王 丹，王 耿，韓雅玲，周薇薇，馬 蕊

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，遼寧沈陽(yáng) 110032;2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110016;3.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院影像科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

左心功能作為一項(xiàng)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可用于評(píng)估急性心肌梗死患者的預(yù)后[1]。而圍手術(shù)期諸多心臟不良事件的發(fā)生均會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的左心功能。研究顯示，急性心肌梗死(acute myocadial infarction，AMI)后24 h內(nèi)啟動(dòng)他汀治療或繼續(xù)之前的他汀治療，與未接受他汀治療或停止他汀治療的患者相比，病死率、心源性休克、心律失常、心臟驟停等心臟事件的發(fā)生率明顯下降[2]。與未接受他汀治療組相比，早期應(yīng)用他汀治療組住院期間肌酸激酶(CK)峰值和肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值明顯降低，發(fā)生充血性心力衰竭的危險(xiǎn)較低[3]。阿托伐他汀對(duì)介入治療的急性冠脈綜合征患者預(yù)后影響(ARMYDA-ACS)的研究證實(shí)，急性冠脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)前應(yīng)用高負(fù)荷劑量阿托伐他汀，可減少圍手術(shù)期心臟事件的發(fā)生[4]。而關(guān)于高負(fù)荷劑量阿托伐他汀是否可改善首次急性前壁心肌梗死患者直接PCI后左心功能的臨床相關(guān)報(bào)道較少。本文選取2012年4月至2013年9月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的急性前壁心肌梗死患者140例，其中同意行超聲檢查119例，對(duì)強(qiáng)化他汀治療對(duì)于首次急性前壁心肌梗死直接PCI后左心功能的影響進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共119例，隨機(jī)分為2組:強(qiáng)化他汀組(A組)，共57例，其中女性6例，男性51例，平均年齡(55.39±11.78)歲;常規(guī)他汀組(B組)，共62例，其中女性12例，男性50例，平均年齡(58.10±12.38)歲，2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡 ≥18歲;臨床首次診斷急性前壁心肌梗死，發(fā)病時(shí)間≤12 h，擬行急診PCI;獲得受試者(或法定代理人)知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 正在服用或根據(jù)研究者判斷需要長(zhǎng)期服用，超過(guò)阿托伐他汀20 mg或辛伐他汀20 mg，普伐他汀40 mg，氟伐他汀80 mg，瑞舒伐他汀鈣5 mg，洛伐他汀40 mg的他汀類藥，或者需要同時(shí)服用貝特類調(diào)脂藥;計(jì)劃1個(gè)月內(nèi)再次行PCI治療;活動(dòng)性肝病或肝功能不全;已診斷肌病;嚴(yán)重腎功能不全(血肌酐＞178 μmol/L);對(duì)他汀類藥物過(guò)敏，或既往因服用此類藥物發(fā)生過(guò)嚴(yán)重不良反應(yīng)，或研究者認(rèn)為不適合服用他汀類藥物的患者;合并重度主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄、肥厚性梗阻型心肌病、心包疾病;妊娠、哺乳，或未采用任何避孕措施的育齡婦女;合并惡性腫瘤或任何其它終末期疾病導(dǎo)致預(yù)期壽命＜6個(gè)月;正在參加其他應(yīng)用藥物或器械干預(yù)的臨床研究者;研究者認(rèn)為不適合入選研究的其他情況。入選后，如果造影發(fā)現(xiàn)不予PCI治療(包括研究者判斷無(wú)需進(jìn)行PCI，擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，以及患者拒絕接受PCI)，該病例將被排除，作為篩選失敗患者。

1.2.3 分組治療 A組入院時(shí)給予阿托伐他汀80 mg，術(shù)后給予阿托伐他汀40 mg/d(晚間)，直至術(shù)后30 d，此后20 mg/d(晚間);B組給予阿托伐他汀20 mg/d(晚間)。

除他汀治療以外，兩組患者其余治療根據(jù)醫(yī)院常規(guī)(如氯吡格雷、阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯藥、硝酸酯類藥等)。因?yàn)橐延凶C據(jù)表明，AMI后他汀治療可降低心臟事件的發(fā)生率[4]，所以從倫理學(xué)上考慮，本研究不設(shè)不服用阿托伐他汀的空白對(duì)照組。

1.2.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后A組與B組患者心臟超聲結(jié)果，即左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular diastolic dlameter，LVDD)，左室射血分?jǐn)?shù)(EF 值)及短軸縮短率(FS值)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者入院時(shí)LVDD、EF值和FS值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組患者術(shù)后1年LVDD、EF值和FS值與入院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組患者術(shù)后1年，LVDD與入院時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EF值和FS值與入院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組患者與B組患者術(shù)后1年LVDD、EF值和FS值相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者入院時(shí)及術(shù)后1年心臟超聲結(jié)果(±s)

表2 2組患者入院時(shí)及術(shù)后1年心臟超聲結(jié)果(±s)

組別 例數(shù)(例)LVDD(mm)FS(%)EF(%)入院時(shí) 1年后 P值 入院時(shí) 1年后 P值 入院時(shí) 1年后 P值A(chǔ) 組 57 48.40 ±4.57 46.11 ±4.07 0.005 29.39 ±4.97 32.98 ±5.56 0.000 0.56 ±0.08 0.61 ±0.08 0.000 B 組 62 48.16 ±4.72 48.00 ±4.99 0.854 28.65 ±4.85 31.00 ±4.93 0.008 0.55 ±0.08 0.58 ±0.08 0.020 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

急性前壁心肌梗死閉塞的血管為左冠狀動(dòng)脈前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)，急診PCI治療可快速開通閉塞的LAD，減少左室心肌壞死和遠(yuǎn)期心室重塑，從而改善心功能和生活質(zhì)量，降低病死率[5]。Bauters 等[6]報(bào)道，首次急性前壁心肌梗死患者的EF值為(49.6±9.5)%，直接PCI后1年可恢復(fù)至 (51.5±9.5)%。因行直接PCI的AMI患者已有部分心肌發(fā)生壞死，且隨AMI至血管開通時(shí)間、LAD閉塞部位、是否多支血管病變、術(shù)中是否發(fā)生無(wú)復(fù)流、年齡、糖尿病、高血壓等因素的影響，術(shù)后心功能狀況各不相同，預(yù)后各異。部分患者術(shù)后心腔繼續(xù)擴(kuò)大，心功能繼續(xù)惡化，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。而圍手術(shù)期心肌梗死，即PCI術(shù)后心肌壞死標(biāo)志物明顯升高，是PCI手術(shù)常見的并發(fā)癥，也是影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)[8]。圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生將對(duì)遠(yuǎn)期心功能產(chǎn)生不利影響，盡管手術(shù)技術(shù)日趨成熟，圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率仍可高達(dá)30%～40%[9]。隨著對(duì)強(qiáng)化他汀在PCI圍手術(shù)期多效性認(rèn)識(shí)的逐步加深，強(qiáng)化他汀治療在冠心病臨床防治中越來(lái)越重要[10-12]。高負(fù)荷劑量阿托伐他汀降低擇期PCI圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率(NAPLES)的系列研究和阿托伐他汀減少血管成形術(shù)對(duì)心肌損傷(ARMYDA-1)的研究已證實(shí)，術(shù)前短期強(qiáng)化他汀治療可明顯降低圍手術(shù)期心肌梗死事件的發(fā)生，可以從一定程度上對(duì)術(shù)后心功能起到保護(hù)作用[4]。本研究亦顯示，A組及B組患者術(shù)后1年心臟功能較入院時(shí)均有明顯改善，而A組術(shù)后1年的左心功能明顯優(yōu)于B組?；诩韧嚓P(guān)研究資料及此次隨訪研究結(jié)果，可證實(shí)強(qiáng)化他汀治療對(duì)首次急性前壁心肌梗死患者直接PCI后1年的左心功能具有確切、明顯的改善作用。

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