劉曉丹，王大全，林家嘉，張 成，張雪峰

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院普通外科，遼寧沈陽 110016

急性嵌頓痔是肛腸外科常見急癥。嵌頓痔以其發(fā)病急、疼痛劇烈、痔核糜爛、血栓形成或發(fā)生壞死為主要臨床表現(xiàn)。傳統(tǒng)治療方法主要是行I期外剝內(nèi)扎術(shù) (milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH)。1998年，Longo［1］首先提出痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)，國內(nèi)也有學(xué)者將其應(yīng)用于急性嵌頓痔的I期手術(shù)治療［2］。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院普通外科2011年9月至2014年9月收治急性嵌頓痔患者82例，隨機(jī)分為MMH組和PPH組，比較2種術(shù)式在I期手術(shù)治療急性嵌頓痔的可行性及療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 (1)基本情況:本組82例患者，均為我院普通外科收治的急性嵌頓痔并行I期手術(shù)病例。根據(jù)手術(shù)方法分為PPH組和MMH組，其中PPH組46例，男性33例，女性13例，平均年齡43.1歲，平均病程3 d;MMH組36例，男性29例，女性7例，平均年齡42.2歲，平均病程2.4 d。2組患者性別、年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。(2)臨床表現(xiàn):起病急，肛門劇烈疼痛，排便、排尿困難。(3)?？撇轶w:可見痔核環(huán)狀脫出肛門不能還納，局部水腫，部分痔黏膜糜爛及血栓形成，觸痛明顯。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均于手術(shù)前一天下午口服瀉藥(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)前一天晚上以復(fù)方甘油灌腸液清潔灌腸。取骶管麻醉或硬膜外麻醉，采用折刀位，雙腿分開約60°，常規(guī)消毒鋪無菌單。

1.2.1 MMH組手術(shù)方法 患者以擴(kuò)肛器擴(kuò)肛滿意后，肛鏡下觀察痔核大小及數(shù)目，選擇最大嵌頓痔核，以組織鉗提起，自外痔兩側(cè)做一放射狀梭形切口，尖端朝外，兩切口間保留足夠皮橋，然后逐層剝離皮下曲張靜脈組織及血栓至齒狀線。對較大血栓，做縱形切口并剝離，然后用中彎止血鉗在齒狀線上方2 cm左右處將分離出來的痔核縱形夾住，“8”字縫扎痔核基底部，兩相鄰結(jié)扎點上下交錯，不在同一平面，最后切除痔核曲張靜脈網(wǎng)及多余皮贅，徹底止血。

1.2.2 PPH組手術(shù)方法 采用強(qiáng)生痔吻合器，首先以2把組織鉗分別于3、9點處鉗夾肛緣皮膚，適當(dāng)向外牽拉。置入環(huán)形肛管擴(kuò)張器(CAD33)，擴(kuò)肛滿意后取出內(nèi)栓。借助肛鏡縫扎器(PSA33)于齒狀線上約2 cm、4 cm處，用可吸收線在黏膜下層行荷包縫合，將旋轉(zhuǎn)到最大刻度的 PPH03痔吻合器(HCS33)深入至荷包縫合線以上，收緊線打結(jié)，帶線器(ST100)將線尾從吻合器兩側(cè)側(cè)孔引出，將吻合器收緊，旋至安全刻度，打開保險，激發(fā)，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30 s后，旋松吻合器360°，取出吻合器。檢查吻合圈完整，寬度約3 cm。借助肛鏡縫扎器(PSA33)檢查吻合口有無滲血，并充分止血。

1.2.3 2組患者術(shù)后護(hù)理 術(shù)后當(dāng)日禁食，適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥及止血藥，次日開始半流食。一般觀察3～7 d，每日坐浴換藥，并定期隨訪。

1.3 臨床療效觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪2～6個月，平均為4個月。對以下指標(biāo)進(jìn)行評估:(1)手術(shù)時間;(2)術(shù)后進(jìn)行止痛治療，于術(shù)后24 h內(nèi)和第1次排便后進(jìn)行視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)［3］評估疼痛程度:無痛0 分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～9分，強(qiáng)烈疼痛10分;(3)術(shù)后使用止痛藥的次數(shù);(4)術(shù)后并發(fā)癥(出血、肛緣水腫、尿潴留、肛門墜脹感);(5)住院時間;(6)住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 PPH組、MMH組患者在性別、年齡、平均病程、疾病嚴(yán)重程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較 PPH組與MMH組比較，手術(shù)時間無明顯差別;PPH組在術(shù)后VAS評分、術(shù)后使用止痛藥物的次數(shù)、住院時間明顯優(yōu)于MMH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);住院費用，PPH組要高于MMH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù)(例)手術(shù)時間(min)術(shù)后VAS評分(分)術(shù)后24 h 第1次排便術(shù)后使用止痛藥(次)住院時間(d)住院費用(元)PPH組 46 22.35±5.50 4.53±0.83 4.89±0.62 1.53±0.887.94±1.22 10 453±1 246 MMH組 36 24.43±5.86 6.58±0.87 6.43±0.77 2.46±0.94 12.30±2.51 6 564±1 023 t值1.290 6.582 5.922 3.352 7.210 15.457 P值 ＞0.050 ＜0.010 ＜0.010 ＜0.010 ＜0.010 ＜0.010

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 2組術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪2～6個月，復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;PPH組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率高于MMH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后出血、肛緣水腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于MMH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

急性嵌頓痔是肛腸外科常見的急癥之一，由于肛門括約肌痙攣，使外脫的痔靜脈及淋巴回流受阻，導(dǎo)致腫脹、劇烈疼痛，痔核表面可出現(xiàn)潰瘍、糜爛，合并血栓形成，嚴(yán)重時可出現(xiàn)部分壞死［4］。內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理改變和(或)異常移位;外痔是直腸下靜脈屬支在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)表皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張和血栓形成;混合痔是通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合［5］。急性嵌頓痔傳統(tǒng)的治療方法為先保守治療，待痔核炎癥水腫控制后擇期手術(shù)，理由是急診手術(shù)易增加手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥［6］。最近臨床研究及病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，嵌頓痔早期手術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥［7-8］。嵌頓痔的癥狀因病變區(qū)靜脈血和淋巴液的回流障礙，引起痔組織的水腫和內(nèi)括約肌的持續(xù)痙攣，嵌頓后雖有大量的炎細(xì)胞浸潤，但炎細(xì)胞浸潤的數(shù)量、種類和深淺度與混合痔并無差異，僅是痔病理的嚴(yán)重階段、病理變化與混合痔相仿，并非由細(xì)菌感染引起，初期局限于痔核內(nèi)，附近黏膜和肌層均不受累［9］，因此，急性嵌頓痔的I期手術(shù)治療是安全的。

目前，PPH是治療以III、IV度內(nèi)痔脫垂為主的手術(shù)方式［10-11］。我科于2010年開始將PPH應(yīng)用于急性嵌頓痔，由于吻合口在齒狀線上方，無脊神經(jīng)感覺末梢，術(shù)后疼痛明顯減輕，使下移肛墊復(fù)位，同時阻斷血供［12］，不損傷皮膚，因而術(shù)后幾乎無疼痛［13］。急性嵌頓痔行PPH可以處理無法還納的痔核，而且對保護(hù)正常的肛墊及 Treitz肌也十分有利［14］。

本研究結(jié)果顯示，PPH與MMH比較，PPH對治療急性嵌頓痔具有以下優(yōu)勢:(1)術(shù)后疼痛輕，VAS評分明顯低于MMH，并且術(shù)后使用止痛藥的次數(shù)也明顯少于MMH;(2)術(shù)后并發(fā)癥少;(3)住院時間短，平均住院7 d;(4)術(shù)后無肛門狹窄及肛門失禁;(5)復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，以上2種術(shù)式均能有效解除急性嵌頓痔的臨床癥狀。雖然PPH組發(fā)生術(shù)后尿潴留的幾率高于MMH組(這可能與PPH組一般采用硬膜外麻醉，而MMH組一般采用骶管麻醉有關(guān))、住院費用高于MMH組，且治療后有肛門墜脹感，但仍可見I期PPH對急性嵌頓痔的治療效果明顯優(yōu)于MMH，且具有安全、有效、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點，患者滿意率高，未來或可取代MMH用于I期手術(shù)治療急性嵌頓痔。

［1］Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular stapling device:a new procedure［C］.Rome，Italy:Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998:3-6.

［2］謝志榮，羅勁根.急性嵌頓痔的Ⅰ期PPH手術(shù)治療［J］.大腸肛門病外科雜志，2005，11(3):192-193.

［3］孫兵，車曉明.視覺模擬評分法(VAS)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(6):645.

［4］張東銘.痔?。跰］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:275.

［5］于永鐸，柳越冬.新編肛腸病學(xué)［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001:54-58.

［6］陳右江，文明波，姚紅兵，等.千槐椒痔瘡液結(jié)合常規(guī)方法治療痔瘡療效觀察［J］.人民軍醫(yī)，2007，50(3):145-146.

［7］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461-463.

［8］魯兵，王赭，陳勇，等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療老年人重度痔臨床療效觀察［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(5):578-579.

［9］孫平良，肖振球，尹雪曼.嵌頓痔的臨床病理研究［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，6(1):8-11.

［10］姚禮慶，鐘蕓詩.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)［J］.中華外科雜志，2005，43(23):1497-1499.

［11］蘭平，彭慧.重視結(jié)直腸肛門良性疾病診治傳承與發(fā)展［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(2):105-108.

［12］李春雨，張有生.實用肛門手術(shù)學(xué)［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005:95-96.

［13］戎亞雄，單國平，姜丹乾.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療60例重度痔?。跩］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16(6):970-971.

［14］于泓，唐偉.Ⅰ期PPH術(shù)治療急性嵌頓性混合痔的臨床研究［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2008，28(6):1046-1047.