劉家傳 王金標(biāo) 張永明 張星 楊艷艷 馬濤 周治民 疏龍飛

經(jīng)臍靜脈側(cè)腦室門(mén)靜脈分流治療腦室腹腔分流失敗后的腦積水

劉家傳 王金標(biāo) 張永明 張星 楊艷艷 馬濤 周治民 疏龍飛

目的探討經(jīng)臍靜脈側(cè)腦室門(mén)靜脈分流治療腦室腹腔分流(VPS)失敗后的創(chuàng)傷性腦積水中應(yīng)用。方法回顧分析解放軍第105醫(yī)院神經(jīng)外科于2011年2月至2013年11月收治的8例創(chuàng)傷性腦積水患者行多次腦室腹腔分流失敗后的臨床資料，改用經(jīng)臍靜脈側(cè)腦室門(mén)靜脈分流術(shù)，觀察術(shù)后分流效果及臨床癥狀改善情況，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技巧。結(jié)果術(shù)后患者臨床癥狀明顯改善，未出現(xiàn)分流管堵塞、感染、血栓等并發(fā)癥，隨訪10～18個(gè)月，復(fù)查頭顱CT，患者腦積水均有不同程度改善。結(jié)論創(chuàng)傷性腦積水行多次VPS失敗后改行經(jīng)臍靜脈側(cè)腦室門(mén)靜脈分流術(shù)，可取得較好療效。

腦積水；腦室腹腔分流術(shù)；門(mén)靜脈；顱腦創(chuàng)傷

腦室腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt，VPS)仍是目前治療創(chuàng)傷性腦積水的首選方法，其操作簡(jiǎn)便、安全、療效肯定；但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前對(duì)腦室腹腔分流失敗后的創(chuàng)傷性腦積水多采用再次分流或改用腦室心房、腰大池腹腔、腦室上矢狀竇等分流術(shù)，但都有一定的禁忌癥和并發(fā)癥。解放軍第105醫(yī)院神經(jīng)外科于2011年2月至2013年11月采用了經(jīng)臍靜脈側(cè)腦室門(mén)靜脈分流術(shù)治療8例多次VPS失敗后的創(chuàng)傷性腦積水，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共納入患者8例，其中男5例，女3例，年齡25～60歲，平均年齡(37.5±2.5)歲，均為重型顱腦損傷后并發(fā)交通性腦積水，其中行開(kāi)顱手術(shù)7例，1例保守治療后并發(fā)腦積水。首次分流至分流失敗后病程20 d～2年，平均(1.1±0.2)年，行VPS兩次6例，三次2例；予以更換分流管4例，剖腹探查3例，剖腹探查+更換分流管1例，所有患者本次術(shù)前處理腦積水的方式均為VPS，行頭顱CT或MRI檢查提示進(jìn)展性腦積水或其他嚴(yán)重的難以控制的并發(fā)癥。其中，分流管梗阻4例，分別包括腹腔包裹積液2例，腸粘連梗阻2例；肝包膜下積液1例；分流管梗阻合并感染1例。

二、手術(shù)方法

術(shù)前3例患者因選用不可調(diào)壓的分流管，根據(jù)腰椎穿刺結(jié)果，予以更換閥門(mén)，改為可調(diào)壓型，壓力設(shè)在100 mmH2O。另5例可調(diào)壓分流管患者，1例因顱內(nèi)感染癥狀嚴(yán)重予以更換分流管，余4例未更換引流管，游離出腹端分流管經(jīng)臍靜脈直接置入門(mén)靜脈內(nèi)。腦室端分流手術(shù)基本同經(jīng)典VPS，腹腔端手術(shù)可先在B超引導(dǎo)下定位肝圓韌帶，多位于腹部正中臍上約5 cm向右上走形，平肝圓韌帶水平沿腹部旁正中切口向上標(biāo)記約6 cm長(zhǎng)切口線，常規(guī)碘伏消毒腹部切口線4遍，鋪單。沿腹部標(biāo)記線切口皮膚，仔細(xì)分離皮膚、皮下組織、筋膜及腹直肌，打開(kāi)腹膜，在靠近腹直肌緣、腹膜緣仔細(xì)探查，在近肝臟左、右半肝分葉處腹壁可觸及條索狀肝圓韌帶，將其提起，靠近臍周予以離斷，在斷端的中央可見(jiàn)一潛在的腔隙即閉鎖的臍靜脈；用膽道探針(直徑為3 mm)插入臍靜脈腔內(nèi)，向右上方探至臍門(mén)靜脈結(jié)合處約8～12 cm時(shí)有阻力感，輕柔鈍性用力至一突破感，退出膽道探針，回抽有門(mén)靜脈血液或向腔內(nèi)滴注生理鹽水通暢，表明臍門(mén)靜脈間的間隔已打通；將分流管遠(yuǎn)端用1∶l00的肝素生理鹽水沖洗后，沿臍靜脈腔隙緩慢向門(mén)靜脈方向置入，依據(jù)穿刺時(shí)探針長(zhǎng)度使其置入門(mén)靜脈內(nèi)長(zhǎng)度2～3 cm，環(huán)形結(jié)扎分流管及臍靜脈斷端并將其固定在腹壁下。為確認(rèn)分流管周?chē)酥萌腴T(mén)靜脈內(nèi)的長(zhǎng)度，可在B超引導(dǎo)下定位出門(mén)靜脈末段分流管置入長(zhǎng)度，或術(shù)中經(jīng)分流管注入造影劑，DSA下觀察分流管置入門(mén)靜脈內(nèi)的位置及分流走行是否通暢。

三、術(shù)后觀察

本組8例患者手術(shù)后均給予阿司匹林0.1 g口服1/日抗凝治療4周，并堅(jiān)持早晚按壓分流閥各50次，8例患者在術(shù)后3～7 d復(fù)查頭顱CT提示，腦積水癥狀得到很好控制，相關(guān)并發(fā)癥減退或消失，腰椎穿刺提示顱內(nèi)壓力在110～160 mmHg之間，腹部分流管行門(mén)靜脈CT或超聲檢查提示分流管位于門(mén)靜脈內(nèi)2～3 cm。

結(jié)果

本組1次行分流操作成功7例，另有1例術(shù)中置入門(mén)靜脈內(nèi)過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致末端屈曲，予以在B超引導(dǎo)下調(diào)整后分流通暢，術(shù)后3～7 d行腰椎穿刺提示顱內(nèi)壓力在110～160 mmHg之間，行門(mén)靜脈CT或超聲檢查提示分流管周?chē)宋挥陂T(mén)靜脈內(nèi)2～3 cm。本組切口均Ⅰ期愈合，8例患者在術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示除1例腦室大小較術(shù)前無(wú)明顯變化外，其余腦積水癥狀得到很好控制，腹部包裹積液吸收，腸梗阻癥狀緩解，感染癥狀得到控制。近期有效率100%，隨訪10～18個(gè)月，8例患者愈后良好，暫未出現(xiàn)腦室擴(kuò)大及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1所示為一例例患者VPS后出現(xiàn)反復(fù)持續(xù)腹痛，考慮是腦脊液刺激大網(wǎng)膜形成包裹積液所致，為防止再次包裹，患者曾二次開(kāi)腹將分流管固定在肝膈面下，但術(shù)后新發(fā)肝包膜下巨大積液，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛及發(fā)熱癥狀最后經(jīng)臍靜脈側(cè)腦室門(mén)靜脈分流成功。

圖1 VPS術(shù)后患者出現(xiàn)肝包裹積液的CT表現(xiàn)及調(diào)整方式

討論

分流管阻塞是腦積水行VPS失敗最常見(jiàn)的原因之一，占VPS再手術(shù)病例的80%以上[1]。對(duì)VPS后反復(fù)感染的患者，須拔除分流管，排除因分流管或腦脊液引起的刺激癥狀。若發(fā)生急性腦積水，可行腰大池持續(xù)外引流并行抗感染治療控制癥狀，但即使控制感染后再次行VPS，其發(fā)生黏連包裹堵塞分流管或腹腔感染的幾率也進(jìn)一步增高[2]。此外，對(duì)腦積水VPS失敗后反復(fù)調(diào)整或更換分流管的患者，每次恢復(fù)程度均難以達(dá)到調(diào)整前的狀態(tài)。因此，對(duì)于VPS失敗的患者，選用其他合適替代的分流方法，已成為神經(jīng)外科醫(yī)生特別關(guān)注的問(wèn)題。

臍靜脈在胎兒出生后逐漸失去胎盤(pán)血供而出現(xiàn)閉塞和纖維化，成為肝圓韌帶重要組成部分[3]。臍靜脈閉塞形成的潛在腔隙很易被打通進(jìn)行擴(kuò)展，由于臍靜脈的特殊解剖結(jié)構(gòu)及其與門(mén)靜脈的位置關(guān)系[4-5]。本組手術(shù)中，利用臍靜脈與門(mén)靜脈的潛在通道及其連接腹壁與肝臟間的解剖位置關(guān)系，先在腹部臍周向上5 cm處游離出肝圓韌帶，解剖出其潛在腔隙，通過(guò)3 mm膽道探子經(jīng)向右上肝門(mén)方向鈍性用力，打開(kāi)臍靜脈與門(mén)靜脈之間的隔膜，并將置入后的分流管連同肝圓韌帶固定于腹壁上。這樣在小創(chuàng)傷固定分流管的同時(shí)，對(duì)腹壁正常的解剖結(jié)構(gòu)同樣影響較小[6]。部分先天性腦積水患者行腦室門(mén)靜脈分流后將肝圓韌帶固定于胸骨下，也能取得良好的效果[7]。

創(chuàng)傷性腦積水作為重型顱腦損傷的并發(fā)癥之一，行分流術(shù)前，腰椎穿刺檢查多顯示顱內(nèi)壓力高，腦脊液蛋白含量高，行VPS常引起包裹、粘連、梗阻等并發(fā)癥，導(dǎo)致分流效果不理想[8-9]。筆者認(rèn)為本術(shù)式是一種簡(jiǎn)便可行而有效的分流手術(shù)方式，術(shù)后患者腦脊液直接分流至門(mén)靜脈，經(jīng)肝臟解毒后回流至下腔靜脈，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)大大減低。將分流管的周?chē)酥糜谀氺o脈內(nèi)，使其有了一個(gè)相對(duì)固定的部位，克服了側(cè)腦室腹腔分流術(shù)的分流管在腹腔內(nèi)游離、易被大網(wǎng)膜包裹、形成黏連等缺點(diǎn)，而相對(duì)于腦室心房分流術(shù)常通過(guò)面總靜脈置入引流管，需夾閉面總靜脈閉塞回流端，影響面部靜脈血液正?；亓?，且操作復(fù)雜，路徑長(zhǎng)，有損傷頸內(nèi)靜脈引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。行VPS腹腔端分流管易引起胃腸功能紊亂，加重腹腔內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，而本術(shù)式分流管位于臍靜脈固有的腔內(nèi)，無(wú)外來(lái)液體的刺激，胃腸功能也很少發(fā)生紊亂，減少腹腔內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道生理狀態(tài)下經(jīng)皮肝臟穿刺正常門(mén)靜脈壓力測(cè)量值多在8～18 cmHg[10]，創(chuàng)傷性腦積水患者術(shù)前行腰椎穿刺檢測(cè)可以提示顱內(nèi)壓力常大于180 mmHg，較正常門(mén)靜脈壓力高，該術(shù)式能夠在引起分流的同時(shí)避免腦脊液過(guò)度分流的低顱壓癥狀。但本手術(shù)也有一些禁忌癥，如肝硬化、肝功能不全導(dǎo)致門(mén)脈高壓時(shí)而不能選用。總之，隨著分流管材料的改進(jìn)對(duì)多次VPS失敗的創(chuàng)傷性腦積水患者，無(wú)明顯禁忌癥時(shí)可采取經(jīng)臍靜脈側(cè)腦室門(mén)靜脈分流術(shù)治療腦積水。

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Ventricular-hepatoportal shunt via the umbilical vein for treatment of hydrocephalus after failure of ventriculoperitoneal shunt

Liu Jiachuan,Wang Jinbiao,Zhang Yongming,Zhang Xing, Yang Yanyan,Ma Tao,Zhou Zhimin,Shu Longfei.Department of Neurosurgery,the No.105 Hospital of PLA,Hefei,230031,China
Corresponding author:Liu Jiachuan,Email:ljc571017@sina.com

ObjectiveTo explore the clinical effect of ventricular-hepatoportal shunt via the umbilical vein for treatment of traumatic hydrocephalus after failure of Ventricular-hepatoportal shunt (VPS).MethodsThe clinical data of eight patients treated via the umbilical vein ventricular-hepatoportal shunt for traumatic hydrocephalus in our department after previous multiple VP failures,were analyzed retrospectively.The effects and clinical improvement symptoms after operation were observed,and related literature were reviewed to summarize the surgical experiences and skills.ResultsThe clinical symptoms were significantly improved after surgery,and no significant complications as tube blockage,infection,blood clots occured.We follow-up the patients 10～18 months,the brain CT showed that the hydrocephalus got well improvement.ConclusionTraumatic hydrocephalus after failures of previous multiple ventricular-peritoneal shunt via the umbilical vein ventricular-hepatoportal shunt can receive better results.

Hydrocephalus;Ventriculoperitoneal shunt;Portal vein;Craniocerebral trauma

2015-03-11)

(本文編輯：羅美玲)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.005

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新重點(diǎn)課題(09Z009)

23003l合肥，解放軍第105醫(yī)院神經(jīng)外科

劉家傳，Email：ljc571017@sina.com

劉家傳,王金標(biāo),張永明,等.經(jīng)臍靜脈側(cè)腦室門(mén)靜脈分流治療腦室腹腔分流失敗后的腦積水[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(2)：78-80.