劉文國 江向明

(崇州市人民醫(yī)院 骨科， 四川 崇州 611230)

不同術(shù)式后路手術(shù)治療胸腰椎骨折術(shù)后傷椎高度測量數(shù)據(jù)的臨床意義

劉文國 江向明

(崇州市人民醫(yī)院 骨科， 四川 崇州 611230)

目的 探討兩種不同術(shù)式后路手術(shù)治療胸腰椎骨折后傷椎椎體平均高度在術(shù)后1月、1年的變化和內(nèi)固定失敗率，比較兩種不同手術(shù)方法的優(yōu)劣。方法 選取2006年1月～2012年1月，年齡在35～60歲之間胸腰椎骨折病例共計(jì)46例，根據(jù)兩種不同方式后路手術(shù)將病人分為A組25例，B組21例。A組采用后側(cè)入路經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定、椎板間植骨術(shù)。B組采取后側(cè)入路經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定、經(jīng)椎弓根植骨、傷椎重建、傷椎內(nèi)固定術(shù)。分別測量其術(shù)后1月和術(shù)后1年的傷椎前后緣平均高度數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組病例傷椎前后緣平均高度測量數(shù)據(jù)，術(shù)后1月A組為90.72%，B組為90.76%。術(shù)后1年A組為89.58%，B組為90.46%。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗(yàn)，無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但A組有3例內(nèi)固定失敗。結(jié)論 后路手術(shù)兩種方式均可使用，但采用經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定，經(jīng)椎弓根植骨、傷椎重建、傷椎內(nèi)固定術(shù)從遠(yuǎn)期效果來看，尤其是青壯年患者更值得選用。

胸腰椎骨折; 后路手術(shù)； 傷椎高度

胸腰椎骨折是脊柱骨折的常見損傷類型。由于高墜傷、車禍傷等日漸增多，此類骨折亦常見于青壯年。臨床上對此類骨折需手術(shù)治療者一般采取前路或后路手術(shù)兩種方式。后路手術(shù)亦有兩種不同方式。本文選取2006年1月～2012年1月，不同時(shí)間段內(nèi)，年齡在35～60歲之間，在本院采取兩種不同后路手術(shù)方式的胸腰椎骨折病例46例，對其傷椎在術(shù)后1月和1年椎體前后緣平均高度的測量，以及內(nèi)固定失敗的情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例病例均為胸腰椎骨折，年齡35～60歲，平均年齡47.4歲，均為青壯年，其中男性30例，女性16例。爆裂壓縮骨折17例，中～重度壓縮骨折29例。合并脊髓神經(jīng)損傷7例，顱腦損傷4例、骨盆骨折9例，下肢骨折12例，腎挫傷9例。

1.2 方法

1.2.1 將46例患者按不同手術(shù)方式分為A、B兩組。A組為2006年1月～2010年10月手術(shù)患者，采取后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，椎板間植骨術(shù)共計(jì)25例。B組為2010年11月～2012年1月手術(shù)患者采取后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，傷椎重建、經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)共計(jì)21例。所有病例均在術(shù)后1月、術(shù)后1年進(jìn)行正側(cè)位攝片，分別測量傷椎椎體前后緣平均高度，同時(shí)了解有無內(nèi)固定失敗。

1.2.2 手術(shù)方法 A組：患者取俯臥位，氣管插管全身麻醉。以傷椎棘突為中心，做后正中切口，分層切開暴露傷椎及相鄰上、下椎體的相鄰椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在c型臂x線監(jiān)測下經(jīng)傷椎相鄰上、下椎體椎弓根植入4枚椎弓根螺釘，并安裝連接棒，配合腰橋及手術(shù)床進(jìn)行撐開復(fù)位，經(jīng)c臂確認(rèn)傷椎復(fù)位滿意，對需減壓者進(jìn)行半側(cè)椎板減壓。將傷椎及相鄰上、下椎體椎板鑿成魚鱗狀，行椎板間植骨。留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。B組：手術(shù)前半部分同上。撐開復(fù)位，對需減壓者進(jìn)行減壓，后經(jīng)傷椎壓縮較重一側(cè)椎弓根在c臂監(jiān)測下植入導(dǎo)針，形成并擴(kuò)大孔道。如壓縮較重一側(cè)椎弓根壁不完整，可選另一側(cè)。用自制撬撥棒經(jīng)孔道對傷椎塌陷終板實(shí)施撬撥，再經(jīng)孔道置入預(yù)先制備的自體骨或人工骨，充填傷椎椎體內(nèi)。滿意后在傷椎一側(cè)經(jīng)椎弓根置入一枚椎弓螺釘，形成5釘2棒。安裝連接棒，再次檢查并分別擰緊螺帽，留置復(fù)壓吸引管，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，24～48小時(shí)拔除引流管，術(shù)后兩周拆線，其余處理同脊柱手術(shù)常規(guī)，康復(fù)訓(xùn)練按規(guī)定進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 分別測量A、B兩組患者術(shù)后1月及術(shù)后1年傷椎前后緣高度平均值以傷椎高度是否有丟失來進(jìn)行比較，是否有內(nèi)固定失敗，從而確定兩種不同的后路手術(shù)方式哪一種更為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)比較兩組的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者傷椎椎體前后緣平均高度測量，A、B兩組病例傷椎前、后緣平均高度在術(shù)后1月和術(shù)后1年均無明顯差異(P>0.05)，但A組內(nèi)固定失敗發(fā)生3例，表現(xiàn)為傷椎上位椎體處斷釘，其中2例為一側(cè)斷釘，1例為兩側(cè)斷釘(見表1)，所有病例均在1年內(nèi)不同程度恢復(fù)體力勞動。兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

胸腰椎骨折符合手術(shù)治療者，隨著后路手術(shù)在技術(shù)和材料等方面的不斷改進(jìn)和完善，具有接近前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如減壓較徹底、Cobb角矯正較好、內(nèi)固定牢固、經(jīng)植骨后“三柱”生物力學(xué)性能恢復(fù)較好、能取得超過80%的支撐率等。同時(shí)又避免了手術(shù)范圍較大、損傷較大、手術(shù)耗時(shí)較多等不足，是目前臨床較為成熟的手術(shù)選擇[1～5]。

表1 兩種不同后路手術(shù)方式傷椎前后緣平均高度測量表

本文將本院在不同時(shí)期內(nèi)采用的兩種不同方式的后路手術(shù)傷椎椎體平均高度在術(shù)后1月、1年的測量數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，雖然兩組手術(shù)測量傷椎椎體前后緣平均高度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異，但B組手術(shù)采取短節(jié)段固定，較好的對傷椎實(shí)施了牽張矯正，而胸腰椎椎弓根內(nèi)徑足以提供植骨通道所需的要求，經(jīng)此通道，對塌陷終板進(jìn)行復(fù)位，并將填充材料(骨組織和人工骨替代材料)填入椎體內(nèi)部，恢復(fù)椎體前、中柱的穩(wěn)定及重建椎體力學(xué)性能[6，7]。同時(shí)進(jìn)行傷椎椎弓根內(nèi)固定，能使復(fù)位時(shí)前縱韌帶獲得更好的軸向復(fù)位，更有利于骨折塊位置的恢復(fù)，該支點(diǎn)的存在對傷椎還有一個向前的推動作用，對Cobb角的減輕更有利(3)。至于是否采取6釘2棒，還是采取5釘2棒，周飛(4)認(rèn)為二者并無明顯差異[8，9]。本院A組手術(shù)方式經(jīng)采用5釘2棒進(jìn)行內(nèi)固定，既解決了釘棒應(yīng)力負(fù)荷問題，又減輕懸掛和平行四邊形效應(yīng)以及螺釘縱向距離較長的不利因素，手術(shù)時(shí)間可適當(dāng)減少。反觀A組雖同樣采取了傷椎上、下椎體經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定，但僅行椎板間植骨，“三柱”中只有后柱得到加強(qiáng)，傷椎雖經(jīng)復(fù)張但“空泡”現(xiàn)象存在，骨折愈合延長，三柱的生物力學(xué)和強(qiáng)度恢復(fù)時(shí)間延長，甚至不滿意。隨著患者體力勞動的恢復(fù)，傷椎上、下椎體經(jīng)椎弓根螺釘承受的負(fù)荷更大，且懸掛及四邊形效應(yīng)無法解決。有報(bào)道經(jīng)椎弓根進(jìn)行固定長時(shí)間后出現(xiàn)斷釘、斷桿、彎曲、螺釘松動、Cobb角增加等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)21%。如果傷椎植骨成功，椎體力學(xué)性能得到較好恢復(fù)，此類并發(fā)癥發(fā)生率可降低為6.4%[10～13]。本院在前段時(shí)期采取A組手術(shù)方式者，雖未發(fā)現(xiàn)傷椎椎體高度的明顯變化，但在追訪的1年內(nèi)，已發(fā)生3例斷釘，占A組手術(shù)病例12%。有研究證實(shí)隨著時(shí)間的推移，兩種后路手術(shù)都有可能發(fā)生一定程度的椎體高度丟失，而未行傷椎植骨者，在術(shù)后半年傷椎前緣高度平均丟失約0.5mm[14，15]。因本組病例追蹤時(shí)間僅為1年，若能長期追蹤，或許更能說明問題。加之所有病例由于未能行傷椎椎體CT掃描，無法對傷椎椎體愈合狀況及愈合時(shí)間提供客觀證據(jù)是一缺陷，以后應(yīng)加以注意。

由于此類骨折以青壯年為多，經(jīng)治療后大多數(shù)需要恢復(fù)體力勞動，對椎體序列恢復(fù)，椎體的生物力學(xué)性能及強(qiáng)度的恢復(fù)要求較高，從長遠(yuǎn)的情況來看，采取B組手術(shù)的方式的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的，唯一不足是B組手術(shù)時(shí)間較A組手術(shù)時(shí)間稍長，且傷椎椎體植骨時(shí)要確保所經(jīng)椎弓根通道的完整，防止植骨顆粒進(jìn)入椎管內(nèi)，造成手術(shù)源性損害，同時(shí)可根據(jù)雙側(cè)椎弓根是否完整確定采取單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根傷椎植骨。特別注意，所有手術(shù)都應(yīng)在C臂監(jiān)測下進(jìn)行。

4 結(jié)論

本文資料顯示，兩種后路手術(shù)方式都可采用。但采用后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根固定、傷椎重建、經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)，可較好達(dá)到減壓、復(fù)位、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性和生物力學(xué)性能，是臨床較好的手術(shù)方式選擇。

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Two different methods of posterior operation for treatment of thoracolumbar fracture

LIU Wenguo, JIANG Xiangming

(DepartmentofOrthopedics,ThePeople'sHospitalofChongzhou,Chongzhou611230,Sichuan)

Objective To study on the effect of two different ways of posterior operation on treatment of thoracolumbar fracture.Methods 46 patients with thoracolumbar fracture were divided into group A and group B according to the two different ways in posterior operation. Group A took the posterior transarticular pedicle short segment fixation and vertebral lamina bone graft. Group B took the posterior transarticular pedicle, pedicle bone grafting, vertebral reconstruction, vertebral internal fixation. We measured the height of the injured vertebra 1 month and 1 year after operation.Results The measured results of the injured vertebra of Group A and Group B 1 month after operation were 90.72% and 90.76% and that 1 year after operation were 89.58% and 90.46% (P>0.05). Conclusion The two way of posterior operation can get effect on treatment of thoracolumbar fracture. The posterior transarticular pedicle short segment fixation and vertebral lamina bone graft demonstrates advantages on long-term effects, especially on the young and middle-aged patients.

Chest lumbar fractures； Posterior approach； Screw height

江向明，E-mail:2542756079@qq.com

R 683.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.030

2014-12-03； 編輯： 陳舟貴)