王煒

摘 要：經(jīng)過(guò)三十多年的改革發(fā)展，我國(guó)已經(jīng)建立起較為完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、基本醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)迎來(lái)了嶄新的發(fā)展階段。但是隨著人口老齡化的發(fā)展，應(yīng)用新藥械技術(shù)的迅速提高和我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求多樣化及快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展面臨眾多考驗(yàn)。從全球看，沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制是完美的，也沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生改革是一勞永逸的。世界各個(gè)國(guó)家總是持續(xù)不斷地對(duì)本國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)行改革，其中對(duì)政府投入管理制度的改革和調(diào)整是其中的重要一環(huán)。

關(guān)鍵詞：政府；衛(wèi)生投入；醫(yī)藥費(fèi)用；醫(yī)療

中圖分類號(hào)：F230 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2015）13-0071-03

一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投入及醫(yī)療費(fèi)用控制現(xiàn)狀

（一）我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投入現(xiàn)狀

自2003年以來(lái)，中國(guó)政府確立了經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展的全新發(fā)展戰(zhàn)略，公共財(cái)政的運(yùn)行在結(jié)構(gòu)上發(fā)生了一定的轉(zhuǎn)型，其突出表現(xiàn)就是公共財(cái)政在民生或國(guó)際上通稱的“社會(huì)領(lǐng)域”中發(fā)揮積極而有效的作用。“強(qiáng)化政府責(zé)任”成為醫(yī)療衛(wèi)生改革的指導(dǎo)思想，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政府投入管理進(jìn)入調(diào)整創(chuàng)新階段。從投入角度講，政府投入的責(zé)任逐步走向理性，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)成為重點(diǎn)關(guān)注。政府投入方向開(kāi)始逐步轉(zhuǎn)變，更注重公平與可及性，大規(guī)模地重建了城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化取得重大進(jìn)展，公共衛(wèi)生服務(wù)提供有了基本保障，基本藥物制度在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施。政府開(kāi)始注重對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格秩序的管理和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)法檢查，對(duì)藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行管控。這體現(xiàn)了政府在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理方面所作的努力。

（二）我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制現(xiàn)狀

新醫(yī)改之前，政府只是投入資金，但并不管資金的用處，除個(gè)別特殊項(xiàng)目需要審批之外，醫(yī)院有很大的自主權(quán)，根據(jù)自身發(fā)展和利潤(rùn)的角度去決策。雖然政府管住了物價(jià)，但是政府并沒(méi)有管住醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院的院長(zhǎng)有很大的選擇空間。政府與公立醫(yī)院的傳統(tǒng)關(guān)系，對(duì)公立醫(yī)院來(lái)講有其不利的一面，即政府對(duì)公立醫(yī)院管得很死，但對(duì)公立醫(yī)院也有其有利的一面，就是政府是公立醫(yī)院利益的代表者。

衛(wèi)生改革之后，政府已改變?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的角色，由原來(lái)是公立醫(yī)院、醫(yī)生利益的代表者轉(zhuǎn)向13億人民的利益代表者。政府角色的這種轉(zhuǎn)變不僅會(huì)相對(duì)增加對(duì)公立醫(yī)院的投入，而且還會(huì)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為的監(jiān)管，這會(huì)使人們某些習(xí)以為常的經(jīng)營(yíng)行為受到限制。因而，公立醫(yī)院要想生存和發(fā)展，需要付出比新醫(yī)改前更多的努力。

二、我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制目前的問(wèn)題

（一）我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制目前的問(wèn)題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施以來(lái)，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入不斷增加，但是支出也是高速增長(zhǎng)著。無(wú)論是城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)還是新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，在制度實(shí)施的過(guò)程中都出現(xiàn)了這樣或那樣的問(wèn)題。例如在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展的醫(yī)療保險(xiǎn)工作大檢查中，就出現(xiàn)了個(gè)別省市、地區(qū)大量套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的情況。醫(yī)療保險(xiǎn)基金本是患者的救命錢，現(xiàn)在卻成了少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店牟取私利的手段。這些違規(guī)違章的醫(yī)院很多都是采取虛假記賬、“掛名掛床”住院、偽造病歷、調(diào)換處方藥、虛構(gòu)處方等手段套取金錢或者財(cái)政撥款。與此同時(shí)，另有一些機(jī)構(gòu)或部門為未參保人員或不屬于報(bào)銷的項(xiàng)目進(jìn)行違規(guī)操作，使其得以報(bào)銷。在這些定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的“騙?！边^(guò)程中，他們通常扮演著“兩頭通吃”的角色：一方面作假騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；另一方面又多記多收取醫(yī)療藥品費(fèi)用。

2.醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)薄弱。我國(guó)目前的社保制度沒(méi)有對(duì)被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為進(jìn)行限制，被保險(xiǎn)人可自行選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。賦予被保險(xiǎn)人選擇權(quán)的初衷在于促進(jìn)各大醫(yī)院良性競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)有效的手段降低醫(yī)療的成本、提高服務(wù)的質(zhì)量，但目前看來(lái)效果甚微。由于患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)并不敏感，而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻異常敏感，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中供給方間的競(jìng)爭(zhēng)就主要是非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)了。大型醫(yī)院有著設(shè)備先進(jìn)，醫(yī)療水平高的優(yōu)勢(shì)，因此患者的就醫(yī)行為存在著非理性因素，無(wú)論大病小病，人們總是更相信高級(jí)別醫(yī)院。眾多疾病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就可得到有效治療，一部分慢性病也完全可以經(jīng)過(guò)家庭護(hù)理就完成治療。

3.缺乏監(jiān)督、競(jìng)爭(zhēng)和退出機(jī)制。就我國(guó)目前的社保管理體制來(lái)看，社保醫(yī)療管理部門是通過(guò)與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議來(lái)監(jiān)督他們的，兩者在行政上不是管理與被管理的關(guān)系，而只是一種契約關(guān)系。所以從一定意義上說(shuō)社保醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為不能進(jìn)行充分的監(jiān)督。而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因其人員、條件的限制也決定了其監(jiān)督作用非常有限。再次，我國(guó)現(xiàn)行大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍具有公立性質(zhì)。它們屬于人民的共有財(cái)產(chǎn)，不可輕易關(guān)閉；而且取締公立醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院則意味著國(guó)有資產(chǎn)的流失；醫(yī)療服務(wù)人員下崗待業(yè)，更會(huì)增加政府的政治壓力，若處理不當(dāng)甚至可能激化社會(huì)矛盾。因此，對(duì)于違規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，社保醫(yī)療管理部門很少會(huì)撤消其資格，使得退出機(jī)制無(wú)法有效運(yùn)行，監(jiān)督效果差強(qiáng)人意。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷增長(zhǎng)的原因分析

1.供方引起醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)原因。第一，市場(chǎng)機(jī)制下的激烈競(jìng)爭(zhēng)給醫(yī)院造成很大壓力，使得醫(yī)院不斷需要依靠增加藥品收入、檢查收入等手段來(lái)創(chuàng)收。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用清算時(shí)，為使自身利益最大化，利用種種手段來(lái)騙取人們的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第二，在信息不對(duì)稱情況下，醫(yī)療行業(yè)和制藥行業(yè)串通合謀，醫(yī)生給患者開(kāi)具不合理處方，用貴藥從與其勾結(jié)的藥商處拿回扣，使得醫(yī)療費(fèi)用飆升，民眾不滿加劇。

2.需方引起醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)原因。第一，在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，最常見(jiàn)的情況就是人們拿著醫(yī)?？ǖ结t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保定點(diǎn)藥店開(kāi)藥，不管是不是需要的藥品，甚至有用醫(yī)?？ㄙI補(bǔ)品和生活用品的情況。而且在很多地方，需方在三級(jí)甲等醫(yī)院與其在更低級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷的比例幾乎一致，導(dǎo)致患者無(wú)論是大病小病都前往大醫(yī)院醫(yī)治，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，并促使了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。第二，在醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中，無(wú)論是供方還是需方都不需全部由自己支付醫(yī)療費(fèi)用，而是大部分由第三方的醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)支付。在第三方付費(fèi)情況下，兩者往往因利益而勾結(jié)，以犧牲第三方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為代價(jià)而獲取利益。

3.保方引起醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)原因。第一，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏管理個(gè)人賬戶的監(jiān)督機(jī)制和審核機(jī)制，使得醫(yī)?？ㄗ兂伞百?gòu)物卡”、非醫(yī)保人員冒名醫(yī)保人員看病等現(xiàn)象在全國(guó)各地時(shí)有發(fā)生。第二，醫(yī)保限額設(shè)定存在不合理性。我國(guó)醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年平均工資的10%左右。因?yàn)槲覈?guó)居民收入差距較大，所以起付線對(duì)于不同的收入階層有著不同的意義。對(duì)于高收入階層，起付線設(shè)置太低將不足以發(fā)揮其控制醫(yī)療費(fèi)用的作用：對(duì)于低收入階層，起付線設(shè)置較高則可能超過(guò)其承受能力，難以發(fā)揮醫(yī)保的作用，增加了居民的負(fù)擔(dān)。

三、我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的對(duì)策

（一）醫(yī)保費(fèi)用的供方控制機(jī)制

1.建立完善的醫(yī)藥制度。首先，在制藥方面，必須要遏止制藥商利益至上的生產(chǎn)理念，建立一個(gè)科學(xué)合理的醫(yī)藥定價(jià)制度。第一，對(duì)于制造低利潤(rùn)藥品的制藥商，可以給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。第二，建立合理的藥品定價(jià)體系，使藥品的定價(jià)有法可依。第三，建立透明的市場(chǎng)監(jiān)管體系，完善現(xiàn)有的藥品名錄，并供公眾監(jiān)督。其次，在市場(chǎng)運(yùn)作方面，必須規(guī)范藥品的流通環(huán)節(jié)，建立現(xiàn)代化的藥品流通網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)新醫(yī)改的精神，初步建立基本藥物供應(yīng)保障體系，并充分發(fā)揮社會(huì)主義市場(chǎng)機(jī)制的作用，推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)精簡(jiǎn)流通環(huán)節(jié)，發(fā)展統(tǒng)一配送、規(guī)模經(jīng)營(yíng)的運(yùn)營(yíng)方式，同時(shí)增強(qiáng)流通環(huán)節(jié)的透明性。再次，在出售方面，可以引進(jìn)國(guó)外的先進(jìn)理念，積極推進(jìn)醫(yī)藥分離的制度。醫(yī)藥分離是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一，是為了改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀的重要舉措。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革措施。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用的給付都是根據(jù)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的原則進(jìn)行的。這是一種落后的醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式，也是一種“浪費(fèi)型醫(yī)療”制度，極大地刺激了道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。某些醫(yī)院的醫(yī)生為了增加收入會(huì)不斷地增加患者檢查、手術(shù)等醫(yī)療的項(xiàng)目，嚴(yán)重導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲。因此，引入并探索出一種新的有效的付費(fèi)制度是我國(guó)醫(yī)保改革的重中之重。在改革的總體思路上，可以根據(jù)中央下發(fā)的63號(hào)文件《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》中提出的“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”作為改革的指導(dǎo)思想。

3.醫(yī)疔衛(wèi)生資源的合理配置。對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)一管理和調(diào)配，原則上做到醫(yī)療資源分配的最優(yōu)化?？梢越⒐⒌尼t(yī)院管理機(jī)構(gòu)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的各級(jí)各類非營(yíng)利性醫(yī)院按人口、地理環(huán)境、平均服務(wù)量和輻射范圍進(jìn)行統(tǒng)一的資源配置，同時(shí)根據(jù)需求動(dòng)態(tài)地管理調(diào)配醫(yī)技人才和稀缺的大型設(shè)備，逐步解決資源配置的結(jié)構(gòu)性矛盾，提高效率，增強(qiáng)活力。對(duì)于那些資源不足的地區(qū)，如中西部、中小城鎮(zhèn)和農(nóng)村，要加強(qiáng)建設(shè)。原則上，一個(gè)時(shí)期內(nèi)新增的醫(yī)療資源應(yīng)盡量投向資源不足的地區(qū)。

（二）醫(yī)保費(fèi)用需方的控制機(jī)制

1.科學(xué)設(shè)置起付線和封頂線。我國(guó)目前實(shí)行的是統(tǒng)一的起付線和封頂線，在起付線以上和封頂線以下的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行支付，其余的部分歸個(gè)人支付。在當(dāng)時(shí)，這種控制機(jī)制極大地降低了需方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，但是如今隨著社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展，財(cái)富差距的加大，這種機(jī)制卻在一定程度上遏制了低收入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)療消費(fèi)，同時(shí)也未對(duì)高收入群體起到醫(yī)保費(fèi)用的控制作用。所以，根據(jù)社會(huì)現(xiàn)實(shí)的需要，要對(duì)醫(yī)療服務(wù)的起付線和封頂線的制度做一定的改進(jìn)。

2.設(shè)定科學(xué)的自付比例。隨著新醫(yī)保的實(shí)行，不少地區(qū)的自付比例都降低了，這項(xiàng)舉措對(duì)患者而言無(wú)疑是一個(gè)好消息，但是自付比例的降低卻不利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制?？茖W(xué)研究表明，當(dāng)自付比例達(dá)到30%時(shí)，可以有效地減少需方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，而自負(fù)比例在20%左右的話，既可以避免個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，又可以達(dá)到減少醫(yī)療浪費(fèi)的效果。另外，科學(xué)的自付比例也有助于減輕現(xiàn)階段存在的醫(yī)?？ㄗ兂少?gòu)物卡、超量配藥以販賣等需方的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

3.使用最新的信息管理系統(tǒng)進(jìn)行藥物管理。對(duì)于現(xiàn)階段存在的醫(yī)?？ㄗ兂少?gòu)物卡、超量配藥以販賣等需方的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，也可以采用以信息管理系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行有效的藥物管理的措施。隨著物聯(lián)網(wǎng)的興起，貨物的制造配送已達(dá)到可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管的時(shí)代。在制藥方面也如此，可以對(duì)制藥公司每天出廠的藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，以控制藥物的流向。同時(shí)，對(duì)每個(gè)藥店的銷售情況以及醫(yī)?？ǖ闹Ц肚闆r進(jìn)行登記核查。通過(guò)這種手段，可以有效地制約需方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而減輕醫(yī)療保險(xiǎn)制度的負(fù)擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。

（三）引入第三方對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制

1.健全患者的權(quán)益保護(hù)機(jī)制。在購(gòu)物方面，“3·15”消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)措施實(shí)行的就很有效。同樣的，我們可以把它引入醫(yī)療服務(wù)中來(lái)?？梢栽O(shè)立一個(gè)專門的患者權(quán)益保護(hù)機(jī)構(gòu)，對(duì)一系列的醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)解。這樣既保護(hù)了患者的權(quán)益，又避免了患者于醫(yī)院糾紛時(shí)影響醫(yī)院的正常營(yíng)業(yè)。同時(shí)，機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行不定時(shí)抽查。對(duì)醫(yī)療服務(wù)狀況差的醫(yī)院予以公示。

2.建立病歷的定時(shí)歸檔管理制度。病人的病歷檔案必須進(jìn)行詳細(xì)記錄，每隔一段時(shí)間進(jìn)行整理歸檔，供有關(guān)部門檢查。醫(yī)院必須進(jìn)行階段性的回顧以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：對(duì)于誤診率高的醫(yī)生，給予吊銷行醫(yī)資格的處罰，從而避免類似英國(guó)斯特福德醫(yī)院的丑聞在我國(guó)發(fā)生。

3.通過(guò)專業(yè)的手段控制醫(yī)保費(fèi)用。第一，通過(guò)總量控制的方式，進(jìn)行必要財(cái)務(wù)預(yù)算，以控制財(cái)務(wù)活動(dòng)，保障各款項(xiàng)落到最需要的地方。第二，根據(jù)不同現(xiàn)狀做出相應(yīng)制度及費(fèi)用的調(diào)整。有關(guān)部門必須針對(duì)現(xiàn)實(shí)的不同狀況相應(yīng)地有效地做出調(diào)整，以最大限度適應(yīng)發(fā)展的需要。

四、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的問(wèn)題單靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也是完全不行的，需要各個(gè)部門的通力合作。本文提出的很多建議基本都需要相關(guān)配套改革來(lái)實(shí)現(xiàn)。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制任重道遠(yuǎn)。

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[責(zé)任編輯 陳麗敏]