張竹青 朱蕓等

[摘要] 目的 探討類風濕關節(jié)炎（RA）患者中血漿D-二聚體（D-D）水平變化，并分析其與各臨床指標的關系。 方法檢測138例RA患者和47例正常對照組患者血漿D-二聚體水平，分析其與年齡、類風濕因子（RF）、紅細胞沉降率（ESR）、視覺模擬評分（VAS評分）、血小板的相關性。 結果 RA組血漿D-二聚體水平明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；病情高活動組、病情低活動組RA患者D-二聚體水平明顯高于病情緩解組RA患者（P均<0.01）；病情高活動組RA患者D-二聚體水平明顯高于病情低活動組（P<0.01）；所有RA患者D-二聚體水平與年齡、ESR、VAS評分、RF、血小板均呈明顯正相關（P均<0.01）。 結論 RA患者體內存在高凝狀態(tài)，D-二聚體可作為臨床判斷RA患者病情活動的非特異性炎性反應指標，亦可指導臨床治療。

[關鍵詞] 類風濕關節(jié)炎；D-二聚體；VAS評分；紅細胞沉降率；類風濕因子

[中圖分類號] R593.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）12-0048-03

Correlation analysis between D-dimer level changes and rheumatoid arthritis （RA） disease activity

ZHANG Zhuqing1 ZHU Yun2 ZHANG Bin2 MA Jingjing2 CHANG Luyan1

1.Department of Internal Medicine，Weifang Medical University，Weifang 261041， China； 2.Department of Rheumatology and Immunology， Weifang Peoples Hospital Affiliated to Weifang Medical University， Weifang 261053， China

[Abstract] Objective To study the plasma D-dimer （DD） level changes in the patients with rheumatoid arthritis （RA）， and to analyze its correlation with various clinical indicators. Methods Selected a total of 138 cases of RA patients and 50 cases of normal person as matched group the plasma D-dimer level and the correlation analysis with age， rheumatoid factor （RF）， erythrocyte sedimentation rate （ESR）， visual analogue scale （VAS score）and platelet were analyzed. Results The level of D-dimer level in RA patients was significantly higher than that of healthy controls， and the difference was statistically significant （P<0.01）； The D-dimer level of high disease activity group and low disease activity group with RA patients were significantly higher than the remission groups of RA patients （P all <0.01）； The D-dimer level in high disease activity group of RA patients was significantly higher than the low disease activity group （P<0.01）； There were positive correlations between the D-dimer level and the age， ESR， VAS score， RF， platelet in all RA patients（P all <0.01）. Conclusion There is high coagulation state in RA patients， so the D-dimer can be used as a clinical nonspecific inflammatory reaction index in patients with RA， and can direct the clinical treatment.

[Key words] Rheumatoid arthritis； D-dimer； VAS score； Erythrocyte sedimentation rate （ESR）； Rheumatoid factor

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性進行性、對稱性多關節(jié)炎及其周圍組織非化膿性炎癥為主的全身性自身免疫性疾病。可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病率隨年齡增長而逐漸升高，80%患者發(fā)病于35～50歲，我國患病率約為0.32%～0.36%。目前已成為人群喪失勞動力的主要原因之一[1]。目前RA發(fā)病機制尚未明確，認為可能是易感基因參與、感染因子及自身免疫反應介導的免疫系統(tǒng)紊亂所致?lián)p傷和修復，主要病理改變?yōu)殛P節(jié)滑膜組織炎和血管炎。RA患者關節(jié)腔內可有大量纖維蛋白沉積，其關節(jié)局部及全身凝血-纖溶系統(tǒng)可能被激活[2]。血漿D-二聚體是纖維蛋白降解后的產(chǎn)物之一，其血液含量的升高在一定程度上提示了凝血現(xiàn)象的先期存在[3]。目前有國外學者研究發(fā)現(xiàn)[4]，RA患者的血漿D-二聚體水平與關節(jié)炎活動度相關，且如果D-二聚體長時間處于高水平，也是RA愈后不良的預測指標。本次研究通過檢測RA患者血漿D-二聚體水平，觀察其與RA患者臨床相關表現(xiàn)及實驗室指標的關系，為進一步認識D-二聚體在RA疾病活動中的作用提供依據(jù)，并為指導臨床用藥及預后判斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年8月～2014年8月于濰坊市人民醫(yī)院風濕免疫科門診就診及住院的RA患者138例，均符合2010年 ACR/EULAR制定的RA分類診斷標準，均排除血栓性及心血管病變，無其他結締組織病病史，近1年內無手術、外傷及腫瘤病史。其中男39例，女99例，年齡24～78歲，平均（51.0±12.4）歲。所有RA患者均按疾病活動性評分（DAS28評分）分組，DAS28>5.1為病情高活動組，共49例，DAS28<3.2為病情低活動組，共55例，DAS28<2.6為病情緩解組，共34例，同時選取47例性別與年齡相匹配的健康者為對照組，均為我院體檢中心健康查體者，男17例，女30例，年齡21～67歲，平均（47.8±12.0）歲。

1.2 方法

抽取各組患者空腹靜脈血1.8 mL置于含0.2 mL的枸櫞酸鈉管中混勻，采用免疫比濁法測定D-D，數(shù)據(jù)均來自于濰坊市人民醫(yī)院檢驗科。余實驗室檢查指標結果均來自于濰坊市人民醫(yī)院檢驗科。對RA患者D-D水平與年齡、紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）、血小板、VAS評分進行相關性分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析，各組原數(shù)據(jù)經(jīng)Levene檢驗后不滿足方差齊性，均通過對數(shù)轉換，結果以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用兩獨立樣本t檢驗；RA組各組間及健康對照組之間的比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA）；相關性分析采用Spearman相關分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；方差齊性檢驗采用Levene檢驗，P<0.10為差異有統(tǒng)計學意義，所有數(shù)據(jù)經(jīng)驗證后均滿足方差齊性。

2 結果

2.1 RA組和健康對照組D-二聚體比較

D-二聚體水平明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），表明RA組體內存在凝血及纖溶活性異常，見表1。

表1 RA組和健康對照組D-二聚體水平比較（x±s，ng/mL）

2.2 RA患者病情高活動組、低活動組、緩解組D-二聚體水平比較

Levene檢驗F值0.436，P=0.467，滿足方差齊性。疾病活動性對于D-D有影響，其中病情高活動組和低活動組D-二聚體水平明顯高于病情緩解組（t=13.85，P<0.01；t=6.43，P<0.01），病情高活動組D-二聚體水平明顯高于病情低活動組，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.44，P<0.01），說明D-二聚體水平與RA患者病情活動密切相關，病情活動越高，D-二聚體水平越高，見表2。

表2 RA患者病情高活動組、低活動組與病情緩解組D-D水平分析（x±s，ng/mL）

2.3 RA患者D-二聚體水平與年齡、ESR、RF、血小板、VAS評分相關性分析

對RA患者血漿D-二聚體水平與年齡、ESR、RF、血小板、VAS評分進行相關性分析，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），D-二聚體水平與上述指標水平存在正相關，RA患者年齡越高，D-二聚體水平越高；ESR、RF及血小板水平越高，D-二聚體水平隨之升高；D-二聚體水平越高，VAS評分越高，說明D-二聚體水平愈高，RA患者疼痛越明顯。見表3。

表3 RA患者血漿D-D水平與相關指標的相關性分析

3討論

RA是常見自身免疫性疾病的一種，主要以關節(jié)及關節(jié)滑膜損傷為主，臨床表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性的多關節(jié)腫痛，危重時可導致患者致殘性關節(jié)炎和功能障礙，甚至可因多臟器受累而死亡[5]。目前認為RA是淋巴細胞介導的自身免疫性疾病，以T淋巴細胞為主，同時亦有B淋巴細胞參與，而B淋巴細胞通過遞呈抗原，產(chǎn)生抗體和細胞因子，而T細胞受體與抗原遞呈細胞和抗原肽的結合體誘導激活了效應性T淋巴細胞，使某些表面分子、炎癥因子和細胞因子得以表達和釋放[6]?；顒悠赗A患者細胞因子活化、表達及釋放增多，可致內皮細胞損傷，激活外源性凝血途徑，導致血管炎癥的產(chǎn)生、發(fā)展，同時血小板亦增高，而活化后的血小板與中性粒細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞及T淋巴細胞亞群相互黏附作用，成為病理生理狀況下啟動微血栓形成、炎癥反應和/或維持炎癥狀態(tài)的一個關鍵因素[7]。由于微血栓的形成，導致多臟器受累。同時，研究發(fā)現(xiàn)[8]，約34%的RA患者存在頸動脈粥樣斑塊形成，心血管事件占RA患者死因的42%，使RA患者生存期縮短5～15年。而慢性炎癥、自身免疫在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[9]。因此臨床上早期確診和控制RA病變活動對患者的預后至關重要，但發(fā)病早期很難依據(jù)分類標準確診，RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體可隨病情發(fā)展升高，但與病情并不完全一致，ESR、CRP雖為病情活動指標，但非特異性指標[4]。因此，簡便快速早期診斷、預示病情活動和療效的實驗室指標是目前RA研究關注重點。

血漿凝血-纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進與RA的關聯(lián)開始得到關注[2]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異而穩(wěn)定的小分子降解產(chǎn)物，其含量的升高反映了血液凝固性增高和繼發(fā)性纖溶亢進，它可作為體內高凝狀態(tài)和血栓形成的間接指標之一[10]，纖溶系統(tǒng)是人體抑制血栓形成，維持血流動力學穩(wěn)態(tài)的重要環(huán)節(jié)。在生理情況下，凝血和抗凝血系統(tǒng)維持著一種動態(tài)平衡，使血管中運行的血液維持流體形態(tài)。在某些病理條件下，這種動態(tài)平衡失調，如果凝血系統(tǒng)失去抗凝血系統(tǒng)制約，就會導致血栓形成[11]。

在本研究中，RA患者D-二聚體水平較健康者高，說明RA患者存在凝血-溶血系統(tǒng)異常，活動性RA患者較緩解期RA患者D-二聚體水平明顯升高，活動評分越高，D-二聚體水平升高越明顯，提示RA患者中存在凝血和纖溶活性異常， 處于血栓前狀態(tài)。同時，RA患者D-二聚體水平與年齡、ESR、RF、VAS評分、血小板均存在正相關，RA患者年齡越大，體內D-二聚體水平越高，說明年齡與RA患者血栓形成有關，而ESR、RF、血小板及VAS評分均與RA活動相關，說明D-二聚體也是衡量RA病情活動的指標，臨床中患者關節(jié)疼痛明顯，D-二聚體升高愈明顯。

綜上所述，RA患者在發(fā)病過程中除關節(jié)滑膜炎的存在，尚存在血管炎癥，在其發(fā)病過程中，大量細胞因子參與，導致血管內皮損害，管腔狹窄或閉塞，出現(xiàn)微小血栓，從而引起繼發(fā)性纖溶亢進，D-二聚體升高。因此，D-二聚體水平可評估RA疾病活動度，具有臨床應用價值，而高水平的D-二聚體可動態(tài)觀察患者纖溶水平，對臨床及早干預、改善RA患者微循環(huán)障礙非常有意義，對提早預測心血管病變及早期應用抗凝藥物具有一定的指導作用。該指標檢測簡便，對RA預后有實用價值。同時國外研究報道RA患者應用腫瘤壞死因子受體拮抗劑治療14周后可明顯降低D-二聚體水平[12]，亦有研究顯示應用艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕性關節(jié)炎可有效降低D-二聚體水平[13]，為后續(xù)制定合理治療方案，提高RA治療效果展開新思路。

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（收稿日期：2015-01-20）