黃 虹，陳 煒，李秀華?

（1.中日友好醫(yī)院北區(qū) 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100029)

中心靜脈導(dǎo)管在ICU 的應(yīng)用極其普遍， 但導(dǎo)管的置入也使患者處于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI) 高風(fēng)險中[1]，同時CLABSI 的發(fā)生會增加患者的死亡率及醫(yī)療成本[1，2]。美國醫(yī)療改進(jìn)中心（Institute for Healthcare Improvement，IHI) 發(fā)布的中心靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理措施 （central line bundle，CLB)建議，在中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理過程中應(yīng)注意手衛(wèi)生，保持穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。 我院ICU 自2014 年1 月起結(jié)合CLB 中的相關(guān)意見制定了適應(yīng)本科室的敷料更換措施，預(yù)防CLABSI，取得了較好的成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究在中日友好醫(yī)院ICU 開展， 科室有病床30張。 納入標(biāo)準(zhǔn)：有中心靜脈置管（CVC)，置管時間＞3d。 排除標(biāo)準(zhǔn)：入科時有感染發(fā)生。

本研究屬于歷史對照研究。 2013 年5 月～12 月入住ICU 的中心靜脈置管患者315 例為對照組， 其中男178例、女137 例；年齡11～93 歲，平均69±13.2 歲。 頸內(nèi)靜脈置管210 例、 鎖骨下靜脈置管85 例、 股靜脈置管20 例。2014 年1 月～8 月入住ICU 的中心靜脈置管的患者408 例為實驗組，其中男273 例、女135 例；年齡15～92 歲，平均63±18.5 歲。 頸內(nèi)靜脈置管279 例、 鎖骨下靜脈置管109例、股靜脈置管20 例。 2 組病例的性別、年齡及置管路徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 干預(yù)措施

2013 年5 月～12 月，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例納入對照組，僅進(jìn)行敷料更換。由責(zé)任護(hù)士每日晨護(hù)時更換敷料，應(yīng)用2%碘伏消毒皮膚3 次，面積為5～8cm2，待干后應(yīng)用無菌透明薄膜覆蓋穿刺部位，注明換藥時間。

2014 年1 月～8 月， 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例納入實驗組實施干預(yù)。 我院ICU 結(jié)合CLB 中的相關(guān)意見，制定了適應(yīng)本科室的敷料更換措施，實行專人換藥、穿隔離衣、按標(biāo)準(zhǔn)戴圓帽、 使用透明膜敷料每周換藥2 次， 如有血漬、血痂、潮濕或敷料卷邊隨時更換。 操作開始前進(jìn)行手部消毒清洗，然后打開換藥包。 本研究采用3M 公司生產(chǎn)的一次性深靜脈換藥包，包內(nèi)可見一次性治療巾，治療巾內(nèi)依次包裹著獨立包裝的75%酒精棉棒， 獨立包裝的0.5%碘伏棉棒。 首先用酒精棉棒消毒皮膚及置管的外露部分3 次，每次面積＞8cm2，待干；后用碘伏棉棒消毒皮膚及置管的外露部分3 次，每次面積＞8cm2，待干（約1min)；佩戴一次性無菌手套，將5×10cm 透明貼膜貼于穿刺部位，再用3M 膠帶固定，最后注明換藥時間。

1.3 資料收集

參照美國CDC 和全國衛(wèi)生保健安全網(wǎng)（NHSN)標(biāo)準(zhǔn)[3,4]監(jiān)測CLABSI。 患者被納入成為研究對象后，收集其年齡、性別等基本資料，同時記錄入住日期、置管日期、中心靜脈置管位置（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈)、感染日期（如發(fā)生CLABSI)，分析感染監(jiān)測結(jié)果，并反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員，對科室內(nèi)部中心靜脈導(dǎo)管的使用量進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計分析

使用SPSS19.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述和分析。 干預(yù)前后導(dǎo)管使用率和CLABSI 的發(fā)生情況采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后導(dǎo)管使用率的比較

實驗組患者平均住院日為11.23±5.76d， 與對照組9.06±6.24d 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 實驗組患者導(dǎo)管使用率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，說明改善后中心靜脈導(dǎo)管敷料更換流程有助于降低中心靜脈導(dǎo)管使用率，降低成本（表1）。

2.2 干預(yù)前后CLABSI 的發(fā)生情況比較

評估干預(yù)前后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生情況。 實驗組患者總插管天數(shù)大于對照組，這與實驗組納入患者較多有關(guān)。 插管時間2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 血流感染發(fā)生率對照組為4.45/1000 導(dǎo)管日， 實驗組導(dǎo)管相關(guān)血流感染為0.61/1000 導(dǎo)管日， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05)，說明改善后中心靜脈導(dǎo)管敷料更換流程有助于減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生（表1）。

3 討論

3.1 本研究中心靜脈導(dǎo)管換藥方法的改良

本研究中，在更換患者中心靜脈導(dǎo)管敷料前后，護(hù)理人員都對手部進(jìn)行清洗、消毒，在粘貼敷料這一操作前佩戴無菌手套，這都很好地維持了手衛(wèi)生，降低了患者發(fā)生CLABSI 和交叉感染的風(fēng)險。有研究顯示，正確維持手衛(wèi)生能有效降低CLABSI 的發(fā)生率[5]，接觸導(dǎo)管穿刺部位之前或之后，都應(yīng)注意手部清潔和消毒。

鑒于CLB[3]中對于中心靜脈置管時需提供最大無菌屏障的意見，本研究在干預(yù)措施中要求敷料更換時也構(gòu)建出無菌屏障。 在換藥過程中，要求護(hù)理人員穿隔離衣，戴口罩，按標(biāo)準(zhǔn)戴圓帽。對于皮膚表面的消毒，要求用75%酒精和碘伏各消毒3 次，每次面積＞8cm2，待干。

有研究證明，透明敷料如無滲液，可7d 更換1 次[6]。但也有研究指出，定期更換（3d 或7d）并沒有比按需更換導(dǎo)管顯示出CLABSI 發(fā)生率的降低[7]。 故實驗組修訂了原來每天更換敷料， 要求有中心靜脈置管的患者每周換藥2次，如有血漬、血痂、潮濕或敷料卷邊及時更換，在保證患者利益的的情況下減少醫(yī)療成本。

CLB 中指出， 中心靜脈導(dǎo)管沒有明確的留置期限，但應(yīng)每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時應(yīng)立即拔除。 本研究中實驗組實行專人換藥，換藥后記錄換藥時間，更有利于護(hù)理人員熟悉并評估患者中心靜脈置管的時間，能有效降低CLABSI 的風(fēng)險。

表1 2 組干預(yù)前后中心靜脈導(dǎo)管及CLABSI 情況比較

3.2 改進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理的作用

中心靜脈置管是一項有創(chuàng)操作， 術(shù)后易發(fā)生CLABSI等并發(fā)癥。 本研究結(jié)果顯示，規(guī)范的換藥流程能夠有助于減少CLABSI 的發(fā)生率和導(dǎo)管使用率［8］，不僅降低了醫(yī)療成本，同時也更有利于患者的預(yù)后，這與Cohen 等的研究結(jié)果一致［9］。 中心靜脈置管患者的敷料更換，是ICU 護(hù)理人員對中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理極其重要的一個環(huán)節(jié)，換藥流程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，能極大地提高護(hù)理質(zhì)量和水平。

4 小結(jié)

本科室在手衛(wèi)生、保持穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管等方面對中心靜脈導(dǎo)管輔料更換方案進(jìn)行了改良， 其應(yīng)用也取得了很好效果，能有效減少CLABSI 的發(fā)生率和導(dǎo)管使用率，將更有利于患者的康復(fù)，減少醫(yī)療成本。 該中心靜脈導(dǎo)管敷料更換方案可在臨床推廣運用。

[1] Mermel LA.Prevention of intravascular catheter-related infections[J].Annals of Internal Medicine，2000，132（5）：391-402.

[2] Burke JP.Infection control-a problem for patient safety[J].New England Journal of Medicine，2003，348（7）：651-656.

[3] Naomi PO，Mary AE，Patchen D，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter -related infections [J].MMWR，2002，51（10）：4-29.

[4] Division of Healthcare Quality Promotion National Center for Infectious Diseases.The National Healthcare Safety Network（NHSN） Manual[M].Atlanta：CDC，2008.6.

[5] O'Grady NP，Alexander M，Dellinger EP.Guidelines for the prevention of intravasculat catheter -related infections [J].MMWR Recommandation Rep，2002，51（RR-10）：1-29.

[6] Simcock L.Central venous catheter care for nurses and allied health professionals [S].NHS：University College London Hospital.

[7] Marschall J，Mermel LA，F(xiàn)akih M，et al.Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals：2014 update[J].Infection Control，2014，35（7）：753-771.

[8] 劉晶星，溫娜，王海蓮，等.深靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2007，08：661-663.

[9] Cohen ER，F(xiàn)einglass J，Barsuk JH，et al.Cost savings from reduced catheter-related bloodstream infection after simulation-based education for residents in a medical intensive care unit[J].Simulation in Healthcare，2010，5（2）：98-102.