楊桂棠，王祖祿，梁延春，梁 明，孫鳴宇，金志清，丁明英，韓 魏，韓雅玲

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所，遼寧沈陽(yáng) 110016

房室旁路是由于房室瓣環(huán)存在連接心房和心室的肌束，引起心房和心室的前向與逆向傳導(dǎo)，是房室折返性心動(dòng)過(guò)速的主要原因，占室上性心動(dòng)過(guò)速的50%[1]。射頻導(dǎo)管消融阻斷房室旁路，是治愈房室折返性心動(dòng)過(guò)速的主要方法，手術(shù)成功率可達(dá)95%以上[2-3]。但在房室旁路消融的過(guò)程中可能出現(xiàn)一些特殊情況，現(xiàn)將2013年在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科行左側(cè)房室旁路消融中的特殊現(xiàn)象進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組288例患者均為2013年1月至2013年12月在我科住院行射頻消融手術(shù)治療房室旁路引起的左側(cè)房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速。11例左側(cè)房室旁路較為特殊，其中，存在裂隙現(xiàn)象的房室旁路6例，左側(cè)慢旁路3例，合并外周血管?chē)?yán)重迂曲1例，合并房心顫動(dòng)、心房撲動(dòng)1例。

1.2 方法 (1)術(shù)前簽署知情同意書(shū)，停用抗心律失常藥5個(gè)半衰期以上，常規(guī)生化、凝血及血液分析檢查。胸片、心臟超聲、腹部B超檢查均提示無(wú)器質(zhì)性心臟病及其他嚴(yán)重心腦血管疾病。合并心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的患者常規(guī)術(shù)前抗凝7 d，術(shù)前行食管超聲檢查，排除心房血栓，并行肺靜脈CT及三維重建。(2)電生理檢查和導(dǎo)管消融:常規(guī)穿刺右股靜脈和右頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈，植入10極冠狀竇電極和HIS電極(美國(guó)強(qiáng)生公司)。經(jīng)靜脈給予普通肝素2 000 U。如果穿刺房間隔，穿刺成功后給予普通肝素100 U/Kg，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間維持在250～350 s之間。程序性心房和心室刺激500～280 ms檢測(cè)有無(wú)房室前傳或逆?zhèn)髋月?。心房顫?dòng)、心房撲動(dòng)患者先行肺靜脈隔離及三尖瓣峽部線(xiàn)性消融。期前刺激室房無(wú)遞減傳導(dǎo)，室房逆?zhèn)鞴跔罡](coronary sinus，CS)遠(yuǎn)端電極逆行A＇波提前最早，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速時(shí)CS遠(yuǎn)端電極逆行A＇波亦提前最早，或存在房室前傳，竇律下CS1，2V波最早。診斷:左側(cè)游離壁顯性或隱匿性旁路伴房室折返性心動(dòng)過(guò)速。(3)消融策略:左側(cè)旁路采用經(jīng)主動(dòng)脈逆行法、穿間隔方法和經(jīng)冠狀靜脈內(nèi)遠(yuǎn)端進(jìn)行消融。術(shù)后仍采取程序性心房、心室刺激500～280 ms，證實(shí)無(wú)房室前傳及逆?zhèn)鳌?/p>

2 結(jié)果

2.1 電生理檢查中出現(xiàn)裂隙現(xiàn)象 此類(lèi)患者6例。以500、450、400 ms刺激心室時(shí)均無(wú)室房逆?zhèn)?，而?50、300、280 ms時(shí)出現(xiàn)旁路逆?zhèn)鳎姆孔钤缂?dòng)點(diǎn)在冠狀竇遠(yuǎn)端，診斷為左側(cè)游離壁隱匿性旁路。見(jiàn)圖1。經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑跨主動(dòng)脈瓣至二尖瓣下，左室游離壁，消融電極標(biāo)測(cè)到“小A大V”，逆?zhèn)鲿r(shí)VA融合好，以61℃、50 W放電3～5 s旁路逆?zhèn)飨?，鞏固放?20 s，無(wú)室房逆?zhèn)?，手術(shù)成功。

圖1 旁路傳導(dǎo)中的裂隙現(xiàn)象

2.2 左側(cè)游離壁慢旁路 此類(lèi)患者3例。電生理檢查證實(shí)為左側(cè)游離壁旁路，但心動(dòng)過(guò)速時(shí)VA(CS1，2處)距離遠(yuǎn)，希氏束不應(yīng)期提前心室可見(jiàn)A波提前，心室拖帶也證實(shí)為房室旁路。將消融導(dǎo)管經(jīng)逆行主動(dòng)脈途徑于二尖瓣下、冠狀竇遠(yuǎn)端距離竇口5 cm處，標(biāo)測(cè)到逆?zhèn)鰽波提前冠狀竇電極遠(yuǎn)端的A波，但VA不融合，VA距離192 ms和198 ms，以此為消融靶點(diǎn)，旁路逆?zhèn)髦袛?，手術(shù)成功。見(jiàn)圖2。

圖2 1例左側(cè)慢旁路患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的心內(nèi)電圖

2.3 外周血管?chē)?yán)重迂曲 此類(lèi)患者1例?；颊吣行?，59歲，患有小兒麻痹癥，脊柱嚴(yán)重彎曲呈S形，同時(shí)伴有血管?chē)?yán)重彎曲。經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑將消融導(dǎo)管送至左室，由于導(dǎo)管轉(zhuǎn)動(dòng)非常困難，不能在二尖瓣下標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn)。遂行房間隔穿刺，在左房二尖瓣上標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn)，消融成功。

2.4 合并陣發(fā)性房顫、房撲 此類(lèi)患者1例。術(shù)前因反復(fù)發(fā)作房顫伴預(yù)激，電復(fù)律亦不能終止。術(shù)前按房顫、房撲做術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仍頻繁發(fā)作房顫、房撲，經(jīng)房間隔穿刺行左右肺靜脈電隔離后，肺靜脈電位消失，房顫終止。將消融導(dǎo)管退出左房，行三尖瓣峽部線(xiàn)性消融。證實(shí)為雙向阻滯后，再次將消融導(dǎo)管送至左房，在“CS1，2AV”融合處反復(fù)標(biāo)測(cè)，距離冠狀竇口約7 cm處標(biāo)測(cè)到AV融合好并出現(xiàn)旁路電位，以45℃、40 W消融，房室旁路前傳中斷，但很快恢復(fù)，反復(fù)標(biāo)測(cè)消融，均未能成功。將消融導(dǎo)管退出左房，經(jīng)冠狀竇口至冠狀靜脈遠(yuǎn)端，與心房側(cè)相對(duì)應(yīng)的靶點(diǎn)，以45℃、30 W消融成功。

3 討論

房室旁路具有傳導(dǎo)速度快、不應(yīng)期長(zhǎng)、無(wú)遞減傳導(dǎo)等特性[4-5]。但在少數(shù)情況下可出現(xiàn)裂隙現(xiàn)象，傳導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，有遞減特性等。在消融過(guò)程中可能出現(xiàn)各種困難和問(wèn)題，本研究將左側(cè)房室旁路的部分特殊情況及消融術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，以進(jìn)一步提高手術(shù)成功率。

房室旁路根據(jù)傳導(dǎo)特點(diǎn)分為兩種:一種是快旁路，傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長(zhǎng)，無(wú)遞減特性，具有全和無(wú)的特征，形成短RP間期的心動(dòng)過(guò)速，形成陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速;另一種為慢旁路，具有類(lèi)房室結(jié)的遞減傳導(dǎo)特性，傳導(dǎo)速度慢，形成長(zhǎng)RP間期特性的心動(dòng)過(guò)速，常導(dǎo)致無(wú)休止性心動(dòng)過(guò)速[6-8]。本研究11例患者中，快旁路者8例，慢旁路者3例。快旁路8例中，6例出現(xiàn)裂隙現(xiàn)象。心電現(xiàn)象:聯(lián)律間期長(zhǎng)的激動(dòng)下傳受阻，聯(lián)律間期短的激動(dòng)反而下傳?？赡艿碾娚頇C(jī)制:期前收縮時(shí)，聯(lián)律間期縮短，激動(dòng)落入了遠(yuǎn)端水平面的有效不應(yīng)期而被阻滯，不能下傳。當(dāng)期前收縮的聯(lián)律間期進(jìn)一步縮短時(shí)，將落入近端水平面的相對(duì)不應(yīng)期，激動(dòng)在近端發(fā)生傳導(dǎo)延緩。當(dāng)其傳導(dǎo)到遠(yuǎn)端時(shí)，遠(yuǎn)端阻滯已經(jīng)脫離有效不應(yīng)期，使激動(dòng)得以下傳。因此，裂隙現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制不是遠(yuǎn)端組織發(fā)生了意外改善，而是近端組織進(jìn)入相對(duì)不應(yīng)期，激動(dòng)緩慢下傳的結(jié)果，其本質(zhì)是一種偽超長(zhǎng)傳導(dǎo)。裂隙現(xiàn)象在臨床心電圖和心臟電生理檢查時(shí)并非罕見(jiàn)，在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的正向和逆向傳導(dǎo)中都可能發(fā)生[9-10]。裂隙現(xiàn)象還受心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)長(zhǎng)短、抗心律失常藥等多種因素的影響[11]。因此，在電生理檢查中，如果較慢的頻率刺激心室，沒(méi)有心房逆?zhèn)鲿r(shí)，應(yīng)逐漸縮短刺激周長(zhǎng)，使得S1S1刺激周長(zhǎng)逐漸縮短至280 ms，甚至260 ms，以檢測(cè)旁路的存在。導(dǎo)管消融術(shù)后，仍然以不同周長(zhǎng)S1S1刺激，檢查旁路是否完全終止。本文6例患者均在術(shù)前出現(xiàn)裂隙現(xiàn)象，術(shù)后未再出現(xiàn)旁路逆?zhèn)?，提示在電生理檢查中應(yīng)仔細(xì)完成不同周長(zhǎng)的心房、心室程序刺激和期前刺激，防止漏診、誤診。

慢旁路大部分位于右后間隔，約占70.6%[8]，而在左側(cè)游離壁的所占比例不高。本研究中，慢旁路只占旁路消融中的0.9%。術(shù)中需仔細(xì)鑒別，應(yīng)用晚發(fā)心室刺激、早發(fā)心室刺激、希氏束旁刺激等方法排除房速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(快/慢型)等。心動(dòng)過(guò)速或心室逆?zhèn)鲿r(shí)，靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)很難找到VA融合，可標(biāo)測(cè)到逆?zhèn)鬏^早的心房波，但VA不融合，VA之間有平臺(tái)期，消融亦可成功。

左側(cè)旁路常規(guī)消融途徑為逆行主動(dòng)脈的方法，在二尖瓣下進(jìn)行消融[12]。但在某些特殊情況下，如外周血管?chē)?yán)重迂曲、存在胸腹主動(dòng)脈瘤、外周動(dòng)脈閉塞癥等，可經(jīng)股靜脈途徑經(jīng)房間隔穿刺至左房，在二尖瓣上心房側(cè)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)進(jìn)行消融。

對(duì)于房顫合并預(yù)激的患者，在消融旁路的同時(shí)，是否需要隔離肺靜脈電位也值得思考。有研究顯示，預(yù)激綜合征患者合并房顫，消融阻斷旁路前傳或逆?zhèn)骱螅款澓苌侔l(fā)生，但多發(fā)生于年輕人[13]。年齡超過(guò)50歲的患者，心房肌逐漸老化，可能出現(xiàn)纖維化，即便阻斷了房室旁路，房顫仍會(huì)發(fā)生。因此，老年人伴有房顫的預(yù)激綜合征，需同時(shí)隔離肺靜脈電位和消融房室旁路。本文1例經(jīng)隔離肺靜脈電位后，房顫終止;但冠狀竇電位顯示旁路位于左側(cè)游離壁，經(jīng)二尖瓣上反復(fù)標(biāo)測(cè)，無(wú)理想靶點(diǎn)，不排除心外膜旁路。因此，經(jīng)冠狀靜脈途徑將消融導(dǎo)管送至冠狀靜脈竇內(nèi)遠(yuǎn)端，消融成功。

總之，射頻導(dǎo)管消融是治療房室旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速的主要治療方法，成功率在95%以上[2-3]，但在術(shù)中可能會(huì)遇到各種特殊情況，了解并掌握識(shí)別和消融技巧，會(huì)進(jìn)一步增加手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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