翟飛 張紹義 何嘉賓

(廣元市中心醫(yī)院普通外科， 四川 廣元 628000)

快速康復(fù)外科與傳統(tǒng)外科在腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用比較

翟飛 張紹義 何嘉賓

(廣元市中心醫(yī)院普通外科， 四川 廣元 628000)

目的 分析比較快速康復(fù)外科(FTS)方法和常規(guī)傳統(tǒng)外科方法在腹腔鏡膽總管探查取石手術(shù)(LCBDE)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)患者43例，圍手術(shù)期分別采用快速康復(fù)外科22例(FTS組)和常規(guī)傳統(tǒng)外科手術(shù)21例(傳統(tǒng)組)，對其兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況、排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果 FTS組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、腸道排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間均顯著早于傳統(tǒng)組(P<0.05)；疼痛、咽喉不適、惡心嘔吐、腹脹發(fā)生率和住院費(fèi)低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；術(shù)后膽瘺、膽總管狹窄、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率，兩組無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 FTS在腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)中應(yīng)用具有安全、經(jīng)濟(jì)、有效，術(shù)者相對痛苦較少等優(yōu)勢，具有較好的臨床推廣價(jià)值。

快速康復(fù)外科； 膽總管結(jié)石； 腹腔鏡

丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年率先提出一個(gè)利用現(xiàn)有手段對圍手術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以改良、優(yōu)化和組合，旨在減少或減輕外科刺激，加速術(shù)后康復(fù)的先進(jìn)理論-快速康復(fù)外科[1，2]。本文通過其與目前外科微創(chuàng)主流技術(shù)(腹腔鏡技術(shù))相結(jié)合，以腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)為具體術(shù)式的圍手術(shù)期處理，比較兩種方式的臨床效果，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年3月～2013年9月間經(jīng)相關(guān)檢查確診為膽總管結(jié)石并擇期行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)患者43例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<70歲，經(jīng)相關(guān)B超、CT、MRI檢查膽總管結(jié)石診斷明確，患者身體一般情況良好，無合并有嚴(yán)重的器官功能障礙，血壓、血糖均控制良好，上腹部既往無手術(shù)史。入院日期為單號(hào)的納入FTS組22例，雙號(hào)的納入傳統(tǒng)組21例。術(shù)前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知FTS組患者及家屬相關(guān)方案，同意并簽署相關(guān)文件，自愿接受FTS治療方案。兩組患者的性別、年齡、膽總管直徑以及術(shù)中出血量，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 FTS組入院后即對其進(jìn)行相關(guān)快速康復(fù)外科理論的宣教，讓其了解麻醉、手術(shù)方式以及術(shù)后康復(fù)大概時(shí)間，并給出康復(fù)建議，消除患者的焦慮心理；術(shù)前6小時(shí)開始禁食，術(shù)前2小時(shí)服用10%葡萄糖溶液500ml；術(shù)前30分鐘備皮，不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，待手術(shù)室麻醉后置入尿管；術(shù)前30分鐘，靜脈滴入抗生素。傳統(tǒng)組術(shù)前1天,進(jìn)行常規(guī)術(shù)前談話，告知相關(guān)術(shù)式以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前12小時(shí)開始禁食，6小時(shí)禁飲；常規(guī)術(shù)前1天備皮，術(shù)前一晚以及手術(shù)當(dāng)天清晨各灌腸一次，病房置入導(dǎo)尿管；術(shù)前不輸入抗生素，根據(jù)手術(shù)時(shí)間(>3小時(shí))追加術(shù)中抗生素。

1.2.2 術(shù)中處理 FTS組采用全身麻醉+硬膜外麻醉，手術(shù)間室溫控制在24～27℃，手術(shù)臺(tái)采用恒溫電熱毯將溫度控制在36℃左右；術(shù)中切開膽總管探查取石后采取一期縫合，不留置T管，留置腹腔引流管一根；補(bǔ)液量按30～40ml/kg，并且適當(dāng)加溫液體，腹腔內(nèi)沖生理鹽水保持在40℃左右。傳統(tǒng)組僅采取全身麻醉，手術(shù)間以及手術(shù)臺(tái)溫度無刻意控制；術(shù)中膽總管切開后置入T管，留置腹腔引流管一根；補(bǔ)液量、液體溫度以及腹腔內(nèi)沖洗鹽水溫度無特殊要求。

1.2.3 術(shù)后處理 FTS組采用硬膜外導(dǎo)管留置接鎮(zhèn)痛泵48～72h，若在此期間仍感疼痛給予口服非甾體類鎮(zhèn)痛劑；補(bǔ)液量2000ml/d，抗生素應(yīng)用3～4天；鼓勵(lì)術(shù)后6小時(shí)床上活動(dòng)，并可開始少量飲水，24小時(shí)后強(qiáng)制下床活動(dòng)，進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常；留置腹腔引流管, 引流液為非膽汁且<100ml/d時(shí)拔除。傳統(tǒng)組根據(jù)患者有止痛要求的應(yīng)用強(qiáng)痛定80～100mg，肌肉注射，1～2次/24h，應(yīng)用不超過48小時(shí)；補(bǔ)液量每日正常需要量以及引出膽汁量進(jìn)行補(bǔ)充，大約3000～4000ml/d；抗生素應(yīng)用4～5天；術(shù)后活動(dòng)無特殊要求，自愿時(shí)下床；有明顯腸鳴音且肛門排氣后可飲水并進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常；T管于術(shù)后12天可行部分夾閉，無不適者帶管出院。出院后1月行T管造影，無異拔除T管，腹腔引流管腹腔引流液<20ml/d即可拔出。

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況、排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪方案 患者生命體征平穩(wěn)，體溫正常，恢復(fù)平素飲食，無需補(bǔ)液，下床活動(dòng)自如，未見明顯疼痛不適癥狀，以及相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生，有回家意向者；其中PTS組腹腔引流管已拔出，傳統(tǒng)組腹腔引流管已拔出并T管已夾畢且未出現(xiàn)相關(guān)不適。出院后經(jīng)電話隨訪及患者復(fù)診，了解患者回家后生活狀態(tài)以及不適癥狀發(fā)生情況，并提供院外醫(yī)囑，傳統(tǒng)組按時(shí)來院換藥并拔出T管。

2 結(jié)果

FTS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；FTS組住院費(fèi)用顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。FTS組惡心嘔吐、咽喉不適、腹脹、疼痛發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，其余與傳統(tǒng)組無明顯差異，見表2，3。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對醫(yī)療技術(shù)水平要求也日漸增高，外科系統(tǒng)迎來了微創(chuàng)時(shí)代[3]，且患者對術(shù)后恢復(fù)的情況也有了較高要求。近幾年，歐美國家就開始推廣快速康復(fù)外科理論，并應(yīng)用到臨床上，得到較好效果[4]。所以筆者認(rèn)為腹腔鏡結(jié)合快速康復(fù)外科理論的組合必然成為以后外科主流治療手段。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)以及并發(fā)癥發(fā)生情況[n(×10-2)]

本研究對象選取膽總管結(jié)石患者，且治療手段以手術(shù)為主?；颊咄鶎κ中g(shù)治療會(huì)產(chǎn)生一定恐懼心理，而FTS其中就有對減少治療所產(chǎn)生應(yīng)激有明確要求，這自然也就包括術(shù)前患者心理因素所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。FTS組進(jìn)院后，醫(yī)護(hù)人員就開始向其詳細(xì)介紹FTS治療計(jì)劃流程以及優(yōu)勢，緩解患者緊張情緒，得到充分配合。相關(guān)文章已表明對患者術(shù)前心理焦慮的干預(yù)有助于患者術(shù)后更好更快恢復(fù)[5]。手術(shù)前禁食時(shí)間延遲以及口服能量液體的措施也是FTS的提倡的，因?yàn)殚L時(shí)間禁食容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)饑餓、口渴、焦慮等癥狀，甚至出現(xiàn)術(shù)后胰島素抵抗的現(xiàn)象。相關(guān)研究表明，術(shù)前6h禁食，術(shù)前2～4h服用10%葡萄糖500 ml可明顯減輕傳統(tǒng)禁食方案給患者帶來的應(yīng)激，且并不增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[6]，備皮目的是在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，降低手術(shù)后切口感染率，越靠近手術(shù)時(shí)間進(jìn)行效果越好。手術(shù)時(shí)間較長留置尿管是必然的，可也以方便術(shù)中出入量的計(jì)算，但在麻醉后進(jìn)行此操作能減輕患者痛苦。腸道準(zhǔn)備目的是清除腸腔內(nèi)容物，避免術(shù)后腹脹，利于手術(shù)視野更好的顯露，方便手術(shù)操作，但易導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)狀態(tài)下降及腸道菌種移位等。有研究顯示，腸道準(zhǔn)備可增加術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率[7]，此次FTS組病例出現(xiàn)術(shù)后腹脹例數(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析不具有可比性，證明了LCBDE不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備是安全的。

術(shù)中保持正常體溫是FTS需要考慮的另一個(gè)重要問題。低溫導(dǎo)致在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激，損害了凝血機(jī)制和細(xì)胞功能，增加心血管負(fù)擔(dān)等。術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，有利于減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥和降低分解代謝的作用[8]。此外本次研究FTS組手術(shù)時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)組，主要原因是未放置T管，張雷達(dá)等[9]人相關(guān)報(bào)告表明,膽總管一期縫合不僅可以減輕患者的痛苦、同時(shí)還可縮短住院時(shí)間、節(jié)約住院費(fèi)用,術(shù)后并發(fā)癥如膽瘺、膽石殘余、腹膜炎等并不比T管引流高。因此, LCBDE術(shù)后不應(yīng)常規(guī)留置T管,對于術(shù)中膽道鏡或造影明確膽總管直徑在8mm以上、膽總管下端通暢、無殘留結(jié)石或狹窄,行一期縫合更符合FTS理念, 是一種安全的手術(shù)方式[10]。

由于術(shù)后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及炎性應(yīng)激系統(tǒng)的激活，直接增加了各個(gè)器官功能的需求，有可能導(dǎo)致術(shù)后器官功能障礙。因此優(yōu)化麻醉方式以及術(shù)后鎮(zhèn)痛也是FTS一個(gè)重要環(huán)節(jié)，F(xiàn)TS組采用全身麻醉+持硬膜外麻醉方式延長了鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高了鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)后給予非甾體鎮(zhèn)痛劑也降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率[11,12]。FTS提倡早期下床自主活動(dòng)，早期恢復(fù)飲食。術(shù)后病人不應(yīng)該長期地臥床休息，這將增加肌肉丟失、降低肌肉強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成，并且早期活動(dòng)有利于胃腸道功能恢復(fù)，加速病人恢復(fù)，因此在鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)做好前提下，應(yīng)盡量早期下床自主活動(dòng)。術(shù)后早期進(jìn)食，特別是腹部手術(shù)[13]，可以對水電解質(zhì)的補(bǔ)充，容易維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，激發(fā)和刺激胃腸神經(jīng)，維護(hù)腸黏膜功能，促進(jìn)胃腸功能的較快恢復(fù)起到重要作用；本次研究也表明FTS組早期進(jìn)食后不良反正發(fā)生率與傳統(tǒng)組無差別。人體攝入量足夠后，靜脈補(bǔ)液量也可以適當(dāng)減少，繼而減輕腸粘膜水腫，進(jìn)一步促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，同時(shí)減輕了患者心血管負(fù)荷，減少患者住院時(shí)間以及住院花費(fèi)[14]。

4 結(jié)論

臨床在LCBDE手術(shù)中采用FTS與傳統(tǒng)方法比較，在手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、不良反應(yīng)發(fā)生、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均有顯著差異(P<0.05),FTS優(yōu)勢明顯。因此采用FTS方式治療膽總管結(jié)石具有安全、經(jīng)濟(jì)、有效，術(shù)者恢復(fù)快、痛苦相對較少等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床推廣應(yīng)用，也可與其他微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

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Analysis of fast track surgery and traditional routine surgical in laparoscopic common bile duct exploration

ZHAI Fei,ZHANG Shaoyi, HE Jiabing

(DepartmentofGeneralSurgery,GuangyuanCentralHospital,Guyangyuan628000,Sichuan,China)

Objective To analye and compare the application value of fast track surgery (FTS)and traditional routine surgical in laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE). Methods 43 paitients undergoing laparoscopic common bile duct exploration were divided into fast track surgery group (n=28) with perioperative therapy and conventional group (n=21) with conventional surgery. The time for operation and postoperative activities and food intake and fart and defecation, hospital stay and cost, incidence of complications after operation were compared.Results After operation, the time for operation and postoperative activities and food intake and fart and defecation, hospital stay in fast track surgery group were significantly shorter than those in conventional surgery group (P<0.05). Hospital cost of fast track surgery group was less(P<0.05) than that in conventional surgery group. The postoperative complications of the two groups showed no significant difference(P>0.05).Conclusion The application of FTS to patients undergoing common bile duct lithiasis is safe, economical and effective.

Fast track surgery; Common bile duct lithiasis; Laparoscopes

張紹義，主任醫(yī)師，電話：13808120327

R 657.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.027

2014-02-11； 編輯： 陳舟貴)