徐東波 于盛光

[摘要] 目的 探討經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療婦產(chǎn)科急癥出血的臨床效果。 方法 將我院2012年1月～2014年10月接診的婦產(chǎn)科急癥出血患者91例作為研究對(duì)象， 分為手術(shù)組與保守組，其中保守組41例采取保守治療（無(wú)效者予以子宮切除或結(jié)扎處理），而手術(shù)組50例采取經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。觀察記錄兩組患者止血時(shí)間、止血有效率、子宮切除率及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 手術(shù)組止血時(shí)間為（1.43±0.65）h，而保守組止血時(shí)間為（7.48±1.62）h，手術(shù)組止血時(shí)間更短（P<0.01）；手術(shù)組止血率與子宮切除率依次為92.00%、8.00%，保守組則分別為51.22%、48.78%，手術(shù)組止血率與子宮切除率明顯更優(yōu)（P<0.01）。 結(jié)論 婦產(chǎn)科急癥出血較常見(jiàn)，采取保守治療效果不佳，予以經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療效果明顯，止血率與安全性高，可更好地保留子宮，值得借鑒。

[關(guān)鍵詞] 婦產(chǎn)科；急癥出血；保守治療；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)

[中圖分類號(hào)] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）12-0031-03

The clinical effect of transcather arterial embolization in treatment of acute obstetrics hemorrhage

XU Dongbo YU Shengguang

Department of Obstetrics and Gynecology，Weihai City Wendeng Central Hospital，Weihai 264400， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Transcather arterial embolization in treatment of acute obstetrics hemorrhage. Methods From January 2012 to October 2014 in our hospital，selected 91 patients with acute obstetrics hemorrhage as the research object，were divided into operation group and the conservative group，the conservative group 41 cases were treated with conservative treatment （invalid to uterine resection or ligation treatment），the operation group 50 cases were treated with the catheter arterial embolization. The hemostatic time， hemostatic efficiency， uterine resection rate and the incidence of adverse reactions were compared between two groups. Results The time of hemostasis operation group was （1.43±0.65）h， and the conservative groups bleeding time was （7.48±1.62）h （P<0.01）； operation bleeding control rate and hysterectomy rates of operation group were 92.00%， 8.00%， was higher than optimal operation group （51.22%， 48.78%）（P<0.01）. Conclusion Acute obstetrics hemorrhage more common， conservative treatment ineffective， to transcatheter arterial embolization treatment has exact effect， the hemostatic rate and high safety， can be better to retain the uterus， is worth learning from.

[Key words] Department of Obstetrics and Gynecology；Acute hemorrhage； Conservative treatment； Transcatheter arterial embolization

婦產(chǎn)科急癥出血屬常見(jiàn)病癥，病情危急，易引發(fā)患者休克或死亡。其發(fā)病原因較多，如產(chǎn)后與手術(shù)后子宮出血、功血、惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮頸妊娠、凝血功能障礙及宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌等，均可能引發(fā)婦產(chǎn)科急癥出血[1]。以往臨床大部分患者早期予以保守治療如止血藥、宮縮藥、刮宮清除殘留胎盤及宮腔填塞等可得到一定的止血效果，但部分難治性患者仍需要進(jìn)一步實(shí)施次全子宮切除、結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)等處理，但效果不佳。隨著經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科出血中的治療越來(lái)越廣泛，也取得了較好的效果。2012年1月～2014年10月，我院應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療婦產(chǎn)科急癥出血50例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2012年1月～2014年10月接診的婦產(chǎn)科急癥出血患者91例作為研究對(duì)象，出血量皆超過(guò)1000 mL，且發(fā)生出血后及時(shí)入院就診，皆簽署知情同意書愿意配合本研究，同時(shí)排除嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙、術(shù)前有出血性疾病及不愿參與研究患者。根據(jù)自愿原則分為手術(shù)組與保守組，其中保守組41例，年齡20～60歲，平均（39.5±5.8）歲；出血量1000～3850 mL，平均（1875.46±412.06）mL；出血原因：剖宮產(chǎn)10例，陰道分娩6例，人流7例，子宮肌瘤術(shù)3例，功血5例，宮頸癌術(shù)4例，卵巢癌術(shù)3例，惡性葡萄胎術(shù)3例。手術(shù)組50例，年齡21～63歲，平均（39.8±5.5）歲；出血量1000～3891 mL，平均（1887.18±402.87）mL；出血原因：剖宮產(chǎn)12例，陰道分娩7例，人流8例，子宮肌瘤術(shù)4例，功血6例，宮頸癌術(shù)5例，卵巢癌術(shù)4例，惡性葡萄胎術(shù)4例。兩組患者前述資料對(duì)比無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 保守組 及時(shí)予以止血藥、縮宮素等治療，若保守治療無(wú)效，則進(jìn)一步予以盆腔內(nèi)動(dòng)脈選擇性結(jié)扎術(shù)處理，或者根據(jù)患者自愿原則實(shí)施子宮切除術(shù)處理。

1.2.2 手術(shù)組 除予以常規(guī)補(bǔ)血、補(bǔ)液、抗休克，以及抗DIC治療與吸氧治療等治療外，同時(shí)加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)具體操作方法為：取患者右股動(dòng)脈作為穿刺動(dòng)脈，選取非離子型優(yōu)維顯作為造影劑，予以穿刺插管后，分別對(duì)患者出血血管與子宮動(dòng)脈實(shí)施造影，以便明確出血情況；采取導(dǎo)絲將明膠海綿顆粒導(dǎo)至患者子宮動(dòng)脈中，并栓塞子宮動(dòng)脈；再次進(jìn)行造影處理，若顯示栓塞與止血成功，且無(wú)其他出血點(diǎn)，則拔出插管，并加壓包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)后叮囑患者至少平臥休息24 h；此外，術(shù)后要根據(jù)患者情況適當(dāng)予以常規(guī)支持與抗生素抗感染處理，并密切監(jiān)測(cè)生命體征，若患者血壓維持平衡24 h以上，并無(wú)活動(dòng)出血跡象，則實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者止血時(shí)間、止血有效率、子宮切除率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者止血時(shí)間對(duì)比

手術(shù)組的止血時(shí)間（1.43±0.65）h明顯低于保守組的止血時(shí)間（7.48±1.62）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.164，P<0.01）。

2.2兩組患者止血率與子宮切除率對(duì)比

手術(shù)組止血率明顯更高（P<0.01），子宮切除率明顯更低（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.3 不良反應(yīng)

手術(shù)組5例（10.00%）發(fā)生不良反應(yīng)，包括下腹痛2例，發(fā)熱1例，臀部麻木脹痛感1例及惡心嘔吐1例，對(duì)照組6例（14.63%）發(fā)生不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐4例及發(fā)熱2例，但皆予以對(duì)癥處理后緩解或消失，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（χ2=0.99，P>0.05）。

3 討論

婦產(chǎn)科急癥出血屬于常見(jiàn)癥狀，病因較多，而且十分復(fù)雜，包括術(shù)后或產(chǎn)后宮頸妊娠、子宮出血、功血、凝血功能障礙、宮頸癌、惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及子宮內(nèi)膜癌等[2]。傳統(tǒng)治療多以保守藥物治療為主，若治療無(wú)效者則進(jìn)一步予以盆腔內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)處理，甚至采取子宮切除術(shù)處理，但這對(duì)于想保留子宮需求的患者而言，無(wú)疑是身體與心理的雙重打擊，嚴(yán)重影響她們的康復(fù)與生活質(zhì)量，需加強(qiáng)重視。此外，盆腔內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)操作起來(lái)十分困難，而且治療效果并不理想，在臨床中應(yīng)用逐漸減少，若采取子宮切除術(shù)，可取得一定的止血效果，但會(huì)嚴(yán)重傷害患者，并導(dǎo)致患者生育能力喪失。近幾年臨床研究越來(lái)越深入，逐漸顯示若常規(guī)治療無(wú)效，予以經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療可取得較好的效果。

我院針對(duì)接診的婦產(chǎn)科急癥出血患者91例展開對(duì)照研究，根據(jù)患者自愿原則分為手術(shù)組與保守組，保守組41例采取保守治療，若治療無(wú)效者，則進(jìn)一步實(shí)施結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)治療，而手術(shù)組50例患者則實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。治療結(jié)果顯示，手術(shù)組止血時(shí)間要明顯更短（P<0.01），同時(shí)止血率要明顯更高（P<0.01），而子宮切除率則明顯更低（P<0.01）；此外，手術(shù)組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，保守組則為14.63%，兩組對(duì)比雖然無(wú)顯著性差異（P>0.05），但手術(shù)組發(fā)生率要稍低。與同類研究基本一致，吳偉等[3]針對(duì)27例婦產(chǎn)科急癥出血患者進(jìn)行回顧性分析，皆實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，其中雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞15例、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞7例、雙側(cè)子宮動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)栓塞5例，結(jié)果顯示徹底止血25例，剩余2例予以剖宮產(chǎn)栓塞后再出血，但并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。張利珍[4]對(duì)74例婦產(chǎn)科急癥出血患者進(jìn)行對(duì)照研究，隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組，各37例，對(duì)照組實(shí)施保守治療，觀察組實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組患者治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)觀察組止血時(shí)間要明顯短于對(duì)照組（P<0.05），而子宮切除率則明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

從大量的臨床研究及治療中，筆者發(fā)現(xiàn)采取經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療婦產(chǎn)科急癥出血效果明顯，而且隨著應(yīng)用越來(lái)越嫻熟，取得的效果逐漸受到了肯定。本次研究中采取的栓塞子宮動(dòng)脈處理，取得的效果比較滿意，但在一些研究中認(rèn)為栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈治療，創(chuàng)傷更小、止血更快，同時(shí)療效也更明顯，但是會(huì)出現(xiàn)更多的不良反應(yīng)，分析原因在于明膠海綿顆粒栓塞臀上動(dòng)脈后可能引發(fā)臀部疼痛，加上髂內(nèi)動(dòng)脈含有6條側(cè)支循環(huán)，若在髂內(nèi)結(jié)扎或栓塞，則可能引發(fā)交通支快速開放，為此單純采取栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈會(huì)有再出血的危險(xiǎn)[5]?；诖耍瑔渭儾扇△膬?nèi)動(dòng)脈栓塞，即便栓塞后子宮動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，也無(wú)法確定動(dòng)脈是否完全閉塞，而且也無(wú)法完全阻斷側(cè)支循環(huán)，故而臨床有學(xué)者認(rèn)為可采取雙側(cè)子宮動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)栓塞處理，可提高臨床止血效果。分析原因可能在于，子宮動(dòng)脈主要供應(yīng)同側(cè)子宮體，平時(shí)子宮體大量豐富的交通支會(huì)處于關(guān)閉狀態(tài)，僅有少部分在無(wú)法供血時(shí)才會(huì)開放，以便供應(yīng)對(duì)側(cè)子宮體，但栓塞一側(cè)動(dòng)脈極易引發(fā)止血失敗[6]。此外，卵巢血液供應(yīng)主要依靠的是子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈，若子宮動(dòng)脈發(fā)生栓塞，則卵巢血液供應(yīng)會(huì)明顯降低，導(dǎo)致卵巢功能顯著下降，為此針對(duì)婦產(chǎn)科急癥出血患者采取經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)處理時(shí)，必須要加強(qiáng)患者卵巢功能的觀察，避免對(duì)卵巢造成損傷[7]。

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)處理婦產(chǎn)科急癥出血時(shí)應(yīng)根據(jù)靶血管選取不同栓塞劑處理，比如對(duì)于子宮動(dòng)脈栓塞多采取明膠海綿顆粒與真絲線段等處理，而<150 μm的PVA顆粒與無(wú)水乙醇、明膠海綿粉末可消滅毛細(xì)血管床，為此不適宜進(jìn)行產(chǎn)科急癥出血治療，屬于禁忌物，可能引發(fā)盆腔臟器缺血壞死，臨床治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎[8]。本次研究中栓塞劑采取明膠海綿顆粒處理，獲得了比較滿意的效果，并未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，該栓塞劑不會(huì)栓塞毛細(xì)血管小動(dòng)脈前動(dòng)脈與毛細(xì)血管床，從而保障毛細(xì)血管小動(dòng)脈平面?zhèn)戎аh(huán)的暢通，而子宮、直腸及膀胱等臟器又能獲取少量血供，不會(huì)輕易引發(fā)盆腔臟器壞死[9]。若臨床僅僅單純采取可脫性球囊或者閉塞彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈主干則無(wú)法阻斷側(cè)支循環(huán)血供，同時(shí)可能引發(fā)止血失敗，或止血成功后不久便會(huì)再次出血[10]。

綜上所述，婦產(chǎn)科急癥出血屬于常見(jiàn)病癥，而且病情危急，極易引發(fā)患者休克或死亡，若不及時(shí)處理或者處理不徹底，將會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果，必須加強(qiáng)重視。盡管大部分出血患者采取保守治療可取得一定的止血效果，但復(fù)發(fā)率較高，而且止血不徹底會(huì)引發(fā)多種不良反應(yīng)或并發(fā)癥，對(duì)患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。采取經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療則有著創(chuàng)傷小、止血快速且徹底，以及可重復(fù)操作、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，止血效果明顯，安全性高，對(duì)于有保留子宮意愿的患者，采取該療法處理當(dāng)屬最為有效與滿意的療法，值得借鑒。

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（收稿日期：2015-01-16）