鄒慧娟 郭宏強

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

血液灌流聯(lián)合血漿置換治療老年有機磷中毒伴中間期肌無力綜合征的療效

鄒慧娟 郭宏強1

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的 探討血液灌流聯(lián)合血漿置換對老年有機磷中毒伴中間期肌無力綜合征的臨床療效。方法 選取該院2011年10月至2013年12月診治的老年有機磷中毒伴中間期肌無力綜合征患者46例，采用隨機數字表法分為兩組，其中23例患者實施血液灌流治療為對照組，23例患者實施血液灌流聯(lián)合血漿置換治療為觀察組，比較兩組患者生化指標、心肌酶指標、療效及并發(fā)癥情況。結果 治療后兩組患者的B型鈉尿肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)α、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天門冬氨酸氨基轉移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)均顯著降低，而膽堿酯酶(ChE)均顯著升高。觀察組患者BNP、CRP、TNF-α、CK、CK-MB、ALT、LDH、反跳發(fā)生率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組者ChE、治療有效率均明顯高于對照組，觀察組患者昏迷時間、ChE恢復時間、住院時間、阿托品用量、氯解磷定用量均明顯少于對照組(P<0.05)。結論 血液灌流聯(lián)合血漿置換是治療老年有機磷中毒伴中間期肌無力綜合征的有效方法，可明顯改善患者的臨床指標，顯著縮短患者的治療時間，臨床療效顯著且安全性高，值得臨床推廣。

血液灌流；有機磷中毒；中間期肌無力綜合征

中間期肌無力綜合征是有機磷中毒的常見并發(fā)癥，嚴重時可誘發(fā)呼吸肌麻痹，若不及時診斷和救治，可導致患者死亡〔1〕。血液灌流與血漿置換均是目前臨床治療有機磷中毒的常用方法〔2〕，可顯著改善患者的臨床癥狀和預后。本文擬探討血液灌流聯(lián)合血漿置換治療老年有機磷中毒伴中間期肌無力綜合征的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2011年10月至2013年12月診治的老年有機磷中毒伴中間期肌無力綜合征患者46例，均符合GBZ8-2002中華人民共和國衛(wèi)生部急性有機磷殺蟲劑中毒的臨床診斷標準〔3〕和中間期肌無力綜合征的臨床診斷標準〔4〕，經臨床表現(xiàn)、實驗室檢查確診，排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液性疾病、免疫性疾病、精神疾病、腫瘤疾病、感染性疾病的患者。采用隨機數字表法分為兩組，23例患者實施血液灌流治療為對照組，年齡61～87歲，平均(70.2±5.4)歲，男12例，女11例；患者均為口服中毒，敵敵畏中毒13例、樂果中毒6例、美曲磷酯中毒3例、甲胺磷中毒1例。中毒到救治時間為2～27 h，平均(11.3±3.7)h。23例患者實施血液灌流聯(lián)合血漿置換治療為觀察組，年齡60～88歲，平均(70.4±4.9)歲，男13例，女10例;患者均為口服中毒，敵敵畏中毒12例、樂果中毒5例、美曲磷酯中毒4例、甲胺磷中毒2例。中毒到救治時間為3～29 h，平均(11.7±4.0)h。兩組患者年齡、性別、中毒藥物、中毒到救治時間等均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 方法 給予兩組患者相同的常規(guī)治療。在早期給予足量的肟類腹瀉劑(氯解磷定)和抗膽堿能藥物(阿托品)治療，保持阿托品化狀態(tài)并注意保持呼吸道通暢，對于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者可給予氣管內插管，使用呼吸機輔助呼吸。給予患者抗休克治療，注意保護胃黏膜，及時糾正水及電解質紊亂，防止重要臟器的功能損害與感染發(fā)生。

對照組實施血液灌流治療，采用珠海健帆生物技術有限公司生產的HA230與蘇州百特醫(yī)療用品有限公司生產的血漿分離器、HA230型樹脂灌注器，行床旁血液灌注治療，血管通路采用橈動脈、足背動脈、肘正中動脈，也可選擇股動脈留置單針雙腔管行穿刺，將血流量設定為100～200 ml/min，實施常規(guī)肝素抗凝，灌注的時間根據患者的病情而定，通常為2～2.5 h，治療次數也要根據具體情況實施，通常為1～3次。

觀察組患者實施血液灌流聯(lián)合血漿置換治療，血液灌流的操作同對照組，使用血漿分離器行血漿置換，3臺血泵分別用于驅動血液體外循環(huán)、輸入置換液、排除廢血漿，實施常規(guī)肝素抗凝，設定血流量為100 ml/min，患者輸入新鮮冷凍血漿2 000 ml時要廢棄血漿2 000 ml，在輸血的前后給予靜脈注射甲潑尼龍40 mg、10%葡萄糖酸鈣10 ml、白蛋白20 g，根據患者的具體情況制定血液置換的次數，通常為2～3次。

1.3 觀察指標 治療前后生化指標〔膽堿酯酶(ChE)、B型鈉尿肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)α〕、心肌酶〔肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天門冬氨酸氨基轉移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)〕、治療情況(昏迷時間、ChE恢復時間、住院時間、阿托品用量、氯解磷定用量、有效、死亡、反跳)和并發(fā)癥情況(肺部感染、呼吸衰竭、消化道出血、肝損傷、腎損傷)。

1.4 評定標準〔5〕(1)有效：治療后，患者的臨床癥狀緩解，ChE恢復至正常水平，完全康復出院后可正常生活。(2)反跳：治療后，患者的臨床癥狀基本緩解，但接受治療后3～5 d時病情出現(xiàn)了極度惡化，有明顯的中毒癥狀出現(xiàn)。(3)死亡：治療后，患者病情無改善，進一步惡化，最終死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較行t或χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后生化指標比較 兩組患者BNP、CRP、TNF-α均顯著降低，而ChE均顯著升高。觀察組患者BNP、CRP、TNF-α均明顯低于對照組，ChE明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后心肌酶比較 治療后，兩組患者CK、CK-MB、ALT、LDH均顯著降低。觀察組患者CK、CK-MB、ALT、LDH均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組治療情況比較 觀察組昏迷時間、ChE恢復時間、住院時間、阿托品用量、氯解磷定用量均明顯少于對照組，觀察組治療有效率〔22例(95.7%)〕明顯高于對照組〔16例(69.6%)〕，觀察組死亡率(0例)、反跳發(fā)生率〔1例(4.3%)〕均明顯低于對照組〔4例(17.4%)、6例(26.1%)〕(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后生化指標及心肌酶比較±s，n=23)

與治療前比較:1)P<0.05

表2 兩組患者的治療情況比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率〔僅肺部感染2例(8.7%)〕明顯低于對照組〔肺部感染7例(30.4%)、呼吸衰竭4例(17.4%)、消化道出血、肝損傷、腎損傷各1例(4.3%)，合計14例(60.9%)〕(P<0.05)。

3 討 論

中間期肌無力綜合征又稱中間型綜合征，是有機磷中毒的常見并發(fā)癥之一〔6〕，多發(fā)生在重度有機磷中毒(甲胺磷、敵敵畏、樂果、久效磷)后24～96 h及復能藥用量不足患者，經治療膽堿能危象消失、意識清醒或未恢復和遲發(fā)性多發(fā)神經病發(fā)生前，突然出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌無力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、X對腦神經支配的肌肉無力，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導致死亡。其發(fā)病機制與ChE長期受抑制，影響神經肌肉接頭處突觸后功能有關。

目前臨床用于治療有機磷中毒的常用藥物為膽堿酯酶復活藥和抗膽堿藥阿托品。并在藥物治療的基礎上，采用了血液灌流與血漿置換的聯(lián)合治療〔7〕。但ChE復活藥對已老化的ChE無復活作用，也會引發(fā)一些不良反應，其副作用有短暫的眩暈、視為模糊的復視、血壓升高等，如用量過大，可引起癲癇樣發(fā)作和抑制ChE活力。

阿托品有阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用。阿托品劑量可根據病情每10～30 min或1～2 d給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉或患者出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)為止。

血液灌流是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，吸附清除某些外源性或內源性毒物達到血液凈化方法。血漿置換的基本原理是利用血細胞分離機，在體外將患者的血液分離成血漿和血細胞成分(紅細胞、白細胞、血小板)，棄去含有害致病物質的血漿，用等量的置換液代替，再把血細胞成分和血漿置換液一起回輸到患者體內。血漿置換的量一般根據病情而定，通常以置換2000ml為宜。若患者病情嚴重，可反復做2～3次置換，直到病情得到控制。血漿置換能減少血液中的有害物質，清除患者體內大分子量的蛋白質，比如異源性蛋白質、過敏原、自身抗體以及脂溶性(或水溶性)藥物(或毒物)等。

本次研究結果顯示，兩組患者治療后的指標均得到改善，說明血液灌流聯(lián)合血漿置換是治療老年有機磷中毒伴中間期肌無力綜合征的有效方法。本研究說明血液灌流聯(lián)合血漿置換可明顯改善患者的心肌酶狀況。

觀察組患者治療結果優(yōu)于對照組，說明血液灌流聯(lián)合血漿置換可明顯縮短患者的治療時間，顯著提高患者的臨床治療效果，明顯降低死亡率和反跳發(fā)生率，可有效控制患者的臨床病情并改善患者的預后。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明血液灌流聯(lián)合血漿置換在治療老年有機磷中毒伴中間期肌無力綜合征是安全有效的。

1 胡 鵬,朱慶祝,林 濤,等.腦鈉肽前體及肌鈣蛋白 I 在老年急性有機磷中毒心肌損傷中的價值〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014；8(12):2234-7.

2 周宇明.血液灌流聯(lián)合血漿置換治療重度有機磷中毒的臨床研究〔J〕.實用心腦肺血管病雜志,2012；20(9):1578-9.

3 李景榮,盧中秋,李惠萍,等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療急性有機磷中毒致中間期肌無力綜合征〔J〕.中國急救醫(yī)學,2005；25(7):492-5.

4 秦復康,何鳳生,劉統(tǒng)俊,等.急性有機磷農藥中毒“中間期肌無力綜合征”的診斷及分級標準〔J〕.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2000；18(3):146-50.

5 周宇明.血液灌流與血漿置換聯(lián)合搶救老年重度有機磷中毒的療效〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(22):4879-81.

6 金曉燁,王紹謙,黃金祥,等.氯磷定治療急性有機磷中毒中間期肌無力綜合征〔J〕.河南大學學報(醫(yī)學版),2009；28(2):136-8.

7 井德軍,姜軍號.血液灌流聯(lián)合血漿置換治療中重度有機磷中毒的臨床觀察〔J〕.當代醫(yī)學,2013；19(32):78-9.

〔2014-08-22修回〕

(編輯 郭 菁)

Clinical effect of hemoperfusion combined with plasma exchange in treatment of elderly patients with organic phosphorus poisoning and intermediate myasthenia syndrome

ZOU Hui-Juan, GUO Hong-Qiang.

Xinxiang Central Hospital of Henan Province, Xinxiang 453000, Henan, China

Objective To investigate the clinical effect of hemoperfusion combined with plasma exchange in treatment of elderly patients with organic phosphorus poisoning and intermediate myasthenia syndrome.Methods 46 elderly patients with organic phosphorus poisoning and intermediate myasthenia syndrome were selected and randomly divided into two groups. The changes of biochemical indexes, the levels of myocardial enzymes and complications were compared between two groups.Results After treatment, the levels of BNP, CRP, TNF-α, CK, CK-MB, AST, LDH were decreased significantly while h-CHE was increased significantly in two groups. The mortality rate and the incidence of complication in observation group were significantly lower than those of control group. The level of h-CHE in observation group was significantly higher than that of control group. The cholinesterase recovery time, hospitalization time, dosages of atropine and pralidoxime chloride in observation group were significantly less than those of control group (P<0.05).Conclusions Hemoperfusion and plasma exchange are effective methods in treatment of elderly patients with organic phosphorus poisoning and intermediate myasthenia syndrome,which could significantly improve clinical indexes and shorten treatment time.

Hemoperfusion; Organic phosphorus poisoning; Intermediate myasthenia syndrome

國家自然科學基金(No.341100531005)

鄒慧娟(1968-),女,主治醫(yī)師，主要從事急診內科工作。

R457.2

A

1005-9202(2015)12-3380-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.091

1 河南省腫瘤醫(yī)院