陳濤平 焦建寶 劉曉峰 騫立剛

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的療效

陳濤平 焦建寶 劉曉峰 騫立剛

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡輔助采用微創(chuàng)手術(shù)治療老年脛內(nèi)平臺(tái)骨折的臨床療效及安全性。方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2012年1月至2014年1月該院骨科收治的60例老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者分為兩組，治療組30例行膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)照組30例行常規(guī)手術(shù)固定治療，比較兩組的臨床療效及安全性。結(jié)果 治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均小于對(duì)照組(P<0.05)；治療組的膝關(guān)節(jié)功能(HSS)優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.015,P=0.044)；兩組術(shù)后并發(fā)癥主要有傷口化膿、骨折畸形、膝關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及傷口軟組織不同程度的感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下采用微創(chuàng)手術(shù)治療能夠有效減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，且具有臨床療效好、安全性高等特點(diǎn)，臨床有重要參考價(jià)值。

膝關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)手術(shù)；脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折

脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折常伴有韌帶以及半月板等關(guān)節(jié)組織等的損傷〔1，2〕。老年人由于年齡等因素常發(fā)生脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折具有一定的療效，但是臨床報(bào)道顯示術(shù)后患者預(yù)后較差且并發(fā)癥多〔3〕。目前有關(guān)膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的療效比較的研究還不多見。本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年1月我院骨科收治的老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)X線和磁共振成像(MRI)檢查確診為脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的患者；③無手術(shù)禁忌證；④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全者；②肝、腎功能障礙者；③合并有其他可能影響本研究結(jié)果的疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組30例，其中男17例，女13例；年齡60～75〔平均(67.2±5.5)〕歲；骨折原因：高處墜落11例，摔傷8例，交通傷8例，其他原因3例；按照Schatzker分類法：Ⅰ型7例，Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例；合并傷：半月板損傷14例，交叉韌帶損傷11例。對(duì)照組30例，其中男15例，女15例；年齡60～74〔平均(66.3±5.8)〕歲；骨折原因：高處墜落12例，摔傷8例，交通傷7例，其他原因3例。按照Schatzker分類法：Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例；合并傷：半月板損傷16例，交叉韌帶損傷10例。兩組的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在手術(shù)前行常規(guī)的術(shù)前檢查，待手術(shù)時(shí)機(jī)成熟后行手術(shù)治療，其中治療組在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下采用微創(chuàng)手術(shù)治療：①對(duì)患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)拍攝正側(cè)位的X線片，并同時(shí)掃描膝關(guān)節(jié)的CT片和三維重建以了解脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的詳細(xì)情況，然后根據(jù)骨折的分型標(biāo)準(zhǔn)制定個(gè)性化的手術(shù)入路方式和內(nèi)固定的方式；②明確治療方案后對(duì)患者進(jìn)行全麻并使其仰臥于手術(shù)臺(tái)上，驅(qū)除患肢的血流后將氣囊止血帶充氣以止血；③在膝關(guān)節(jié)鏡的輔助作用下，連續(xù)沖洗膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔從而清除血液凝塊和損傷組織的碎塊，直到關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的軟骨片等碎片完全清除干凈，同時(shí)查看半月板和前后的交叉韌帶的損傷程度以及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷的范圍、程度以及方向等；④若是單純的脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折則采用內(nèi)鏡探針撬起塌陷的骨折塊以使其復(fù)位，并用克氏針臨床固定后采用可被吸收的螺釘進(jìn)行固定，當(dāng)骨折較為復(fù)雜時(shí)，就在脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折塌陷的下方做一骨窗，并在膝關(guān)節(jié)鏡下通過撬拔器將骨折復(fù)位使關(guān)節(jié)軟骨面恢復(fù)平整，復(fù)位成功后向里填充自體骨，再采用可吸收的螺釘經(jīng)皮固定，最后一支持鋼板進(jìn)行固定，最后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入引流條引流。對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)固定治療，根據(jù)骨折的具體情況制定有針對(duì)性的手術(shù)方案，然后進(jìn)行手術(shù)，患者全麻后仰臥于手術(shù)臺(tái)，對(duì)Schatzker Ⅰ～Ⅲ型的患者選擇脛骨外側(cè)作為手術(shù)切口，對(duì)Schatzker IV 型的患者選擇脛骨的內(nèi)側(cè)作為手術(shù)切口，而對(duì)于Schatzker Ⅴ～Ⅵ 型的患者以脛骨的正中位置為切口；選擇合適的切口點(diǎn)后切開關(guān)節(jié)囊，觀察半月板的損傷情況，然后切開冠狀韌帶并翻開半月板以使關(guān)節(jié)面暴露出來，最后根據(jù)具體的情況對(duì)骨折部位進(jìn)行修復(fù)，最后復(fù)位并以螺釘固定并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入引流條引流。術(shù)后兩組患者均行抗感染治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間以及骨折愈合的時(shí)間。(2)術(shù)后6個(gè)月對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形以及穩(wěn)定性等〔4〕，優(yōu)：評(píng)分≥85分；良：70～84分；中：60～69分；④差：<60分。(3)記錄并比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均小于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)情況±s，n=30)

2.2 術(shù)后6個(gè)月兩組HSS評(píng)分比較 治療組的HSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.015,P=0.044)。其中優(yōu)21例(70.00%)vs 13例(43.33%)，良6例(20.00%)vs 11例(36.67%)，中2例(6.67%)vs 4例(13.33%)，差1例(3.33%)vs 2例(6.67%)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后兩組的并發(fā)癥主要有傷口化膿、骨折畸形、膝關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及傷口軟組織不同程度的感染，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后的并發(fā)癥情況〔n(%)，n=30〕

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

3 討 論

老年人由于生理因素易發(fā)生骨質(zhì)疏松，因而外界輕微的外力就可致骨折，隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，老年性骨折的發(fā)生率也呈逐漸上升的趨勢(shì)，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折就是其中最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折臨床主要表現(xiàn)為腫脹、疼痛等，如果治療不及時(shí)將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的永久性障礙〔5〕。目前臨床治療脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的原則是：早期對(duì)骨折部位進(jìn)行有效地復(fù)位和固定，修復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)解剖對(duì)位對(duì)線，同時(shí)積極地處理骨折伴隨而來的不同程度的半月板及韌帶的損傷〔6〕。常規(guī)手術(shù)固定治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折即切開復(fù)位并固定骨折部位，雖能取得一定的療效，但是具有無法避免的幾大缺點(diǎn)：①常規(guī)手術(shù)不能在直視的情況下對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，因而術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有較大的影響；②手術(shù)過程中忽視了對(duì)損傷的半月板以及韌帶等的修復(fù)，繼而導(dǎo)致不能有效的治療骨折所帶來的伴發(fā)損傷，常導(dǎo)致術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛，甚至骨折愈合畸形和僵直〔7〕；③常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間等較長(zhǎng)，造成的疾病負(fù)擔(dān)較大。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)因具有一系列微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)而逐漸用于臨床治療脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。它能夠有效地治療X線及MRI等較難發(fā)現(xiàn)的半月板、交叉韌帶以及關(guān)節(jié)軟骨等的損傷，同時(shí)在膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可以減少對(duì)軟組織的損傷和避免關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜結(jié)構(gòu)的干擾，從而更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和解剖復(fù)位。研究顯示，膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折還可以減少術(shù)后感染，更有利于傷口的恢復(fù)〔8,9〕。

本研究說明膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折具有準(zhǔn)確性高，手術(shù)時(shí)間短，并且由于對(duì)組織的損傷小，因而手術(shù)過程中的出血量相對(duì)較少，術(shù)后引流量小等特點(diǎn)，與有關(guān)研究結(jié)果一致〔10〕。膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)后患者傷口恢復(fù)較快，因而住院時(shí)間也相對(duì)較少。此外結(jié)果還說明治療組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組?？赡芘c膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)可以較清晰地觀察到患肢膝關(guān)節(jié)的病灶情況，從而更好地對(duì)伴有半月板或韌帶損傷的患者采取有效的治療，以促進(jìn)患者手術(shù)后功能的恢復(fù)有關(guān)〔11〕。本研究中并發(fā)癥結(jié)果與有關(guān)研究結(jié)果一致〔12〕。說明膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)不僅可以有效預(yù)防術(shù)后感染，還可以使患者盡早地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)鍛煉，從而有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下行微創(chuàng)手術(shù)可以有效減少患者的疾病負(fù)擔(dān)，并且臨床效果好，安全性高，值得廣泛推廣。

1 鄭聯(lián)合,王育才,張?jiān)骑w,等.個(gè)性化后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后髁冠狀面骨折〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012;12(9):1680-2.

2 路 磊,陳 鵬.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科,2014；19(2):296-8.

3 馬春柳,李 凱,王志回,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效觀察〔J〕.廣西醫(yī)學(xué),2014;36(9):1330-41.

4 Patel HP,Al-Shanti N,Davies LC,etal.Lean mass,muscle strength and gene expression in community dwelling older men:findings from the hertfordshire sarcopenia study(HSS)〔J〕.Calcif Tissue Int,2014;95(4):308-16.

5 張 俊,何愛詠,閆振升,等.鎖定加壓鋼板治療老年脛骨平臺(tái)骨折34例療效分析〔J〕.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2014;18(1):47-9.

6 吳建斌.老年脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定手術(shù)治療及療效分析〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥,2011;6(15):60-1.

7 王 燁,朱浩明,金 磊,等.脛骨平臺(tái)骨折的前路微創(chuàng)手術(shù)治療與常規(guī)手術(shù)方式的療效對(duì)比〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014;29(1):79-80.

8 陳 楓,徐紅野,朱國慶,等.膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效比較〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013;51(10):154-8.

9 王 威,宋耀宗,王世武.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效觀察〔J〕.北京醫(yī)學(xué),2012;34(11):965-7.

10 陸儉軍,譚海濤,陸聲榆,等.膝關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌肌腱和髕腱移植重建前交叉韌帶的效果觀察〔J〕.廣西醫(yī)學(xué),2013;35(1):76-8.

11 楚曉豐,阮洪江,姚束燁.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折〔J〕.中國矯形外科雜志,2012;20(4):374-5.

12 于桂泳,李 煜,尚洪濤,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療簡(jiǎn)單脛骨平臺(tái)骨折〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013;28(21):94-5.

〔2015-02-10修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

焦建寶(1964-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科研究。

陳濤平(1976-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科研究。

R274.1

A

1005-9202(2015)12-3355-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.078