趙雪玲 樊建平 歷金財(cái)

（河北邯鄲明仁醫(yī)院腦二科，邯鄲 056001）

腦小血管指腦的小的穿支動(dòng)脈和小動(dòng)脈（直徑40～200μm）、毛細(xì)血管及小靜脈，它們構(gòu)成了腦組織血供的基本單位，對(duì)腦功能的維持起著重要作用。腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）泛指上述小血管的各種病變所致的臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的綜合征[1]。其影像學(xué)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）、腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）、擴(kuò)大的血管周圍間隙及腦微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）[2]。CSVD主要以卒中（深部小梗死、腦出血）、認(rèn)知和情感障礙及總體功能下降為突出的臨床表現(xiàn)。小動(dòng)脈位于腦血液循環(huán)的末梢，其病變會(huì)造成相應(yīng)腦組織持續(xù)性和進(jìn)展性損傷，這類患者的神經(jīng)功能損傷一般較輕，臨床表現(xiàn)不明顯，但會(huì)逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能減退、日常生活能力和執(zhí)行功能下降，最終引發(fā)血管性癡呆（vascular dementia VaD）[3-4]。故及早發(fā)現(xiàn)CSVD患者的認(rèn)知功能障礙并積極干預(yù)治療極為重要。尼膜同是唯一一種從血管角度對(duì)認(rèn)知損害進(jìn)行干預(yù)的藥物，可以有效的改善CSVD患者的認(rèn)知功能障礙。我們?cè)谂R床中加用自制中成藥通神復(fù)腦丸，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年3月—2013年3月在我院腦血管病科住院治療伴有認(rèn)知功能減退的患者138例作為研究對(duì)象，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）、腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）或微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）患者，應(yīng)用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[5]評(píng)定其認(rèn)知功能，（MoCA）評(píng)分＜26分為具有認(rèn)知功能障礙。將138例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組70例，對(duì)照組68例，兩組患者的性別、年齡、受教育程度、疾病種類及（MoCA）評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)1）患者具有認(rèn)知功能減退的主訴，如記憶力下降，注意力和執(zhí)行能力減退等，且能配合精神心理學(xué)檢查；2）LI的診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；LA的診斷依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，即CT示斑點(diǎn)狀或斑片狀低密度帶，MRI示T2加權(quán)像呈高信號(hào)；微出血的診斷依據(jù)GRE-T2*MRI檢查結(jié)果，表現(xiàn)為質(zhì)地均一、圓形、邊界清楚，直徑2～5mm周圍無水腫的信號(hào)缺失區(qū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）行頭、頸MRA及心臟彩超檢查，除外大動(dòng)脈疾病和心源性栓塞；2）一氧化碳中毒、缺氧性腦病、各種類型腦積水、免疫性白質(zhì)脫髓鞘、低血糖等所致的腦白質(zhì)異常患者；3）由全身性疾病、服用影響認(rèn)知功能的藥物、變性疾病等其他非血管性因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能減退；4）排除經(jīng)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表篩查后存在中、重度認(rèn)知功能障礙的患者。

1.4 治療方法對(duì)照組口服尼膜同片，30 mg/次，3次/日；觀察組口服尼膜同片，30mg/次，3次/日，通神復(fù)腦丸，6 g/次，3次/日，兩組患者均同時(shí)給予控制危險(xiǎn)因素、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療，12周為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)療效性指標(biāo)：治療前給予MoCA量表評(píng)分，12周后隨訪，再次給予MoCA量表評(píng)分，觀察認(rèn)知功能改善情況。安全性指標(biāo)：血、尿、便常規(guī)檢查，心、肝、腎功能檢查，觀察患者服用尼膜同及通神復(fù)腦丸后有無不適感覺，隨時(shí)記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MoCA評(píng)分比較治療前兩組患者的MoCA評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而治療后兩組患者的MoCA評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)過12周治療后，兩組患者的MoCA評(píng)分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表1 觀察組與對(duì)照組患者的基本情況比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組患者的基本情況比較（±s）

注：LA=腦白質(zhì)疏松，LI=腔隙性腦梗塞，CMBs=微出血，與對(duì)照組比較P>0.05

MoCA評(píng)分（分）觀察組70 9 19.15±1.14對(duì)照組68 6 19.14±1.10組別例數(shù)男/女38/32 37/31受教育年限（年）63.6±4.8 9.7±4.1 32 29 62.6±3.6 10.3±3.6 30 32年齡（歲）疾病種類LA LI CMBs

表2 治療前后兩組患者的MoCA評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較P<0.05

組別例數(shù)治療前治療后觀察組70 19.15±1.14 26.91±2.13對(duì)照組68 19.14±1.10 25.12±2.11

2.2 不良反應(yīng)對(duì)照組患者口服尼膜同片后出現(xiàn)面部潮紅1例，血壓下降1例，輕度頭脹痛1例，但持續(xù)使用后不良反應(yīng)自行緩解或消失。觀察組有1例出現(xiàn)輕度頭脹痛，1例出現(xiàn)輕度胃脹，但持續(xù)使用后不良反應(yīng)消失，所有患者均堅(jiān)持用完療程。

3 討論

CSVD是老年人常見的隱襲性腦血管病，其所致的認(rèn)知功能障礙及癡呆是血管性認(rèn)知功能障礙和血管性癡呆的重要亞型[6]。目前用于改善血管性認(rèn)知功能障礙的藥物很多。但缺乏行之有效的特異性治療。尼膜同是一種從血管角度對(duì)認(rèn)知損害進(jìn)行干預(yù)的藥物，可有效改善認(rèn)知功能，目前受到國(guó)內(nèi)外指南、專家共識(shí)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦。

腦小血管病認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)為注意力和執(zhí)行功能減退，包括信息處理速度減慢，語言流利程度下降，有效而持續(xù)的注意力減退，延遲自由回憶能力下降等，屬中醫(yī)“癡呆”范疇。腦小血管病認(rèn)知障礙多為中風(fēng)之始或輕型中風(fēng)，與中風(fēng)有著相同的發(fā)病機(jī)制。張子明主任醫(yī)師認(rèn)為痰瘀蘊(yùn)積、釀生濁毒為腦小血管病認(rèn)知障礙的重要病機(jī)，痰瘀互結(jié)、阻滯絡(luò)脈貫穿始終，結(jié)合發(fā)病年齡，多兼腎精虧虛。故本病病性多為本虛標(biāo)實(shí)，腎精虧虛為本，痰阻、血瘀、濁毒為標(biāo)。中藥治宜補(bǔ)腎精、化痰濁、活血為法。我院自制通神復(fù)腦丸治療痰瘀阻絡(luò)之中風(fēng)病療效肯定，我們引申用于腦小血管病性認(rèn)知功能障礙，取得肯定療效。其中制首烏養(yǎng)血，益精固腎，黃精補(bǔ)諸虛，填精髓，黃芪、當(dāng)歸、川芎、三七、丹參、郁金益氣活血化瘀，木香行氣健脾，治生痰之本，僵蠶化痰散結(jié)，全蝎、蜈蚣為蟲類藥，攻毒散結(jié)、熄風(fēng)通絡(luò)力強(qiáng)，天麻、羌活、豨薟草祛風(fēng)通絡(luò)，澤瀉滲濕熱、行痰飲。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎、化痰、活血通絡(luò)之功效。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，制首烏及黃精均有抗氧化作用，防止自由基損害作用[7]；黃芪有降低血小板粘附率、減少血栓形成的作用，并能提高機(jī)體抗氧化酶活性[8]；當(dāng)歸能抑制血小板聚集，降低血粘度[6]；川芎有改善腦循環(huán)及抗血小板聚集作用[7]；三七具有抗氧化作用，能擴(kuò)張血管，降低血液粘稠度，對(duì)腦內(nèi)鈣超載有抑制作用，通過增加組織血液供應(yīng)而改善能量代謝[9]；丹參有降低血液粘度，抑制血小板聚集，對(duì)抗血栓的作用[8]；郁金中的姜黃素具有抑制血小板聚集及抗動(dòng)脈硬化作用[7]；木香具有降血壓作用[7]；僵蠶可通過抗凝血、促纖溶活性抑制血栓形成[10]；全蝎具有促纖溶活性而抑制血栓形成[11]；蜈蚣有抗凝及溶栓作用[12]；天麻主要成分天麻素能擴(kuò)張腦血管、提高腦細(xì)胞抗缺氧能力、增加腦血流量、減少腦血管阻力[13]；羌活有增加腦血流量及抗血栓形成作用[14]；豨薟草有抑制血栓形成及改善微循環(huán)作用[7]。澤瀉具有降血脂、抗炎、抑制交感神經(jīng)元和Ca2+阻滯作用[7]。

本臨床觀察表明，通神復(fù)腦丸具有改善腦循環(huán)，抑制血栓形成，防止自由基損害作用，配合西藥在改善腦小血管病性認(rèn)知功能障礙方面較單純西藥治療效果顯著，不良反應(yīng)少，極大程度上發(fā)揮了中醫(yī)藥在現(xiàn)代疾病治療上的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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