劉磊 王光明 李文臣 韓彥武 付雙林

22例肥胖腦積水患者的腦室腹腔分流臨床特點及其分析

劉磊 王光明 李文臣 韓彥武 付雙林

目的分析在腹腔鏡監(jiān)視下應(yīng)用新型腹腔穿刺針行腦室腹腔分流術(shù)治療肥胖腦積水患者的可行性和有效性。方法回顧性分析吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科自2012年3月至2014年10月共收治的22名肥胖腦積水患者治療數(shù)據(jù)，分析新型腹腔穿刺針聯(lián)合腹腔鏡將腦室腹腔分流管腹腔端置入肝膈間隙內(nèi)的手術(shù)方法及注意事項。結(jié)果22例VPS患者手術(shù)操作時間平均為(27±5.2)min，腹腔鏡監(jiān)視下置入分流管腹腔端時間平均為(10±1.5)min。術(shù)后1周內(nèi)22例患者恢復(fù)均較好，術(shù)后隨訪并未出現(xiàn)感染及分流管堵塞等并發(fā)癥。術(shù)后1周檢查頭部CT示腦室系統(tǒng)恢復(fù)良好16例，好轉(zhuǎn)4例，無變化2例。術(shù)后1個月癥狀明顯好轉(zhuǎn)15例，基本恢復(fù)至正常7例。結(jié)論應(yīng)用新型腹腔穿刺針聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)(VPS)腹腔端置入治療肥胖腦積水患者，具有較多優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、操作方法簡便、減少并發(fā)癥的發(fā)生等。

腦積水；腹腔鏡；腹腔分流術(shù)；腹穿針；肥胖患者

腦積水是腦脊液產(chǎn)生和循環(huán)吸收過程發(fā)生障礙而致顱內(nèi)腦脊液量蓄積，使正常的腦脊液循環(huán)系統(tǒng)擴大，產(chǎn)生一系列相應(yīng)的顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病的總稱，腦室腹腔分流術(shù)(the ventriculo-peritoneal shunt，VPS)是治療腦積水的主要方法之一，但存在較高的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道腦室腹腔分流術(shù)的并發(fā)癥約在5%～37%，而絕大多數(shù)發(fā)生在VPS后的腹腔端[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平的提高，肥胖人口的比例也越來越高，而肥胖腦積水患者緣于其腹壁有較厚的脂肪層的特點，其治療也相對困難，特別在VPS中分流管腹腔端的置入過程中。傳統(tǒng)的VPS用剖腹來置入分流管腹腔端，目前還有應(yīng)用腹腔鏡輔助置入分流管的腹腔端，但這些方法不能避免置入困難，術(shù)后感染、分流管堵塞及創(chuàng)傷大等VPS的缺點[2-3]，特別是在肥胖的腦積水患者中。為探討最佳的治療方案，在腹腔鏡監(jiān)視下采用新型腹腔穿刺針輔助VPS治療肥胖腦積水患者取得了較好的療效。

資料與方法

一、一般資料

圖1 腹腔鏡監(jiān)視下分流管腹腔端的置入過程

本組病例男12例，女10例，年齡23～67歲，平均年齡45歲?；颊吲R床癥狀：頭痛12例，步態(tài)不穩(wěn)10例，認(rèn)知功能下降6例，尿失禁2例，體質(zhì)指數(shù)在29～ 34之間。頭顱CT、MRI顯示均有腦室系統(tǒng)不同程度的擴大，包括三腦室、四腦室呈圓鈍形改變，Evan’s指數(shù)＞0.3，其次為額角、枕角等室周區(qū)在CT上顯示低密度水腫影或在MRI T2像上顯示為高信號水腫影。通過CT、MRI檢查及腰穿放液試驗等排除掉缺血性或神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的患者，例如Alzheimer's病、Binswanger's病。所有患者術(shù)前常規(guī)檢查均正常。根據(jù)術(shù)前腰穿測壓情況，術(shù)中用美國產(chǎn)Medtronic牌可調(diào)壓分流管或低壓抗虹吸分流管。

二、新型腹腔穿刺針

新型腹腔穿刺針由套管及針芯兩部分組成，整體全長13 cm，套管外徑0.15 cm，針芯直徑0.13 cm。套管為半封閉狀，側(cè)壁上有一貫穿套管壁全長寬約0.13 cm缺口[4-5]。

三、手術(shù)方法

患者常規(guī)全麻，消毒，分流管腦室端以側(cè)腦室枕角為穿刺點，通過頸、胸、腹皮下遂道至劍突下2～3 cm處，將通條頂起的腹部皮膚切開0.5 cm，使通條穿出腹部皮膚，然后行枕角穿刺，置入并固定分流管腦室端及分流泵，順通條導(dǎo)出分流管腹腔端。用CO2建立氣腹，壓力在1.07～1.33 kPa，在臍內(nèi)切開一0.5 cm切口，導(dǎo)入觀察用腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下，以新型腹腔穿刺針穿破肝鐮狀韌帶，將分流管沿腹腔穿針套管的硬通道順入鐮狀韌帶穿刺孔內(nèi)，腹腔內(nèi)留置長度為25～30 cm(圖1)，退出腹穿針，在腹腔鏡監(jiān)視下按壓腦室腹腔分流泵，確認(rèn)腦室腹腔分流管工作正常后縫合切口[4-5]。

四、臨床評估

術(shù)后隨訪10～16個月，平均(13.5±0.3)個月。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)檢查由一名神經(jīng)外科醫(yī)生及一名康復(fù)科醫(yī)生共同完成[2]，并行CT或MRI影像學(xué)檢查。

結(jié)果

22例VPS患者術(shù)中經(jīng)過順利，手術(shù)操作時間23～38.5 min，平均為(27±5.2)min，腹腔鏡監(jiān)視下置入分流管腹腔端時間平均為(10±1.5)min。術(shù)后1周內(nèi)22例患者恢復(fù)均較好，腦積水癥狀出現(xiàn)不程度的緩解，其中，頭痛減輕4例，明顯減輕8例，步態(tài)不穩(wěn)好轉(zhuǎn)4例，明顯好轉(zhuǎn)6例，認(rèn)知功能改變2例，明顯改進(jìn)4例，尿失禁好轉(zhuǎn)2例。術(shù)后隨訪并未出現(xiàn)感染及分流管堵塞等并發(fā)癥。術(shù)后1周檢查頭部CT示腦室系統(tǒng)恢復(fù)良好16例，好轉(zhuǎn)4例，無變化2例。術(shù)后1個月復(fù)查頭部CT全部患者腦室系統(tǒng)恢復(fù)正常，室旁腦組織內(nèi)水腫影像消失。術(shù)后1個月癥狀明顯好轉(zhuǎn)15例，基本恢復(fù)至正常7例。術(shù)后復(fù)查腹部平片可見分流管腹腔端從劍突下進(jìn)入腹腔，穿過鐮狀韌帶后，走行肝膈間隙內(nèi)(圖2)。術(shù)后隨訪，腦室腹腔分流管工作均正常，無分流管腹腔內(nèi)粘連及移出皮面等并發(fā)癥。

圖2 分流管腹腔端走行于肝膈間隙內(nèi)

討論

腦積水是腦脊液產(chǎn)生或(和)循環(huán)吸收過程發(fā)生障礙而致顱內(nèi)腦脊液過量蓄積，顱內(nèi)壓力隨之相應(yīng)改變，使正常的腦脊液循環(huán)系統(tǒng)擴大，產(chǎn)生一系列相應(yīng)的顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病總稱。腦積水是神經(jīng)外科常見的疾病之一，分流手術(shù)是常見的、也是公認(rèn)的有效的治療方法，目前常用的分流方法VPS，腦室心房分流術(shù)，腦室上矢狀竇分流術(shù)，其中VPS最為常用。傳統(tǒng)的VPS手術(shù)是于腹壁行5 cm切口的剖腹，而后逐層分離腹壁組織至腹膜腔來完成分流管腹腔端的置入，這不僅創(chuàng)傷相對較大，而且導(dǎo)致了相對的操作困難，術(shù)后感染、分流管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。目前仍有一些學(xué)者采用穿刺針的置入或腹腔鏡輔助置入，但這種將分流管置入下腹部或盆腔的方法，仍不能解決腦室腹腔分流管移位、感染或堵塞等問題。由于社會經(jīng)濟發(fā)展及人民生活水平的提高，肥胖人群所占的比例越來越高，在肥胖的腦積水患者中，由于其肥厚的腹壁脂肪墊，不僅為手術(shù)操作帶來了較多困難，而且也增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，針對于肥胖的腦積水患者，尋找有效的合理的分流管腹腔端的置入方法成為神經(jīng)外科醫(yī)生亟待解決的問題。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，借助腹腔鏡輔助下行側(cè)VPS治療肥胖的腦積水成為神經(jīng)外科醫(yī)生研究的熱點。而筆者采用新型腹腔穿刺針聯(lián)合腹腔鏡在分流管腹腔端走行于劍突下2 cm后將分流管順入腹腔，這就有效的避開了腹壁肥厚的脂肪墊，大大簡化了分流管腹腔端置入所帶來的操作困難。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在肥胖的患者中，從仰臥位到站立位以及體育活動等體位的改變導(dǎo)致腹壁皮下脂肪墊與腹壁肌層出現(xiàn)相對的位移，而這種位移使得分流管不斷的被牽拉移位進(jìn)而與周圍組織發(fā)生無菌性粘連，最終使得分流管突出于皮面并誘發(fā)感染[6]，另外，相對柔軟的腹壁及腹壁脂肪墊極易使分流管突出腹壁皮面繼而誘發(fā)感染(圖3)。

圖3 分流管腹腔端突出于皮膚并誘發(fā)感染

筆者術(shù)中將分流管的腹腔端在腹腔鏡的監(jiān)視下應(yīng)用新型腹腔穿刺針穿刺鐮狀韌帶，將分流管腹腔端沿腹腔穿刺針的硬通道置入肝膈間隙內(nèi)，此處遠(yuǎn)離下腹部臍周的皮下脂肪墊，避免了因為體位的改變而出現(xiàn)脂肪墊位移時對分流管牽拉、移位及突出皮面后誘發(fā)的感染。應(yīng)用新型腹腔穿刺針聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行VPS腹腔端置入，以患者自身的鐮狀韌帶為分流管腹腔端的固定物，避免絲線等固定異物可能帶來的感染及其相應(yīng)的腹腔操作造成的腹腔粘連，很大程度上減少了分流管堵塞的發(fā)生率。另外基于肝膈間隙本身的解剖學(xué)特點，此處遠(yuǎn)離網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，將分流管腹腔端置入此處可以有效的避免分流管腹腔端被大網(wǎng)膜包裹的可能性[7]?；仡櫺缘胤治隽诵滦透骨淮┐提樑c腹腔鏡聯(lián)合置入腦室腹腔分流管腹腔端取得了良好效果[8]。另外，隨著近年來分流管材料的改進(jìn)，手術(shù)室無菌條件的改善，術(shù)者操作的熟練程度的改進(jìn)都有可能是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因。筆者采用新型腹腔穿刺針在腹腔鏡的監(jiān)視下完成分流管腹腔端的置入，不僅明顯簡化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷，手術(shù)視野開闊，且大大降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，特別適應(yīng)于肥胖的腦積水患者。

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Analysis of clinical features of ventriculo-petitoneal shunt of 22 cases of obese patients with hydrocephalus

Liu Lei,Wang Guangming,Li Wenchen,Han Yanwu,Fu Shuanglin.
Department of Neurotrauma,The First Bethune Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China

Fu Shuanglin,Email:itisslfu@163.com

ObjectiveTo explore the clinical effects of VPS on the treatment to hydrocephalus in obese patients.MethodsTwenty-two cases of hydrocephalus in children treated by VPS between 2012 and 2014 in the First Hospital of Jilin University are retrospectively analyzed.ResultsAll the cases underwent successful surgerys and got access to uneventful recovery with no infection and blockage of shunt valve during hospitalization.ConclusionOur novel approach may significantly reduce the risk of malfunction complications in the obese patients.

Hydrocephalus;Laparoscopy;Ventriculoperitoneal shunt;Peritoneocentesis trocar;Obese patient

2014-12-08)

(本文編輯：張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.006

省衛(wèi)生廳科技創(chuàng)新課題項目(2013S016)

130021長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科

付雙林，Email：itisslfu@163.com

劉磊,王光明,李文臣,等.22例肥胖腦積水患者的腦室腹腔分流臨床特點及其分析[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(3):145-147.