顧小花 韋存勝 徐俊 潘曉東 李冠軍 梅剛 黃丹青

認知障礙簡明評價量表在行為異常型額顳葉癡呆中的應(yīng)用

顧小花 韋存勝 徐俊 潘曉東 李冠軍 梅剛 黃丹青

目的 探討認知障礙簡明評價量表(Cog-12)在行為異常型額顳葉癡呆(bvFTD)中的應(yīng)用價值。 方法 入組2007年1月至2014年11月CARDS研究登記的75例bvFTD，根據(jù)國際行為變異型額顳葉癡呆標準聯(lián)盟(international behavioural variant ftd criteria consortium，F(xiàn)TDC)分級診斷標準及臨床癡呆量表(CDR)評分分為bvFTD-輕度認知障礙組(MCI組)(CDR=0.5，37例)、bvFTD組(CDR=1～3，38例)。同期招募50例社區(qū)老年人作為認知功能正常的對照組(NC組)。所有研究對象均完成Cog-12量表、Addenbrooke改良認知評估量表(ACE-R)、額葉功能量表(FAB)、額葉行為量表(FBI)的測評，并記錄各量表完成時間。 結(jié)果 (1)bvFTD組、MCI組和NC組之間ACE-R, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2量表評估結(jié)果均不相同(P<0.01),bvFTD組與MCI組MMSE, FAB量表評估結(jié)果無差異;(2)3組ACE-R, FAB, FBI, Cog-12量表的評估時間均不相同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，量表評估時間按耗時長短依次為ACE-R>FBI>FAB> Cog-12；(3)Cog-12, FBI對于MCI患者均有較好的篩查能力，Cog-12量表以8/9分作為分界值時，篩查MCI依據(jù)最好，敏感度為78.4%，特異度為92.0%；(4)Cog-12和FBI量表呈顯著正相關(guān)(r=0.801)，且相關(guān)程度優(yōu)于FBI與FAB相關(guān)度(r=-0.737)。 結(jié)論 Cog-12量表及FBI量表均可有效篩查bvFTD的MCI階段，與FBI量表比較，Cog-12更方便快捷。

行為異常型額顳葉癡呆； 認知障礙簡明評價量表； Addenbrooke改良認知評估量表； 額葉行為量表

額顳葉變性(frontotemporal lobar degeneration, FTLD)是僅次于阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)的第二大常見癡呆類型，約占所有癡呆類型的20%[1]。FTLD主要包括3種亞型，行為異常型額顳葉癡呆(behavioral variant of frontotemporal dementia, bvFTD)、語義性癡呆和進行性非流利性失語。bvFTD是FTLD中最常見的亞型，主要以人格或性格改變，執(zhí)行能力下降為特征。bvFTD患者誤診率高達81.6%，>85% bvFTD患者從首診至正確診斷平均被延遲2年[2]。缺乏有效的bvFTD篩查工具是導(dǎo)致bvFTD早期規(guī)范診治率低下的重要原因。既往研究顯示認知障礙初步評價表(Cog-12)能有效區(qū)分中、重度AD[3]，可有效篩查慢性腎衰竭患者的認知功能損傷[4-5]。本研究進一步探討Cog-12量表在bvFTD患者中的診斷應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究中的bvFTD病例均來自CARDS研究課題登記的自2007年1至2014年11月臨床診斷為bvFTD的患者。同時選擇臨床癡呆量表(CDR)評分為0分的同期社區(qū)老年人50例為正常對照組(NC組)。病例入選標準包括：(1)本人同意并簽署知情同意書參與研究；(2) 有長期共同生活或照料的知情者；(3)長期在我院就診，參與本研究量表評估的醫(yī)師了解其病情；(4)可以完成相關(guān)的神經(jīng)心理學(xué)量表。排除標準包括：最近1月內(nèi)有急性疾病發(fā)作；有明確精神疾病病史；患者本人或家屬拒絕參加本研究。

將由專門的神經(jīng)科醫(yī)師結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)評分將研究對象分為認知功能正常的對照組(NC組)、bvFTD-輕度認知障礙組(MCI組)、bvFTD組。bvFTD-MCI診斷符合國際行為變異型額顳葉癡呆標準聯(lián)盟(FTDC)中“可能bvFTD”診斷標準，CDR=0.5分；bvFTD診斷符合FTDC診斷標準中“很可能bvFTD”診斷標準，CDR=1～3分[6-7]。研究共納入研究對象125例，其中bvFTD組38例，男16例，女22例，年齡48～77歲，平均(61.6±7.9)歲；MCI組37例，男17例，女20例，年齡50～79歲，平均(59.8±5.6)歲；NC組50例，男17例，女33例，年齡44～78歲，平均(61.1±8.6)歲。各組性別、年齡等一般情況無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)心理學(xué)評價：對所有患者行Addenbrooke改良認知評估量表(ACE-R), 額葉功能量表(FAB)評估ACE-R是包括簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE) 在內(nèi)的更全面的神經(jīng)心理測評量表，因此ACE-R中包涵MMSE各項得分[7]。ACE-R總分為100分，目前常用的認知功能損害篩查界值是ACE-R≤82分，MMSE總分為30分，根據(jù)教育程度在下列臨界值以上為認知功能損害篩查界值，文盲組17分，小學(xué)組20分，中學(xué)組22分，大學(xué)及以上組23分。FAB用于評估患者執(zhí)行功能的量表，包含類比性、言語流暢度、運動序列測試等6個測評項目。

1.2.2 Cog-12及額葉行為量表(frontal behavior inventory, FBI)評估：對所有患者行Cog-12及FBI評估，Cog-12共12個條目[3]，其中1～8條目為第一部分(Cog12-1)，9～12條目為第二部分(Cog12-2)。FBI是記錄FTLD患者行為紊亂癥狀照料者量表，包含24個測評項目，根據(jù)癥狀嚴重程度分為0～3分[8]。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用單因素方差分析(方差齊)或Kruskal-Wallis H秩和檢驗(方差不齊)比較組間差異。兩兩比較采用秩次LSD方法。多組間計數(shù)資料采用分割卡方檢驗法，共時效度檢驗采用Pearson相關(guān)分析。通過受試者工作特征曲線(ROC)分析進行各量表最佳劃分的制定，比較曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)心理量表評定結(jié)果比較 3組中ACE-R, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2量表評估結(jié)果均不相同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；bvFTD組與MCI組MMSE, FAB量表評估結(jié)果無差異(P>0.05)。見表1。

2.2 神經(jīng)心理量表評估時間 4種量表的評估時間均不相同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。按耗時長短依次為ACE-R>FBI>FAB> Cog-12。見表2。

表1 3組神經(jīng)心理學(xué)量表評分比較±s，分)

注:與NC組比較，**P< 0.01；與MCI組比較，△P< 0.05，△△P< 0.01

表2 ACE-R, FAB, FBI和Cog-12評估時間比較

注:與ACE-R比較，**P< 0.01；與FBI比較，△△P< 0.01

2.3 ACE-R, FAB, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2篩查MCI患者的能力分析 ACE-R, FAB, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2量表診斷MCI的ROC曲線比較見圖1。Cog-12, FAB, FBI對于MCI患者均有較好的篩查能力，且FBI, Cog-12, Cog12-2對MCI患者的識別能力優(yōu)于FAB。

圖1 ACE-R, FAB, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2篩查MCI的ROC曲線

利用ROC曲線分析可進一步得出各界值點所對應(yīng)的敏感度和特異度，根據(jù)Youden指數(shù)最高[Youden指數(shù)=(特異度+敏感度)-1]原則，各量表AUC、最佳界值下敏感度和特異度見表3。FBI量表以12/13分作為分界值時，篩查MCI效果最好(敏感度為94.6%，特異度為68.0%)；Cog-12量表以8/9分作為分界值時，篩查MCI效果最好(敏感度為78.4%，特異度為92.0%)；Cog12-2量表則以2/3分作為分界值時，篩查MCI效果最好(敏感度為81.1%，特異度為86.0%)。

表3 ACE-R, FAB, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2診斷MCI的受試者工作特征曲線的AUC比較

指標AUC最佳界值敏感度(%)特異度(%)ACE-R0.70878/7962.274.0FAB0.80812/1362.286.0FBI0.88912/1394.668.0Cog-120.8758/978.492.0Cog12-10.8004/570.384.0Cog12-20.8462/381.186.0

2.4 Cog-12, FAB, MMSE，ACE-R與FBI相關(guān)分析 顯示Cog-12量表總分，Cog12-2量表對所有入組人群評分與FBI評分呈顯著正相關(guān)，r分別為0.801和0.715(P<0.01)，F(xiàn)AB量表評分與FBI呈顯著負相關(guān)(r= -0.737，P<0.01)。MMSE, ACE-R評分與FBI不相關(guān)。

3 討論

3.1 篩查bvFTD的MCI階段重要性 bvFTD約占所有FTLD病例的70%。bvFTD患者預(yù)后不良，確診后生存期較AD短，自發(fā)病起約(8.7±1.2)年，且目前美國FDA尚未批準任何藥物用于治療FTD?，F(xiàn)有的治療目的均在于延緩其進展，早期診斷及早期干預(yù)可顯著改善FTD患者的預(yù)后[9]。因此，對于bvFTD的MCI階段早期篩查與識別至關(guān)重要。國內(nèi)外常用的bvFTD篩查量表包括MMSE, ACE-R, 額葉行為評分(FRS), FBI等，其中，bvFTD與AD或FLTD其他亞型鑒別的研究已有眾多報道[10-11]，然而，目前尚無bvFTD的MCI階段篩查相關(guān)研究。因此，本研究采用Cog-12量表聯(lián)合行為及認知量表對患者及照料者進行評估，探討其在bvFTD-MCI篩查中的價值。

3.2 各量表篩查bFTD的MCI階段的能力比較 通過表1 MCI組與bvFTD組比較可以看出，bvFTD-MCI進展至癡呆階段，與執(zhí)行功能相比，行為及總體認知功能損害均較突出，可能因bvFTD患者執(zhí)行功能障礙癥狀出現(xiàn)早且重，導(dǎo)致MCI階段與癡呆階段執(zhí)行功能比較無差異。MMSE結(jié)果在MCI與bvFTD組間無差異提示，MMSE篩查認知功能具有“天花板效應(yīng)”與“地板效應(yīng)”，ACE-R較MMSE對bvFTD認知功能損害鑒別能力更高。

本研究通過Cog-12量表總分及分項得分，ACE-R, FAB, FBI對不同組比較得出，NC組，MCI組及bvFTD組之間該6項評分均有顯著差異，提示Cog-12, ACE-R, FAB, FBI對bvFTD不同階段均具有較好的鑒別能力。進一步對NC組及MCI組行ROC曲線分析比較發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BI, Cog-12, Cog12-2對bvFTD-MCI的篩查能力較好，優(yōu)于FAB，ACE-R，其原因可能在于bvFTD患者以個性、行為改變?yōu)橹饕攸c，因此以記憶測試為主的認知量表評估不能準確反映bvFTD嚴重程度，而側(cè)重于行為癥狀的量表更能反映臨床嚴重程度[11]。這也是Cog-12第二部分的篩查能力大于其第一部分的原因，Cog-12第二部分主要為精神行為及語言功能的檢測，更有利于發(fā)現(xiàn)bvFTD患者早期輕度行為改變。

既往研究發(fā)現(xiàn)照料者FBI量表鑒別bvFTD具有較好的一致性及較高的敏感度及特異度[10,12]，國內(nèi)《額顳葉變性專家共識》[9]推薦其作為FTLD評估，鑒于此，本研究以FBI量表作為Cog-12量表的效度檢驗標準，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示Cog-12和FBI量表呈正相關(guān)，且相關(guān)程度顯著優(yōu)于FAB，提示Cog-12量表具有良好的效度。MMSE, ACE-R評分與FBI不相關(guān)提示bvFTD患者認知損害與行為改變并不平行，與Kertesz等[11]研究結(jié)果一致。

3.3 Cog-12的時效性 Cog-12量表適用于bvFTD患者MCI階段的篩查，在界值為8/9時，診斷能力最佳，此時敏感度為78.4%，特異度為92.0%。FBI量表在界值為12/13時，篩查bvFTD能力最佳。但是，與FBI相比，Cog-12更易于操作，條目簡潔明了，而且操作時間約4 min左右，顯著少于FBI量表。推動癡呆的早期篩查和規(guī)范化診治不僅僅是老年醫(yī)院或老年醫(yī)學(xué)科的職責，更應(yīng)當成為醫(yī)護工作人員的基本認識[13]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，Cog-12量表對MCI的篩查能力不亞于FBI，尤其是量表的第二部分，可發(fā)現(xiàn)早期輕度的行為、個性改變，但操作步驟較FBI簡潔，耗時短，可推廣用于bvFTD患者的篩查。

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Application of brief cognitive impairment rating scale in the patients with behavioral variant of frontotemporal dementia

GUXiao-hua,WEICun-sheng,XUJun.

DepartmentofNeurology;MEIGang.DepartmentofGeriatricPsychiatry，BrainHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China;PANXiao-dong,HUANGDan-qing.DepartmentofNeurology,JiangsuProvinceGeriatricHospital,Nanjing210024，China;LIGuan-jun.DepartmentofGeriatricPsychiatry,ShanghaiMentalHealthCenter,Shanghai200030,China

Objective To explore the value of brief cognitive impairment rating scale (Cog-12) in the patients with behavioral variant of frontotemporal dementia (bvFTD). Methods Seventy-five patients with bvFTD from January 2007 to November 2014 were enrolled in this study. The patients were divided into mild cognitive impairment group(CDR= 0.5,n= 37) and probable bvFTD group (CDR=1 to 3,n=38 )according to diagnosis criteria of International Behavioural Variant FTD Criteria Consortium and the scores of clinical dementia rating (CDR). Fifty community elderly people were enrolled as normal control group. The Addenbrooke’s Cognitive Examination-revised (ACE-R), and Frontal Assessment Battery (FAB)were applied for evaluating cognitive performances in each group. And Cog-12 scale and Frontal Behavioural Inventory (FBI) were applied for caregivers of each group. Results (1)MMSE and FAB showed no significant differences between bvFTD group and MCI group,and the scores of ACE-R, FBI, Cog-12,Cog12-2 showed significant differences between three groups (P<0.01).(2) The differences were significant in the time-consumption of scores of ACE-R, FAB, FBI, Cog-12. The time consumption of these scales were ranked as follows: ACE-R>FBI >FAB>Cog-12. (3)Both Cog-12 and FBI were able to differentiate bvFTD-MCI from normal controls.The optimal Cog-12 cut-off score of 8/9 get 78.4% sensitivity and 92.0% specificity in distinguishing MCI from normal controls. (4) Significant correlation were observed between Cog-12 and FBI (correlation coefficientr=0.801,P<0.01).And the correlation coefficient was higher than that between FAB and FBI(correlation coefficientr=-0.737,P<0.01). Conclusions Either FBI or Cog-12 scale is a reliable assessment tool suitable to screen patients with bvFTD-MCI. Compared with FBI, Cog-12 scale is more convenient.

behavioral variant of frontotemporal dementia; cognitive screen scales; the Addenbrooke’s cognitive examination-revised; frontal behavioural inventory

國家自然科學(xué)基金資助項目(81471215, 81271211, 30700248);江蘇省重點實驗室開放課題(SJ11KF05);江蘇省社會發(fā)展項目(BE2011614);科技部新藥創(chuàng)制重大專項(2012ZX09303005-002，2012ZX09303-003)

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(顧小花，韋存勝，徐俊)；老年精神科(梅剛)；210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(潘曉東，黃丹青)；200030上海市，上海市精神衛(wèi)生中心老年精神科(李冠軍)

徐俊，Email：13611572068@126.com

R 749.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.007

2014-12-28)