賀小歡

[摘 要] 近年來，隨著我國社會主義新農村的建設，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設得到了黨中央的重視。目前，地處湖北省東部的鄂州市鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡大多在40歲以上，學歷低、工資低，在崗培訓流于形式且無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，養(yǎng)老無保障，人才流失現(xiàn)象嚴重，村衛(wèi)生室基礎設施差。應加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生在職培訓，建立考核機制，吸引人才加入鄉(xiāng)醫(yī)隊伍，徹底解決村醫(yī)養(yǎng)老問題，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入并加強基藥監(jiān)管。

[關鍵詞] 鄂州鄉(xiāng)村；醫(yī)生隊伍建設；情況調查

[中圖分類號] F270 [文獻標識碼] B

鄂州市常住人口105.88萬人，其中鄉(xiāng)村人口38.56萬人，占總人口36.42%，轄區(qū)內共21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，316個村，共281所村衛(wèi)生室，734名鄉(xiāng)村醫(yī)生，2014年鄂州鄉(xiāng)村醫(yī)生共接待服務767732人次，鄉(xiāng)村醫(yī)生為發(fā)展鄂州農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和保護農民健康發(fā)揮了不可替代的重要作用。為具體了解鄂州鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設情況，筆者到鄂州市下轄的鄂城區(qū)和華容區(qū)的相關管理部門和若干基層醫(yī)療機構，采取問卷調查、座談和個別訪談等方式對鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況、收入及養(yǎng)老保障、執(zhí)業(yè)準入、相關訴求、農村居民對鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)情況的評價等情況進行了詳細調研和了解。

一、基本情況

1.鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡分布和性別比例

鄂城區(qū)和華容區(qū)共169個村衛(wèi)生室，501名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中男性289名，女性212名，30歲以下42人，占鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)的8.4%，30-39歲111人，占總數(shù)的22.1%，40-49歲134人，占總數(shù)的26.7%，50-59歲100人，占總數(shù)的20%，60歲以上114人，占總數(shù)的22.8%。可以看出鄂城區(qū)和華容區(qū)30歲以下的村醫(yī)人數(shù)非常少，在村醫(yī)總數(shù)中占比很低；60歲以上的村醫(yī)人數(shù)不少，在村醫(yī)總數(shù)中占比較高，仍是農村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的中堅力量。

2.鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷水平

鄂城區(qū)和華容區(qū)501名鄉(xiāng)村醫(yī)生中本科及以上學歷的0名，大專學歷28名，中專學歷245名，中專以下學歷228名。可以看出，絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷均為中專及以下。此次隨機調查的鄂城區(qū)和華容區(qū)的3名鄉(xiāng)村醫(yī)生中中專學歷1名，大專學歷2名。

3.執(zhí)業(yè)資格情況

鄂城區(qū)和華容區(qū)501名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師36名，注冊護士35名，鄉(xiāng)村醫(yī)生406名，衛(wèi)生員24名?？梢钥闯觯瑑蓞^(qū)絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生都不具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書。

4.現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)場所（村衛(wèi)生室）建設和執(zhí)業(yè)準入情況

鄂城區(qū)98個村衛(wèi)生室中94個有辦公場所，92個通過了標準化村衛(wèi)生室驗收；華容區(qū)71個村衛(wèi)生室中69個有辦公場所，69個通過了標準化村衛(wèi)生室驗收。村衛(wèi)生室內目前具備的醫(yī)療服務設備仍僅限于聽診器、體溫計、血壓表“老三樣”，無化驗設備。此次被調查的3名村醫(yī)中2名村醫(yī)表示村衛(wèi)生室設備基本能滿足需要，1名村醫(yī)認為當前醫(yī)療設備并不能滿足行醫(yī)需求?！抖踔菔腥嗣裾k公室轉發(fā)市衛(wèi)生局等四部門<關于加強村衛(wèi)生室建設的實施意見>的通知》（鄂州政辦發(fā)[2012]98號）文件明確規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生必須具備鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書，并在市（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門注冊并獲得相關執(zhí)業(yè)許可。在村衛(wèi)生室從事護理等其它服務的人員也應具備相應的合法執(zhí)業(yè)資格。但在具體操作過程中，由于許多具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書的鄉(xiāng)村醫(yī)生不愿在基層衛(wèi)生室行醫(yī)，鄂州市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中真正具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書的人數(shù)較少。

5.鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的關系

鄂州推行鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村一體化管理。在不改變鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和村衛(wèi)生室法人、財產關系的前提下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實行“六統(tǒng)一兩獨立”的一體化管理，即統(tǒng)一規(guī)劃和建設、統(tǒng)一人員準入、統(tǒng)一業(yè)務管理、統(tǒng)一藥械購銷、統(tǒng)一財務管理、統(tǒng)一績效考核，財務獨立核算，責任獨立承擔。鄂州下轄各區(qū)采取以錢養(yǎng)事的方式，在衛(wèi)生院配備2-3名，具體承擔村衛(wèi)生室基本藥物的采購、配送、貨款結算和監(jiān)管，以及醫(yī)保結算和監(jiān)管工作。

6.養(yǎng)老保障情況

鄂城區(qū)306名鄉(xiāng)村醫(yī)生中參加養(yǎng)老保險的村醫(yī)人數(shù)僅為19人，其下轄10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中僅澤林鎮(zhèn)的19名年齡在45歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生自2014年開始由鎮(zhèn)政府出資為其購買了城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險，人均年繳費額為1600元，人均年保障額為4800元。華容區(qū)168名鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題仍未得到妥善解決，除了村醫(yī)自己參加新農保外，退休后并無其他渠道的養(yǎng)老金來源。華容區(qū)近年屢次發(fā)生村醫(yī)為其退休后養(yǎng)老問題上訪的情況。就鄂州全市而言，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題除鄂城區(qū)澤林鎮(zhèn)19名45歲以下的村醫(yī)外其他的鄉(xiāng)村醫(yī)生均未得到解決。

7.鄉(xiāng)村醫(yī)生的經濟收入

鄂州鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入因不同地區(qū)、不同經濟水平而有著些微差距，但差別不大。2014年鄂城區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生人均年收入23141元，華容區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生人均年收入24432元。隨機調查的鄂城區(qū)澤林鎮(zhèn)澤林村衛(wèi)生室、樓下村衛(wèi)生室和華容區(qū)段店鎮(zhèn)中咀村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生2014年行醫(yī)收入在18000-24000元之間，3名村醫(yī)均表示收入較實行基本藥物（零差價）制度前有不同程度的下降。當被問到“您認為對于村醫(yī)而言最好的歸宿應該是什么”時，3位村醫(yī)中1位回答“等待機會，找個掙錢的職業(yè)轉行”，2位回答“扎根鄉(xiāng)村做一輩子村醫(yī)，期待待遇提高，有養(yǎng)老保障”?？梢钥闯觯遽t(yī)對目前待遇情況不甚滿意，認為該職業(yè)付出多，獲得少。

8.鄉(xiāng)村醫(yī)生的在崗培訓情況

2014年，鄂城區(qū)參加培訓村醫(yī)479人次，培訓時間7天，華容區(qū)參加培訓村醫(yī)390人次，培訓時間4天。鄂城區(qū)澤林鎮(zhèn)樓下村村醫(yī)表示近3年參加了上級部門組織的專業(yè)技能培訓3次，鄂城區(qū)澤林鎮(zhèn)澤林村和華容區(qū)段店鎮(zhèn)中咀村村醫(yī)表示參加了3次以上。3位被調查村醫(yī)均表示培訓效果不甚理想，大部分是為了完成任務，并未實實在在學到知識。另外，湖北省衛(wèi)計委要求全省鄉(xiāng)村醫(yī)生每年須在華醫(yī)網上在線學滿100學時，據被調查的村醫(yī)反映由于工作繁忙該途徑并未對知識更新再學習起到實質幫助。目前各類形式的培訓多半流于形式，村醫(yī)無法真正學到實用的專業(yè)技能。建議鄉(xiāng)醫(yī)的教育培訓要符合農村實際需求和鄉(xiāng)村醫(yī)生自身需求，且對培訓機制的監(jiān)管仍有待加強。endprint

9.農村居民對鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)情況的評價

此次隨機調查的3位鄉(xiāng)村醫(yī)生均能夠得到村民的擁護和支持，村民認為村醫(yī)為自己看病提供方便，平日生活中能夠為自己解決一定的健康問題。但也有少數(shù)村民反映有的村醫(yī)為了多賺錢，藥價收費高，用藥不實在，故意拖延看病周期。

二、鄂州鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)展中存在的問題

1.鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結構呈老齡化趨勢且文化素質偏低

老齡化趨勢嚴重已成為制約鄂州鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)展建設的關鍵因素。鄂城區(qū)和華容區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生中40%以上的都是50歲以上的老村醫(yī)，鄂城區(qū)和華容區(qū)30歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比分別為7%和11%，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍“青黃不接”現(xiàn)象較普遍，老齡化趨勢已經顯現(xiàn)。隨機調查的3位村醫(yī)均表示不愿意子女從事村醫(yī)職業(yè)，認為任務繁重、收入低、風險高，當被問及“您是否有接班人”時，僅有1名村醫(yī)表示有，其他2名村醫(yī)都表示沒有。鄂城區(qū)和華容區(qū)近年來鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍人員不穩(wěn)定，每年均有人員流出，且村衛(wèi)生室很難招到新人，有的年輕人抱著試一試的態(tài)度加入進來，往往干不了多久便辭職，目前許多村衛(wèi)生室實在缺人就招聘些臨時工作人員頂替。另外，鄂州大多數(shù)村醫(yī)為中?；蛑袑Ｒ韵聦W歷，部分村醫(yī)業(yè)務知識較缺乏，技術水平相對較低，越來越難以適應農村居民日益增長的醫(yī)療需求。

2.鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入低

隨著新型農村合作醫(yī)療的實施，農村醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深入，公共衛(wèi)生項目已在鄂州全面開展，村醫(yī)的任務越來越重，目前鄂州鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入主要包含以下三方面：一是村醫(yī)接待患者時發(fā)生的基本醫(yī)療服務費；二是村醫(yī)配合當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生部門參與農村公共衛(wèi)生服務工作所取得的經濟補助；三是國家針對村醫(yī)零差價的銷售基本藥物的經費補助。村醫(yī)通過類似于給患者看病這種醫(yī)療服務所得到的直接經濟收入在收入中的占比逐漸減少，而來自政府的公共性質的衛(wèi)生服務補貼、零差價銷售基本藥物獲得的政策補助等經費補貼已成為其收入的主要組成部分。這直接導致鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平比過去降低了。3位被調查的村醫(yī)2014年的收入較實行基本藥物（零差價）制度前分別下降了20%、40%和33%。由于收入過低導致鄂州少數(shù)地方仍存在鄉(xiāng)村醫(yī)生為補貼收入抬高價格銷售藥物的情況。

3.鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老無保障

鄂州市絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題未得到妥善解決，退休后只能按照新農保標準領取每月50-60元的養(yǎng)老金。這與鄉(xiāng)村醫(yī)生多年來辛苦扎根基層，服務百姓的付出不相匹配。鄂州市目前許多超過60歲到退休年齡仍然工作在鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作崗位上，一部分原因是由于退休后無養(yǎng)老金，生活成問題，不如繼續(xù)從事該工作賺取生活費，另一方面是因為廣大已過退休年齡的村醫(yī)迫切期盼國家盡快解決退休養(yǎng)老問題，擔心一旦過了退休年齡離開村醫(yī)工作崗位，而后國家有相關養(yǎng)老方面的政策落實會由于其不在崗位而享受不到，所以許多村醫(yī)雖已年過六旬仍工作在農村基層醫(yī)療一線。此次隨機調查的3名村醫(yī)均希望退休后養(yǎng)老金能達2000元/月。

4.鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍流失現(xiàn)象比較嚴重，鄂州農村醫(yī)療衛(wèi)生面臨后繼無人的危機

越來越多的高水平鄉(xiāng)村醫(yī)生不愿留在鄉(xiāng)村服務基層，其中多數(shù)人考取醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書后，都選擇到薪資待遇更好的大醫(yī)院就業(yè)，加之外出務工經濟收入遠高于在農村微薄的行醫(yī)收入也成為了青壯年階段的鄉(xiāng)村醫(yī)生“外流”一大原因，另外醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生普遍覺得做鄉(xiāng)村醫(yī)生沒前途，大都不愿去農村發(fā)展事業(yè)，目前留在農村的鄉(xiāng)村醫(yī)生也很可能會轉行，鄂州鄉(xiāng)村醫(yī)生這一醫(yī)療衛(wèi)生隊伍面臨不穩(wěn)的危機。鄂城區(qū)下屬村衛(wèi)生室自2010年后就沒有招到人，只能招聘些臨時工，目前仍有許多村衛(wèi)生室缺人。

三、建議

1.加強在職培訓

適當建立鄉(xiāng)村醫(yī)生定期考核機制，鼓勵采取自學、函授和進修等多種形式進行醫(yī)學學歷教育和在崗專業(yè)培訓，學習考核結果與工資、聘任結合，使鄉(xiāng)村醫(yī)生產生危機感和緊迫感，從而主動、自覺地提高自身的學歷層次和業(yè)務水平。

2.吸引人才加入鄉(xiāng)醫(yī)隊伍

政府應該鼓勵高校畢業(yè)生、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和退休醫(yī)生到村衛(wèi)生室任職。制定向基層傾斜政策，鼓勵大學生到基層從事衛(wèi)生服務工作，不斷改善基層衛(wèi)生人才緊缺的問題。定點招生、定向培養(yǎng)的辦法是一種值得借鑒的方法。定向培養(yǎng)應屆高中畢業(yè)生，根據考生志愿意向、定向擇優(yōu)錄取到醫(yī)學院校，錄取后簽訂培養(yǎng)協(xié)議，參加定點培養(yǎng)學校的醫(yī)學專業(yè)學生要進行為期3年的學習，畢業(yè)后分配到市轄范圍內的各村衛(wèi)生室工作，約定相應服務期至少3年以上。學生參加鄉(xiāng)村醫(yī)生定向培養(yǎng)期間，按規(guī)定可享受助學、貸款、獎學金政策。地方部門可制定相關吸引醫(yī)學人才的計劃，在工資待遇、住房、進修學習等切身利益方面予以優(yōu)先考慮，與畢業(yè)生簽訂服務協(xié)議，約定服務期限，落實人才細則，充分保障基層衛(wèi)生技術人才有“流出去”又源源不斷“走進來”。采取措施鼓勵執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師加入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，或可采取經濟補償形式鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。

3.徹底解決村醫(yī)養(yǎng)老問題

盡快解決好鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本養(yǎng)老保障問題，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度。區(qū)別鄉(xiāng)村醫(yī)生的不同情況，實行政府財政統(tǒng)籌，多渠道籌措資金，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社會保險體系，可參照企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險辦法，養(yǎng)老保險所需經費由中央財政、地方財政、鄉(xiāng)村醫(yī)生按一定比例共同負擔，提供養(yǎng)老保險，從而解決好鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險問題。對在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，建議采取政府補助，個人適當繳費的辦法，將其納入養(yǎng)老保險統(tǒng)籌；對在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構工作滿20年以上并到法定退休年齡的鄉(xiāng)村醫(yī)生，根據鄉(xiāng)村醫(yī)生的工齡給予一定的按月或者按年補助、補償，從養(yǎng)老保障層面穩(wěn)定農村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，讓廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠安享晚年。

4.提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入

醫(yī)改前鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇主要從為村民提供醫(yī)療服務獲得，主要收入來源于藥品加成和醫(yī)療服務性提高?，F(xiàn)在實現(xiàn)基本藥物制度、一體化管理村衛(wèi)生室全面執(zhí)行藥品零差率銷售，盡管政府給予一定的補貼，但是與其原來的藥品利潤比起來相差甚遠。此次隨機調查的3位村醫(yī)，有2位認為目前村醫(yī)的月工資達3000元以上較為合適，1位認為達2000元以上較合適。建議政府提高補償標準，使鄉(xiāng)村醫(yī)生每月各項收入加總超過3000元，可起到穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性的作用。

5.加強基藥監(jiān)管

加強基藥監(jiān)管

其一方面相關部門要加強對村衛(wèi)生室基本藥物制度執(zhí)行情況的監(jiān)管力度，將日常監(jiān)管、定期考核和不定期抽查相結合。另一方面要強化宣傳，提高百姓對基本藥物制度的知曉率，嚴格執(zhí)行基本藥物價格公示制度，強化大眾監(jiān)督，讓百姓實實在在受益。另外嚴格執(zhí)行投訴和舉報制度，在各村衛(wèi)生室及其他顯眼位置統(tǒng)一懸掛投訴和舉報告示牌，向百姓告知關于實行基本藥物制度的村衛(wèi)生室因違規(guī)收費等需投訴和舉報的受理機構和電話號碼，對違規(guī)村衛(wèi)生室和相關人員進行嚴懲，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

[責任編輯：劉玉梅]endprint