周曉聰　王少毅　吳雪雪　張士敏

[摘要]腰間盤突出癥（LDH）又名腰椎纖維環(huán)破裂癥，是臨床上的常見和多發(fā)病。國內(nèi)外學(xué)者在鈣化型腰間盤突出癥的診斷與治療方面也進行了大量的研究。該疾病的診斷主要是綜合患者的臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查以及病理學(xué)檢查結(jié)果，確診為鈣化型腰間盤突出癥。而現(xiàn)在該疾病的治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療兩大方面。

[關(guān)鍵詞]鈣化型腰間盤突出癥；診斷；治療

鈣化型腰間盤突出癥是一種嚴重的、長期的病理變化作用的結(jié)果，在臨床上患者的癥狀一般比較嚴重，非手術(shù)治療效果不太理想。但是手術(shù)治療又存在一定的致殘率，風(fēng)險較高，因此大多數(shù)的患者還是會選擇保守的治療方法。目前國內(nèi)外任何一種針對腰椎間盤突出癥的治療方法（包括保守和手術(shù)治療）都僅僅是緩解癥狀，并非治愈?；颊咝g(shù)后仍需注意姿勢和腰背部的肌肉功能鍛煉。腰椎手術(shù)的成功與否跟合適的患者選擇息息相關(guān)。應(yīng)針對椎間盤突出不同的病理改變采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

1.鈣化型腰間盤突出癥的診斷進展

1.據(jù)臨床表現(xiàn)及體征診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有腰腿疼痛或下肢放射性疼痛等癥狀，腹壓增加時加重。

（2）有腰椎側(cè)彎等腰形改變。

（3）有腰部及坐骨神經(jīng)走行部位的壓痛及反射痛，相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙及肌力改變。

（4）有直腿抬高試驗、腰伸屈位加壓試驗、臂上神經(jīng)壓迫試驗、脛神經(jīng)彈撥試驗均陽性。

1.2影像學(xué)檢查進展

盡管x線平片可以顯示椎間盤鈣化，但對本病的診斷多無幫助。造影CT可準(zhǔn)確的顯示脊髓壓迫的情況且以其價格優(yōu)勢而得以廣泛應(yīng)用，但缺點在于需要多節(jié)段的進行橫斷掃描且為有創(chuàng)性檢查。MRI檢查的優(yōu)勢在于該檢查本身無創(chuàng)，其矢狀面和橫斷面圖像可以更加精確地進行定位和評估，此外MRI檢查還有助于發(fā)現(xiàn)多發(fā)的椎間盤突出而無需進行多節(jié)段橫斷掃描，并且有助于與其他一些神經(jīng)源性腫瘤相鑒別。普通的脊髓造影已基本上被核磁脊髓造影（MRM）取代，合并脊柱畸形時脊髓造影仍有優(yōu)勢，需結(jié)合CTM。動態(tài)開放MRI能夠反映脊柱活動時椎間盤的變化情況，對某些特殊病例有意義。各種腰部注射麻醉劑或造影劑的檢查對診斷不明的腰腿痛有診斷作用，對退變廣泛而定位困難的病例有定位意義。

1.3腰間盤突出癥的心理檢查

現(xiàn)今社會，人們的心理疾病也越來越多，許多疾病的發(fā)生都跟患者心理問題密切相關(guān)。醫(yī)生除了重視病史、體格檢查及影像學(xué)檢查，歐美的醫(yī)生在治療腰椎疾病前比較重視患者社會心理因素的檢查，尤其是融合術(shù)前。目前術(shù)前常用的心理檢查有MMPI或DRAM，估計患者癥狀是軀體性的還是心因性的，推測治療失敗的幾率。在MMPI評分中，如癔病和抑郁癥得分大于75，只有16%的患者可以取得滿意的治療效果。

2.鈣化型腰間盤突出癥的治療新進展

2.1保守治療

腰椎間盤突出癥的保守治療在臨床上又可以分為西醫(yī)治療和中醫(yī)治療。

2.1.1西醫(yī)保守治療

保守治療的方法可謂五花八門。包括簡單的臥床休息到復(fù)雜的牽引，但很多方法的療效還有待科學(xué)的研究加以證實。間盤疾病的特點就是惡化和減輕交替出現(xiàn)，最終大多數(shù)的患者能好轉(zhuǎn)，所以大多數(shù)的患者對保守治療效果較滿意。除了馬尾綜合征患者，對于沒有神經(jīng)癥狀進行性加重的患者，保守治療仍是首選的治療方法。一般保守治療6個月以上還是無效時，考慮手術(shù)?，F(xiàn)在有將這一時間縮短到6周到3個月的趨勢。

2.1.2中醫(yī)辨證治療

腰間盤突出癥的病機是肝腎虧虛、氣滯血瘀以及風(fēng)寒濕熱阻絡(luò)，其核心是精氣不利。中藥湯劑則以補益肝腎、溫經(jīng)通督、活血化瘀、行氣止痛為主。另外推拿治療具有操作簡單、療效好的優(yōu)點而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。其機制是通過手法整復(fù)使錯位的關(guān)節(jié)復(fù)位，脊柱側(cè)彎糾正，腰椎生理彎曲恢復(fù)軟組織應(yīng)力增加，使部分椎間盤還原。手法治療主要包括牽扳手法、三指推按法、脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法、推拿三步改良法、復(fù)位按摩法、四位手法、綜合手法、大推拿等。通過手法可以緩解局部痙攣、分離機械壓迫、消除炎癥、營養(yǎng)神經(jīng)，并減輕了椎管內(nèi)的壓力，從而消除了臨床癥狀和體征。但并不是所有患者均適合手法治療，中央型患者伴有神經(jīng)根損害患者，合并椎管狹窄及年齡較大者是推拿治療的禁忌。除上述方法，中醫(yī)治療還包括針灸和中藥外敷。

3.手術(shù)治療

3.1腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手術(shù)

包括開窗法、半椎板切除和全椎板切除手術(shù)。開窗手術(shù)創(chuàng)傷小，對結(jié)構(gòu)破壞少遠期效果好，因此應(yīng)用最廣泛，并發(fā)癥發(fā)生率約4%。開窗法適用于一側(cè)癥狀單間隙的椎間盤突出；半椎板切除術(shù)適用于一側(cè)癥狀相鄰雙間隙的椎間盤突出；除巨大的中央型硬膜囊內(nèi)椎間盤突出外，應(yīng)盡量避免全椎板切除手術(shù)。

3.2腰間盤突出癥的椎間融合術(shù)

是依靠椎間融合器的強度和直徑恢復(fù)受累椎間隙的高度，恢復(fù)椎間孔的大小，解除神經(jīng)根的壓迫。但是融合術(shù)犧牲了脊柱的功能，可導(dǎo)致相鄰椎間盤退變加速，所以椎間融合術(shù)只適用于椎間盤退變嚴重合并腰椎不穩(wěn)的患者。

3.3腰椎間盤突出癥的置換術(shù)

髓核摘除術(shù)后并發(fā)癥多，遠期效果不理想，近年來人工髓核置換、人工椎間盤置換、異體椎間盤移植等手術(shù)相繼出現(xiàn)。

3.4腰間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)

在北美小切口的椎間盤切除已基本取代了傳統(tǒng)的椎間盤切除術(shù)，優(yōu)點是創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛減少，住院時間縮短。目前國內(nèi)外開展了各種各樣的微創(chuàng)手術(shù)如髓核溶解術(shù)、射頻間盤切除術(shù)、經(jīng)皮腰間盤切除術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下顯微椎間盤切除術(shù)和椎間盤內(nèi)電療等。近年出現(xiàn)的MED將傳統(tǒng)的開放手術(shù)與顯微外科技術(shù)及現(xiàn)代內(nèi)窺鏡技術(shù)相結(jié)合，在監(jiān)視器上清晰的觀察深部結(jié)構(gòu)，可直視下切除椎間盤并減壓。微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥相對稍高些。

3.5細胞及基因治療

細胞及基因水平的治療有可能成為21世紀治療脊柱疾病的新方向。有人在嘗試培養(yǎng)髓核細胞，也有人尋找決定腰椎退行性病變的基因。