焦久存

睡眠具有非常重要的生理作用，可以保護大腦，恢復(fù)精力。延緩衰老，促進心理健康。腦梗死后35%患者有失眠癥需要干預(yù)。多數(shù)催眠藥物在短期內(nèi)使用有效，目前尚沒有研究數(shù)據(jù)表明這些藥物的長期效果。在治療過程中或停藥后常出現(xiàn)：睡眠階段改變，藥物殘余效應(yīng)，反跳性失眠和藥物依賴等不良反應(yīng)。失眠中醫(yī)稱為不寐，為經(jīng)常性睡眠時間深度減少的病癥，使日常生活受到影響。專家預(yù)測到2020年全球大約有7億多失眠者［1，2］。失眠癥其病位在心，常波及五臟而發(fā)病，倡導(dǎo)“心主神明，肝主情志，五腑皆能不寐”的學(xué)術(shù)思想。中醫(yī)藥治療腦梗死后痰熱內(nèi)擾型失眠癥，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇240例腦梗死后失眠患者，全部病例來自中醫(yī)院及協(xié)作單位門診和住院病例。所納入病例，按先后順序隨機數(shù)字表法，平行分為3組：對照組：艾司唑侖干預(yù)組80例，脫落1例；治療1組：清熱安神湯治療組80例，脫落3例；治療2組：清熱安神湯加失眠三針治療組80例，無脫落病例。各組間性別、年齡、病情輕重程度、病程長短方差分析及卡方檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版）（CCMD－3）［3］。失眠幾乎是唯一的癥狀，其他癥狀繼發(fā)于失眠，如早醒，醒后不易再睡，醒后感不適、疲乏，難以再次入睡，睡眠不深，易醒，多夢，和白天困倦；失眠發(fā)作頻率為每周3次以上，并且病程持續(xù)1個月以上；失眠可以引起顯著精神活動能力下降，甚至社會功能出現(xiàn)損害；并且除外軀體疾病或精神疾病。符合《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。安靜休息時發(fā)病者多；發(fā)病年齡較高；突然發(fā)病，其癥狀逐漸加重，1d～3 d達到高峰；意識常清楚，偏癱、麻木、失語等局限性神經(jīng)功能缺失比較明顯；常有腦動脈硬化癥及其他部位動脈硬化的證據(jù)，伴有高血壓、高血脂、糖尿病等；可有短暫性腦缺血發(fā)作史；腦脊液檢查正常；CT或MRI檢查提示腦缺血病灶。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國家中醫(yī)藥管理局1995年1月實施的中醫(yī)內(nèi)科不寐證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［5］。入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠；常伴有頭痛，頭昏，心悸，健忘，多夢等癥；經(jīng)各系統(tǒng)和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。痰熱內(nèi)擾型：不寐頭重，痰多胸悶，惡食噯氣，吞酸惡心，心煩口苦，目眩，苔膩而黃，脈滑或滑數(shù)。

1.3 治療方法

1.3.1 治療1組 所有患者均給予清熱安神湯。陳皮10g，清半夏10g，茯苓12g，白芍10g，赤芍25g，酸棗仁35g，麩炒枳實20g，炒萊菔子20g，黃芩3g，黃連3g，黃柏3g，甘草6g。用法：1日1劑，應(yīng)用《常壓雙循環(huán)煎藥包裝一體機》［執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：JB／T20116－2009Q／CP DHY002－2009；型 號：YJX20／3＋1（50－250）D；產(chǎn)品編號：1406002］進行煎藥及包裝，每袋180mL，每劑2袋，早晚各服用1袋，15d為1療程，連服2療程。

1.3.2 治療2組 所有患者均給予清熱安神湯（同上），水煎服，每日2次，早晚各服用200mL，15d為1療程，連服2療程。同時給予失眠三針治療（百會、太陽、足三里），中等刺激強度，每日1次，每次20min～30min，15d為1個療程，連續(xù)治療2療程。

1.3.3 對照組 所有患者給予艾司唑侖（天津太平洋醫(yī)藥公司）干預(yù)組給予艾司唑侖1mg，每晚一次口服，15d為一療程，連續(xù)治療2個療程。所有病例在治療期間，注意避免情志刺激，睡前忌飲咖啡、濃茶、碳酸飲料、酒、吸煙等，作息時間規(guī)律?；颊唛L期使用的降壓、降糖、冠心病預(yù)防等藥物在治療期間除非特殊情況均保持不變。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。痊愈：睡眠時間恢復(fù)正?；蛩邥r間達6h以上，醒后精力充沛，伴隨臨床癥狀基本消失。顯效：每晚睡眠時間在5h左右，伴隨臨床癥狀減輕，病情逐漸向痊愈方向發(fā)展。有效：每晚睡眠時間在3h～4h，伴隨臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。無效：每晚睡眠時間不足2h，伴隨癥狀未見改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1 治療2個療程后各組臨床療效（見表1）

2.2 治愈病例30d后隨訪復(fù)發(fā)情況（見表2）

表1 各組臨床療效比較

表2 各組30d后復(fù)方情況比較

3 討 論

腦梗死是常見病、多發(fā)病之一，每年發(fā)病率為5%～8%［5］，呈逐年上升的趨勢。常常合并失眠癥，嚴(yán)重影響肢體和語言功能的恢復(fù)，對腦梗死后失眠癥患者的早期藥物治療，有利于患者肢體、語言等神經(jīng)功能的恢復(fù)。不寐，多為情志所傷，勞逸失度，久病體虛，飲食不節(jié)等都能引起陰陽失交，陽不入陰而形成?！毒霸廊珪げ幻隆罚骸叭缣等缁穑绾畾馑畾?，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也……思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”?！额愖C治裁·不寐》：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”。不寐的基本病機陰陽不交，陰陽失衡，陽不入陰所致。不寐，臨床癥狀有輕重之別，輕者入寐不酣，重者可徹夜不寐。辨證有虛、實、寒、熱之分。治療處方用藥應(yīng)辨證準(zhǔn)確，療效才能提高。

《素問·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官也，神明出焉”。說明前人對心的理解包含中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能在內(nèi)。因精神刺激，思慮郁怒，灼津成痰，痰火內(nèi)盛，擾亂神明；或因外感熱邪，熱煉液為痰，痰熱內(nèi)擾神明；或痰濕素盛，濕久蘊熱，痰熱侵?jǐn)_心神所致。本證多為實證，病位在心，常波及肝脾，影響其疏泄功能。痰火日久不去，既可傷陰，又可形成血液運行不暢而出現(xiàn)血瘀之證，使病情更為復(fù)雜。故臨床中清熱化痰，去除實邪是治療本病的重要環(huán)節(jié)。

自擬清熱安神湯中用黃芩、黃連、黃柏“三黃”為君，以清熱燥濕，瀉火解毒，劑量雖小，但起到引領(lǐng)諸藥之方向作用；白芍、赤芍、枳實、炒萊菔子為臣，以入脾、胃、肺、肝經(jīng)，能降氣化痰，消食除脹，功效顯著，有“沖墻倒壁”之稱；陳皮、清半夏、茯苓、甘草以燥濕化痰、理氣和中，同時防止“三黃”傷脾胃陽氣，酸棗仁為佐以養(yǎng)血活血，寧心安神?，F(xiàn)代藥理研究證實，黃芩、黃連、黃柏“三黃”對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，小鼠的自發(fā)活動、各種反射均受到抑制；同時腦電波可出現(xiàn)振幅慢波。白芍、赤芍、枳實、炒萊菔子有顯著鎮(zhèn)靜和一定的鎮(zhèn)痛作用，還能提高胃液的酸度，增進食欲和消化功能。酸棗仁可改善心功能、抗衰老、鎮(zhèn)靜催眠。痰熱實邪去除，三焦之氣條達，陰陽和調(diào)，神安而寐。本研究配合失眠三針，利用針刺的刺激作用，療效明顯增強。失眠三針以百會、太陽、足三里為主穴。百會屬于督脈，督脈入腦上巔，為諸陽之會，通過督脈入內(nèi)絡(luò)腦，取之以續(xù)接陰陽經(jīng)氣，開竅醒腦，寧神定驚之功效。足三里為足陽明經(jīng)合穴，“肚腹三里留”，以和胃消痞，疏理胃腸氣機，通降胃氣，以資生化之源，使水谷精微上歸于腦，滋養(yǎng)腦髓。太陽穴在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)上被稱為“經(jīng)外奇穴”，能夠解除疲勞、振奮精神、止痛醒腦。

清熱安神湯、清熱安神湯加失眠三針治療腦梗死后痰熱內(nèi)擾型失眠癥，總有效率分別高于艾司唑侖組，同時復(fù)發(fā)率低于艾司唑侖組。清熱安神湯組與清熱安神湯加失眠三針治療組比較總有效率、復(fù)發(fā)率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

［1］ Daniel J.Sleep disorders and psychiatry（Review of psychiatry）［M］.Vol 24.Washington DC：Amer ican Dsychiatric Association，2005：185.

［2］ Neil S.The physiology of sleep and the impact of ageing［J］.Europ Urol，2005，3（6）：1723.

［3］ 世界衛(wèi)生組織.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD－10.第二卷·指導(dǎo)手冊）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：287.

［4］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.

［5］ 國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.1995，ZY／T001～001：9－94.