi)表現(xiàn)馬賽克征12例，肺梗死7例，胸腔積液13例，肺紋稀少19例。

3 討論

急性肺動(dòng)脈栓塞往往發(fā)病急，癥狀重，病死率高達(dá)20%～30%[1]，因該病存在一定的隱匿性，復(fù)雜性及無特異性，在臨床診斷容易漏診、誤診，文獻(xiàn)報(bào)道歐美國家漏診率達(dá)到70%，國內(nèi)達(dá)80%以上[2]。早期診斷、及時(shí)、合理的溶栓治療可以顯著降低患者病死率，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

急性肺動(dòng)脈栓塞的檢查方法較多，臨床上常用的方法有包括D-二聚體實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片、肺動(dòng)脈造影、放射性核素等。因 D-二聚體檢查的診斷特異性不高[3]，常被用作肺動(dòng)脈栓塞的篩查；胸片檢查主要用于排除其它疾?。环派湫院怂胤瓮饧胺喂嘧呙?V/Q)的診斷敏感性僅為20%，特異性為52%；以上檢查都不是確診肺動(dòng)脈栓塞的理想方法。肺動(dòng)脈造影一直以來被認(rèn)為是診斷肺動(dòng)脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因有創(chuàng)、并發(fā)癥多，大多數(shù)患者不愿接受此項(xiàng)檢查；并且因操作視野的限制，造成血管重疊干擾，外圍肺動(dòng)脈栓塞診斷較困難。多層螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像對(duì)診斷肺動(dòng)脈栓塞的敏感性可達(dá)75%～100%，特異性80%～100%[4]，并有助于顯示肺動(dòng)脈栓子的位置、范圍、程度、性質(zhì)及其它間接征象[5]。近年來隨著多層螺旋CT在心肺大血管方面的成像技術(shù)越來越成熟，肺小血管和亞血管內(nèi)栓子的顯示率也明顯提高[6]。CTPA無創(chuàng)、后處理簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)，將逐步取代肺動(dòng)脈造影成為診斷肺動(dòng)脈栓塞的可靠有效肺檢查方法[7]。

16排螺旋CT掃描速度快，時(shí)間、空間分辨率高，且具有強(qiáng)大的后處理功能，診斷肺動(dòng)脈栓塞的敏感性達(dá)75%～80%，特異性為78%～100%，對(duì)亞段以上肺動(dòng)脈栓子的顯示較為可靠，據(jù)報(bào)道段級(jí)以上肺動(dòng)脈顯示率為100%，亞段動(dòng)脈的顯示率為94.08%[8]。此外，16層螺旋CT還可顯示肺動(dòng)脈栓塞的間接征象。判斷栓塞的類型，本組病例中，栓子形態(tài)表現(xiàn)為中心型、偏心型、附壁型和閉塞型；肺內(nèi)出現(xiàn)馬賽克征，肺梗死的7例，胸腔積液13例，為臨床綜合評(píng)估患者病情及治療選擇提供客觀依據(jù)。

16排螺旋CT后處理技術(shù)在肺動(dòng)脈栓塞診斷中發(fā)揮重要的作用，16排螺旋CT掃描層較薄，能明顯提高各種重建圖像的空間分辨率，提高肺動(dòng)脈三維成像質(zhì)量。本研究中所有患者均采用16排螺旋CT進(jìn)行掃描，采用1.25 mm軸位橫斷面進(jìn)行MPR、MIP及VR后處理重建。不同重建方式對(duì)肺動(dòng)脈栓子的顯示有各自優(yōu)勢(shì)。本組病例中，MPR、MIP、VR三種重建方式對(duì)肺葉動(dòng)脈以上栓子的顯示數(shù)目一致；肺段以下內(nèi)栓子的顯示，MPR圖像優(yōu)于MIP、VR圖像。與卿時(shí)漢等[9]研究一致。MPR圖像可直觀顯示血管內(nèi)栓子形態(tài)、位置，對(duì)栓子顯示也較MIP、VR可靠，但難以顯示迂曲的血管全貌，無立體感(圖1)。MIP圖像雖然可以避開高密度骨骼、鈣化等干擾，可準(zhǔn)確判斷血管腔的狹窄程度，但MIP是疊加影像，不能反映組織結(jié)構(gòu)縱深關(guān)系，立體感較差，且對(duì)小的栓子容易漏診(圖2)。VR圖像立體感強(qiáng)，圖像逼真，依據(jù)需要多層面、多角度觀察肺動(dòng)脈的全貌，分析栓塞血管與肺動(dòng)脈分支的空間解剖關(guān)系，易于臨床醫(yī)師觀察和理解，但不能顯示血管腔內(nèi)栓子的大小及形態(tài)。在臨床診斷中應(yīng)用薄層橫斷圖像發(fā)現(xiàn)病變，MPR圖像對(duì)病變進(jìn)行定位、定性，結(jié)合MIP、VR圖像判斷血管的狹窄程度、觀察栓塞血管與周圍分支的解剖結(jié)構(gòu)。

圖1 MPR顯示肺動(dòng)脈栓塞

圖2 MIP顯示肺動(dòng)脈栓塞

總之，16排螺旋CT肺動(dòng)脈造影無創(chuàng)、高效、操作簡(jiǎn)單，在肺動(dòng)脈診斷方面不同重建方式是橫斷位圖像的有效補(bǔ)充，對(duì)亞段以下肺動(dòng)脈栓子的顯示MPR圖像較為可靠。

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The application of different reconstruction methods of 16-slice spiral CT in pulmonary embolism

LUO Rong-zhi，LIU Ying，CHEN Yun-jiu

(Radiology Department，The Sichuan Provincial Orthopaedic Hospital，Chengdu 610041，China)

Objective To investigate the application value of different reconstruction methods of 16-slice spiral CT in pulmonary embolism.Methods Thirty patients who were suspected of pulmonary embolism were recruited during Oct.2013 to May.2014.Chest routine scan and CT pulmonary arteriography were applied，respectively.Technique of multiplanar reconstruction(MPR)，maximum intensity projection(MIP)，and volume rendering(VR)were used in image post-processing.Detection rate of embolus by different reconstruction methods were analyzed by two radiologists.Results Of all the 30 patients，138 emboli were found in twenty-four patients.The detection rates of axial view as well as MRP，MIP，and VR were 138(100%)，108(78.2%)and 68(49.3%)，respectively.The emboli of main pulmonary artery and lobar artery were 4 and 31，respectively，which were all detected by MPR，MIP and VR.Number of emboli in segment artery which detected by MRP，MIP，and VR were 47，45，and 26，respectively.Those in sub-segment and below artery were 56，28，and 7，respectively.There were significant differences in three different reconstruction methods in total detection rate of emboli and in sub-segment and below artery.Statistic differences were found in segment artery level except MRP and MIP.No difference in detection rate was found in lobar artery and above level.Conclusion MPR and MIP have high detection rate of embolus in pulmonary embolism.Integration of several reconstruction methods shows conducive visualization of embolus.

Pulmonary embolism，16-slice spiral CT，Pulmonary arteriography

R814.42

A

1672-6170(2015)05-0098-03

2014-11-07；

2015-01-10)