劉曉姝，徐開菊，謝 輝，楊興祥

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院感染科，四川 成都 610072；2.四川省廣元市第三人民醫(yī)院感染科，四川 廣元 628000)

瞬時(shí)彈性掃描診斷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高的慢性乙型肝炎病毒感染者肝纖維化的研究

劉曉姝1，徐開菊1，謝 輝2，楊興祥1

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院感染科，四川 成都 610072；2.四川省廣元市第三人民醫(yī)院感染科，四川 廣元 628000)

目的 評(píng)價(jià)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)輕度升高的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者瞬時(shí)彈性掃描的肝臟硬度值(Stiffness值)與肝臟病理的相關(guān)性，了解瞬時(shí)彈性掃描在該部分人群中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取在四川省人民醫(yī)院感染科住院行肝穿刺活組織檢查的慢性HBV感染者110例，于肝活檢手術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行瞬時(shí)彈性掃描檢測(cè)Stiffness值，收集患者手術(shù)后的病理組織學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果 本組無肝纖維化(S0期)66例，輕度肝纖維化(S1～S2期)22例，中度肝纖維化(S3期)14 例，重度肝纖維化(S4期)8例，Stiffness值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)。Stiffness值與肝纖維化分期、年齡呈正相關(guān)，與PLT成負(fù)相關(guān)(P< 0.01)。肝臟彩超異常組與正常組的Stiffness值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。肝臟彩超異常與肝纖維化分期無相關(guān)性(P= 0.353)。結(jié)論 瞬時(shí)彈性掃描在ALT輕度升高的慢性HBV感染者的肝纖維化檢測(cè)相關(guān)性較好，可作為這部分人群臨床診斷肝纖維化的良好指標(biāo)之一。

瞬時(shí)彈性掃描；慢性乙肝；肝纖維化；肝臟病理

肝纖維化是包括慢性病毒性肝炎、酒精肝等各種慢性肝病共同的病理表現(xiàn)，其早期診斷和早期干預(yù)可以部分或完全逆轉(zhuǎn)。因此，評(píng)估及早期診斷肝纖維化對(duì)整個(gè)疾病的進(jìn)程和療效都特別重要。肝活檢是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因其有創(chuàng)性限制了在臨床上的廣泛應(yīng)用。瞬時(shí)彈性掃描是通過檢測(cè)肝臟硬度來診斷肝纖維化程度的新方法，具有快速無創(chuàng)及可重復(fù)檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，可使84%～95%的患者避免肝穿[1～3]。當(dāng)前，瞬時(shí)彈性掃描作為一種無創(chuàng)性診斷方法已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于慢性病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎導(dǎo)致的肝纖維化的診斷。本研究以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)輕度升高(升高小于2倍正常上限[4])的肝活檢組織病理檢查作為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)ALT輕度升高的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者瞬時(shí)彈性掃描的肝臟硬度值(Stiffness值)與肝臟病理的相關(guān)性，了解瞬時(shí)彈性掃描在該部分人群中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月至2013年6月在四川省人民醫(yī)院感染科住院并行經(jīng)皮肝穿刺活組織病理學(xué)檢查及瞬時(shí)彈性掃描檢查的ALT輕度升高的慢性HBV感染者110例，男63例，女47例，年齡(33.80±11.06)歲。所有患者診斷均符合《慢性乙型肝炎(CHB)防治指南(2010年)》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：未在肝穿前1周時(shí)間內(nèi)完成瞬時(shí)彈性掃描檢查者，合并其他肝炎病毒感染，或者合并其他自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、酒精性肝病、血吸蟲性肝病或腫瘤患者及其他基礎(chǔ)疾病者。

1.2 方法 ①瞬時(shí)彈性掃描肝臟：瞬時(shí)彈性超聲成像儀購自法國(guó)Echosens公司，操作方法參照用戶手冊(cè)。檢測(cè)部位：根據(jù)患者個(gè)體差異，選擇右腋前線至右腋中線第7、8、9肋間，以有資質(zhì)的檢測(cè)人員實(shí)施連續(xù)檢測(cè)，要求每位患者成功檢測(cè)的次數(shù)≥10次，成功率≥80%，取檢測(cè)值中位數(shù)為最終測(cè)定結(jié)果，并以Stiffness值表示，單位為kPa。無法取得Stiffness值者或者檢測(cè)結(jié)果四分位數(shù)間距大于中位數(shù)1/3者為檢測(cè)失敗。②肝活檢組織病理學(xué)檢查：所有患者入院后完成血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間等檢查，首先行彩超定位確定穿刺深度，局部麻醉后用美國(guó)巴德活檢針MN1816穿刺獲取肝組織，取樣2.2 cm×0.4 cm，包含4個(gè)及4個(gè)以上可供評(píng)價(jià)匯管區(qū)。肝臟標(biāo)本取出后10%甲醛溶液固定，石蠟包埋切片，行HE、網(wǎng)狀纖維染色。病理學(xué)診斷按炎癥活動(dòng)度分級(jí)(G0～G4)、纖維化分期(S0～S4)，具體標(biāo)準(zhǔn)參照2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》[5]。

1.3 觀察項(xiàng)目 收集年齡、性別、體重以及血清ALT、AST、TBIL、Alb、PLT等指標(biāo)，肝臟穿刺活組織病理學(xué)檢查和Stiffness值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝纖維化分期及其Stiffness值 根據(jù)肝穿刺結(jié)果無肝纖維化(S0期)66例，輕度肝纖維化(S1～S2期)22例，中度肝纖維化(S3期)14例，重度肝纖維化(S4期)8例。組間生化指標(biāo)比較僅PLT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。所有患者均順利完成瞬時(shí)彈性掃描檢查，平均成功檢測(cè)10次，成功率≥80%。S0、S1～S2、S3和S4期Stiffness值分別為(5.30±1.05)kPa、(7.31±1.96)kPa、(10.11±2.28)kPa和(15.76±5.12)kPa，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=82.19，P< 0.001)。

表1 不同肝纖維化分期的生化指標(biāo)比較

2.2 瞬時(shí)彈性掃描值與肝纖維化的相關(guān)性 Stiffness值與肝纖維化分期呈正相關(guān)(rs=0.813，P< 0.001)，見圖1。

2.3 肝臟彩超及其Stiffness值 肝臟彩超提示25例肝臟實(shí)質(zhì)回聲粗糙或肝纖維化、肝硬化，Stiffness值為(8.11±4.70)kPa，而肝臟超聲正常的85例Stiffness值為(6.77±3.05)kPa，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；肝臟彩超異常與肝纖維化分期無相關(guān)性(rs=0.863，P= 0.353)。

2.4 Stiffness值與其他臨床資料及血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性 Stiffness值與年齡呈正相關(guān)，與PLT呈負(fù)相關(guān)，與體重、ALT、AST、TBIL、Alb無相關(guān)性，見表2。

圖1 Stiffness值與肝臟病理纖維化分期的相關(guān)性

指標(biāo)Stiffness值rsP年齡(歲)0.296<0.01體重(kg)0.1190.109AST(IU/L)0.1940.021ALT(IU/L)0.0460.315TBil(μmol/L)0.1170.111ALb(g/L)-0.650.25PLT(×109/L)-0.2130.0013

3 討論

我國(guó)慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例[6]，規(guī)范合理的抗病毒治療可以阻斷肝纖維化的進(jìn)程，防止肝纖維化發(fā)展成為肝硬化，減少肝硬化和肝癌的發(fā)生。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷肝纖維化程度有助于臨床治療方案的決定和預(yù)測(cè)疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸。但基于設(shè)計(jì)原理，Stiffness值可能受到肝細(xì)胞炎癥的影響，即慢性肝炎急性加重可能影響檢查水平。Chan等研究了161例同時(shí)做肝活檢和瞬時(shí)彈性掃描的慢性乙型肝炎患者，發(fā)現(xiàn)纖維化分期相同的患者中ALT水平高的患者Stiffness值相對(duì)也會(huì)偏高，并認(rèn)為ALT水平的高低對(duì)瞬時(shí)彈性掃描診斷早期纖維化的影響最大[7]。我國(guó)近年也有文獻(xiàn)提到，當(dāng)患者ALT水平明顯升高時(shí)肝彈性值會(huì)有所升高有關(guān)[8]。故在檢測(cè)過程中應(yīng)注意盡可能讓患者在慢性炎癥控制良好情況下檢查，以便減少誤差，真實(shí)地反應(yīng)患者肝臟纖維化程度。

本研究將ALT輕度升高的慢性HBV感染者中Stiffness值作為研究目標(biāo)，所選對(duì)象的ALT均升高小于2倍正常上限，回避了肝臟炎癥活躍對(duì)Stiffness值的干擾。研究表明，Stiffness值隨肝纖維化程度的加重而升高，與肝纖維化分期成顯著正相關(guān)，這與近年國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[ 9，10]。而肝臟彩超的Stiffness值變化無規(guī)律，與肝臟纖維化病理亦無相關(guān)性，故與肝臟彩超相比，Stiffness值能夠很好地將ALT輕度升高的慢性HBV感染者的肝纖維化不同程度區(qū)分。研究結(jié)果中不同程度肝纖維化病理分組間僅PLT有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示Stiffness與其他血清生化無相關(guān)，而與年齡成正相關(guān)，與PLT成負(fù)相關(guān)，考慮與選擇研究人群存在偏倚以及研究樣本量偏小有關(guān)。本組所納入的研究人群血清學(xué)生化指標(biāo)基本無明顯異常，故對(duì)Stiffness值影響較小。但正是基于這點(diǎn)，本研究結(jié)果可以用于輔助這部分慢性乙肝感染者的肝纖維程度及抗病毒治療療效的評(píng)估，以指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，相比于肝臟彩超，瞬時(shí)彈性掃描能夠較準(zhǔn)確地測(cè)定ALT輕度升高的HBV感染者的肝纖維化，成為臨床上評(píng)估肝臟纖維化程度的一項(xiàng)有效的無創(chuàng)檢查手段，有利于長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪CHB感染者的肝纖維化進(jìn)程以及評(píng)判抗纖維化治療效果，減輕患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療成本。

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Fibroscan diagnosis of hepatic fibrosis in CHB patients with slightly increased ALT

LIU Xiao-shu1，XU Kai-ju1，XIE Hui2，YANG Xing-xiang1

(1.Department of Infection Disease，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China；2.Department of Infection Disease，Guangyuan Third People’s Hospital，Guangyuan 628000，China)

Objective To evaluate the correlation between the liver stiffness values and liver pathology in chronic hepatitis B(CHB)patients with slightly increased alanine aminotransferase(ALT)，and explore its diagnosis value in the population.Methods One hundred and ten CHB patients who were undergoing to do liver biopsy in department of infection disease of Sichuan Provincial People’s Hospital were enrolled in the study.Fibroscan was used to detect liver stiffness in one week before surgery.At the same time，we collected the histopathologic examination results after operation.Results There were 66 cases without liver fibrosis(S0 stage)，22 with mild liver fibrosis(S1～S2 stages)，14 with moderate liver fibrosis(S3 stage)and 8 with advanced liver fibrosis(S4 stage).The difference in the stiffness values among the various stages of liver fibrosis were significant(P< 0.001).The stiffness values had a positive correlation with liver fibrosis stages and ages，and a negative correlation with PLT(P< 0.01).However，the liver stiffness values in patients with abnormal color Doppler ultrasonography were not different from normal subjects(P> 0.05)，and there was no correlation between the liver fibrosis stages and abnormal color Doppler ultrasonography(P=0.353).Conclusion There is a correlation between the stiffness values and liver biopsy pathology in CHB patients with slightly increased ALT.The fibroscan can be used as a diagnostic indicator of liver fibrosis in the population.

Fibroscan；Chronic hepatitis B；Liver fibrosis；Liver pathology

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：110161)

R512.6+2

A

1672-6170(2015)05-0095-03

2015-02-24；

2015-04-20)