王 君，郭亞楠，賈紅兵，車 寧，李 鵬，胡景偉

（中日友好醫(yī)院 兒科，北京 100029）

腹瀉根據(jù)病因可分為感染性和非感染性，其中非感染性腹瀉在嬰幼兒腹瀉中占有很大比重，常見的原因有乳糖不耐受、食物過敏、功能性消化不良以及其他疾病導(dǎo)致的癥狀性腹瀉[1]，其臨床癥狀非常相似，不容易區(qū)分。 本文對(duì)34 例非感染腹瀉嬰幼兒的臨床特點(diǎn)和病因進(jìn)行了分析， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2013 年1 月～2014 年12 月在我院小兒消化專病門診就診的腹瀉患兒。 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜3歲，病程＞3d；（2）無發(fā)熱、膿血便等感染表現(xiàn)；（3）大便細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、輪狀病毒和諾如病毒抗原檢測(cè)均為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、 循環(huán)障礙的急重癥腹瀉；（2）1 個(gè)月內(nèi)有抗生素用藥史；（3）患有腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)腸等消化道畸形。

1.2 臨床資料

全部患兒填寫腹瀉觀察表， 記錄患兒一般情況（年齡、性別、體重）、主訴、病史（腹瀉時(shí)間、腹瀉與飲食的關(guān)系、腹痛、腹脹、腸鳴、嘔吐等伴隨癥狀，以及其他癥狀如濕疹等）、喂養(yǎng)方式；所有患兒行便常規(guī)+pH、大便細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、輪狀病毒和諾如病毒抗原檢測(cè)。

1.3 乳糖不耐受的診斷

參照文獻(xiàn)[2]，符合以下任意一項(xiàng)可診斷乳糖不耐受：（1）大便pH 值＜5.5；（2）尿半乳糖測(cè)定陽性：尿半乳糖測(cè)定使用北京中生金域診斷技術(shù)有限公司提供的尿半乳糖試劑盒， 尿半乳糖測(cè)定陽性提示乳糖不耐受；（3）乳糖耐量試驗(yàn)：分別測(cè)定空腹和口服乳糖（0.5～1g/kg）后0.5h、1h 的血糖，血糖升高＜1.1mmol/L 提示乳糖不耐受。

1.4 食物過敏的診斷

[3]，對(duì)病史懷疑過敏，食物回避試驗(yàn)和激發(fā)試驗(yàn)均陽性即可診斷為食物過敏。（1）食物回避試驗(yàn)：對(duì)病史懷疑過敏患兒，排除可疑食物2周，在此期間家長(zhǎng)記錄癥狀變化，若癥狀無明顯改善為陰性，反之為陽性。（2）食物激發(fā)試驗(yàn)：回避可疑食物2 周，試驗(yàn)前停用抗組胺藥物＜5d，將可疑食物從小劑量分次給予，觀察皮膚、消化道癥狀變化，如可引發(fā)出腹瀉、皮疹等癥狀為陽性，反之為陰性。

1.5 治療方法

參照文獻(xiàn)[4]，乳糖不耐受患兒停含有乳糖的飲食， 改用去乳糖飲食 （雀巢公司AL110 奶粉）治療；食物過敏患兒回避過敏原，對(duì)牛奶蛋白過敏患兒，癥狀輕者給予深度水解蛋白配方奶粉（紐迪希亞公司產(chǎn)紐太特奶粉），癥狀重者給予氨基酸配方奶粉（紐迪希亞公司產(chǎn)紐康特奶粉）。 所有病例在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，同時(shí)予益生菌（媽咪愛）和腸黏膜保護(hù)劑（蒙脫石散）治療。

1.6 隨訪

隨訪2 個(gè)月， 第1 個(gè)月每周記錄患兒癥狀改善情況，對(duì)乳糖不耐受患兒每周查便常規(guī)+pH，以后每月電話隨訪1 次。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般情況

共有男16 例、女18 例。 平均年齡140±56d，其中新生兒2 例（5.9%），1～6 個(gè)月24 例（70.6%），7～12 個(gè)月6 例（17.6%），13～36 個(gè)月2 例（5.9%）；年齡別體重Z 評(píng)分（weight for age，WAZ）高于同年齡體重均數(shù)減2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差32 例（94.1%）；腹瀉持續(xù)時(shí)間平均為48±10d， 其中＜14d 11 例，＞14d 23 例。 患兒伴腹脹5 例、腸鳴10 例、吐奶3 例、濕疹8 例。

2.1.2 喂養(yǎng)情況

母乳喂養(yǎng)21 例 （61.8%）、 人工喂養(yǎng)10 例（29.4%）、混合喂養(yǎng)3 例（8.8%）。11 例母乳喂養(yǎng)后即出現(xiàn)腹瀉、4 例添加輔食過程中腹瀉，分別表現(xiàn)為添加雞蛋或雞肉或蔬菜等輔食后大便呈稀水樣，帶血絲，伴惡心、嘔吐、皮疹等癥狀，回避此類飲食后癥狀消失，再次引入后又出現(xiàn)類似癥狀。

2.2 大便pH、尿半乳糖、乳糖耐量試驗(yàn)結(jié)果

符合大便pH 值＜5.5、 尿半乳糖測(cè)定陽性、乳糖耐量試驗(yàn)提示乳糖不耐受任意一項(xiàng)者， 共23例。大便pH 平均5.78±0.36，＜5.5 10 例；尿半乳糖測(cè)定陽性20 例， 陰性14 例； 乳糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)10 例，1 例乳糖耐受，9 例不耐受。

2.3 食物回避試驗(yàn)和食物激發(fā)試驗(yàn)

16 例患兒，追問病史，其腹瀉反復(fù)發(fā)作與添加某種食物有密切關(guān)系， 對(duì)其進(jìn)行食物回避試驗(yàn)和食物激發(fā)試驗(yàn)，9 例患兒食物回避試驗(yàn)和激發(fā)試驗(yàn)均陽性，診斷過敏性腹瀉，其中牛奶蛋白過敏6例、雞肉過敏2 例、蔬菜過敏1 例。

2.4 診斷

根據(jù)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果， 診斷乳糖不耐受19 例，食物過敏5 例，乳糖不耐受合并食物過敏4 例，其他原因6 例。

2.5 隨訪治療情況

隨訪6 例乳糖不耐受患兒4 周， 每周測(cè)其便常規(guī)+pH，便常規(guī)未見異常，pH 變化詳見圖1。 隨訪60d，19 例乳糖不耐受患兒腹瀉停止時(shí)間平均5.5±2.4d；5 例食物過敏患兒腹瀉停止時(shí)間平均4.6±4.5d；4 例乳糖不耐受合并食物過敏患兒腹瀉停止時(shí)間為10.2±8.6d；6 例其他原因患兒，5 例腹瀉停止時(shí)間為4±2.5d；1 例腹瀉未停止。

圖1 6 例乳糖不耐受患兒治療1 個(gè)月內(nèi)大便pH 的變化

3 討論

非感染性腹瀉多發(fā)生<6 個(gè)月的嬰兒，特別是母乳喂養(yǎng)兒，如不及時(shí)治療容易發(fā)展為遷延性、慢性腹瀉。 本組腹瀉患兒年齡＜6 個(gè)月的26 例（76.5%），母乳喂養(yǎng)21 例（61.8%），病程＞14d 的23 例（67.6%）。 這與該年齡段的患兒胃腸功能較弱、抵抗力差、消化酶活性差、胃酸少有關(guān)，一旦受到外界食物、 喂養(yǎng)等因素的影響易發(fā)生非感染性腹瀉[5]。 多數(shù)患兒生長(zhǎng)發(fā)育不受影響，這一特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6，7]。

按正常工作條件選擇電氣設(shè)備時(shí)，需要考慮電氣設(shè)備的安裝環(huán)境條件以及相關(guān)電氣設(shè)備要求。包括電氣裝置所處位置、環(huán)境溫度、防火防爆等要求，此外，還包括電氣裝置對(duì)電流、電壓等方面的要求，最后還需對(duì)其進(jìn)行短路校驗(yàn)。

乳糖不耐受是指因乳糖酶缺乏引起以腹脹、腹痛、腹瀉為主的一系列臨床癥狀[8]，是導(dǎo)致嬰幼兒非感染腹瀉的主要原因之一。 本組病例診斷乳糖不耐受23 例（67.6%），多數(shù)患兒年齡<6 個(gè)月，大便多呈黃色稀糊便，泡沫多，伴有腹脹、腸鳴、夜間哭鬧等表現(xiàn)。 研究報(bào)道嬰幼兒腸黏膜發(fā)育不成熟常導(dǎo)致乳糖酶缺乏和活性偏低； 同時(shí)易受到感染、營(yíng)養(yǎng)不良、腸黏膜慢性炎癥、缺氧等因素的影響使分泌乳糖酶的上皮細(xì)胞減少或丟失， 造成繼發(fā)型乳糖酶缺乏[9]。 而乳糖酶活性較低或缺乏，導(dǎo)致大量乳糖稽留于腸腔內(nèi)， 因滲透作用使細(xì)胞內(nèi)水及小分子物質(zhì)，進(jìn)入腸腔導(dǎo)致滲透性腹瀉，當(dāng)未被消化的乳糖進(jìn)入結(jié)腸后，被腸道菌群分解代謝，產(chǎn)生乳酸、乙酸和氫氣，導(dǎo)致腹脹、腸鳴音活躍，排氣增加等癥狀[10]。

乳糖不耐受的診斷方法很多， 其中氫呼氣試驗(yàn)可作為乳糖不耐受的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[11]，但它不適于嬰幼兒。目前較適用于嬰幼兒的有尿半乳糖測(cè)定、大便pH 和乳糖耐量試驗(yàn)。 我們采用以上3 種方法檢測(cè)乳糖不耐受，任意一項(xiàng)陽性者即可診斷，本組病例共診斷乳糖不耐受23 例，其中尿半乳糖測(cè)定陽性20 例，大便pH＜5.5 有10 例，10 例患兒檢測(cè)乳糖耐量試驗(yàn)，其中乳糖不耐受9 例?？梢娔虬肴樘菧y(cè)定陽性和乳糖不耐受的符合率較高，與Teuri 等[12]研究結(jié)果一致。 而本組大便pH＜5.5 與乳糖不耐受符合率不高， 考慮大便pH 受其他因素的干擾， 為此我們對(duì)6 例乳糖不耐受患兒的大便pH，從治療開始進(jìn)行了4 周的隨訪，治療4 周后，患兒的大便pH 值平均為6.7，提示大便pH 可能作為乳糖耐受的評(píng)價(jià)指標(biāo)， 但還有待進(jìn)一步擴(kuò)大例數(shù)，深入研究。

食物過敏是指某種食物進(jìn)入人體以后， 機(jī)體對(duì)之產(chǎn)生的異常的有的免疫反應(yīng)， 常常累及消化道和皮膚，造成腹瀉、嘔吐、皮疹等癥狀[13]。嬰幼兒過敏性腹瀉以牛奶蛋白過敏多見。 有研究報(bào)道牛奶蛋白是嬰幼兒的主要過敏原， 近一半以上的食物過敏是牛奶蛋白過敏[14]。 本組患兒食物過敏9例，牛奶蛋白過敏6 例，雞肉過敏2 例，蔬菜過敏1 例。 由于嬰幼兒漿細(xì)胞功能未完全成熟，不能產(chǎn)生足夠的分泌型IgA， 而分泌型IgA 不僅能阻止微生物粘附于黏膜表面，還能激活抗原的清除，IgA 的分泌不足容易導(dǎo)致食物過敏；同時(shí)嬰幼兒的消化道黏膜通透性相對(duì)較高， 具有抗原性的大分子食物蛋白易透過上皮進(jìn)入黏膜下層， 使得嬰幼兒更易被食物蛋白致敏[15]。

食物過敏導(dǎo)致的腹瀉臨床癥狀缺乏特異性，易被誤診和漏診。 本組病例中，懷疑食物過敏16例，最后明確診斷9 例，可見需仔細(xì)鑒別。 在診斷時(shí)需仔細(xì)詢問病史特別是喂養(yǎng)史， 食物回避試驗(yàn)和激發(fā)試驗(yàn)有助于明確診斷。 治療主要回避過敏原， 牛奶蛋白過敏需根據(jù)癥狀輕重改用深度水解奶粉或氨基酸奶粉喂養(yǎng)[16]。

食物過敏和乳糖不耐受往往相互作用， 使腹瀉遷延難愈，針對(duì)病因個(gè)體化治療，方能取得較好效果。本組4 例合并乳糖不耐受和食物過敏患兒，均為牛奶蛋白過敏，且腹瀉持續(xù)時(shí)間在2 周以上，考慮牛奶蛋白過敏導(dǎo)致食物蛋白性小腸結(jié)腸炎綜合征，損害小腸黏膜，繼而引起乳糖酶缺乏，導(dǎo)致乳糖不耐受。

6 例原因不明腹瀉患兒，5 例癥狀較輕， 經(jīng)益生菌、 腸黏膜保護(hù)劑和對(duì)癥治療后，4d 左右腹瀉停止，考慮由喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致消化不良所致。 另外1例伴有腹痛、便血、貧血等癥狀，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，懷疑炎癥性腸病，由于患兒家長(zhǎng)拒絕腸鏡檢查，故未能確診。

本研究發(fā)現(xiàn)， 母乳喂養(yǎng)的6 個(gè)月內(nèi)嬰幼兒出現(xiàn)腹瀉，病程超過2 周，生長(zhǎng)發(fā)育不受影響，多為乳糖不耐受和食物過敏等非感染因素所致。 但非感染性腹瀉病因較復(fù)雜。本研究收集病例有限，故對(duì)其病因和診療仍需進(jìn)一步深入研究。

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