孫曉林 宋 展 楊玉兵 和青森 錢國(guó)武

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，河南 南陽(yáng) 473000)

·外科疾病·

老年胃腸道手術(shù)后患者早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的療效比較

孫曉林 宋 展 楊玉兵 和青森 錢國(guó)武

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，河南 南陽(yáng) 473000)

目的 探討早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法(EEN+PN)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)對(duì)老年胃腸道手術(shù)后患者的療效。方法 將106例行胃腸道手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為EEN+PN組(n=53)和PN組(n=53)，分別于術(shù)前1 d和術(shù)后第7天測(cè)定其相關(guān)營(yíng)養(yǎng)、生化、免疫及炎癥指標(biāo)，比較兩組患者胃腸道恢復(fù)、住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 術(shù)后第7天EEN+PN組血清白蛋白(ALB)與前白蛋白(PA)水平均明顯高于PN組(均P<0.05)；術(shù)后第7天EEN+PN組C反應(yīng)蛋白(CRP)明顯高于PN組，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)明顯低于PN組(均P<0.05)；EEN+PN組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用均明顯低于PN組(均P<0.05)，EEN+PN組中有5例發(fā)生腹瀉、腹脹及惡心等并術(shù)后發(fā)癥，PN組3例。結(jié)論 早期EEN+PN較PN可更有效改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)機(jī)體免疫能力及胃腸道功能，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短其住院時(shí)間，減少營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)支持；胃腸道手術(shù)

胃腸道手術(shù)患者因術(shù)后禁食較長(zhǎng)以及手術(shù)造成的創(chuàng)傷和各種應(yīng)激反應(yīng)，易使機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，同時(shí)加重術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)不良，造成機(jī)體組織修復(fù)及抗感染能力降低，從而影響患者病情康復(fù)及降低其生命質(zhì)量〔1〕。故胃腸道術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持受到廣泛的關(guān)注，目前營(yíng)養(yǎng)支持的主要方法為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)〔2〕，選擇何種方法目前存在不少爭(zhēng)議。本研究旨在比較早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法(EEN+PN)與PN對(duì)老年胃腸道手術(shù)患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年1月至2013年12月在我院住院且行胃腸道手術(shù)的老年患者106例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)由于胃腸道疾病實(shí)行開(kāi)腹胃腸道手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能明顯異常者；(2)存在嚴(yán)重凝血功能障礙者；(3)具有溶血性疾病者。其中男62例，女44例；年齡60～82〔平均(68.5±15.6)〕歲；胃癌46例，結(jié)腸癌30例，直腸癌21例，胃腸道間質(zhì)腫瘤6例，克羅恩病3例。按照隨機(jī)數(shù)字表發(fā)隨機(jī)分成EEN+PN組和PN組各53例。兩組患者年齡〔(68.4±14.6)歲vs(69.1±16.1)歲，P=0.815〕、男女性別〔(30/23)比(32/21),P=0.947〕方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均有簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 ①EEN+PN組：行上消化道手術(shù)患者在術(shù)中安置控場(chǎng)穿刺造口管，而行下消化道患者則安置鼻腸管或鼻胃管，都經(jīng)上述管道進(jìn)行術(shù)后早期EN(EEN)治療，腸EN營(yíng)養(yǎng)劑由EN泵泵入。待患者生命體征穩(wěn)定，術(shù)后第1天則予以氨基酸型EN營(yíng)養(yǎng)制劑20～30 ml/h,共300 ml；術(shù)后第2天予以30～40 ml/h，共300 ml；術(shù)后第3天予以40～50 ml/h,共600 ml；術(shù)后第4天予以要素型EN營(yíng)養(yǎng)劑50～60 ml/h，共800 ml；術(shù)后第5、6天予以整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑60～80 ml/h，共1 000 ml；每日計(jì)算能量，不足者則予以PN營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，所有營(yíng)養(yǎng)制劑均來(lái)源于華瑞制藥有限公司。②PN組：使用中心靜脈、外周靜脈及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管輸入，采用全合一EN支持方案，術(shù)后1～6 d均予以全量PN支持，治療期間進(jìn)食，術(shù)后3 d可進(jìn)水，其中營(yíng)養(yǎng)制劑來(lái)源于華瑞制藥有限公司。

1.3 研究指標(biāo) 分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第7天測(cè)定所有研究對(duì)象的相關(guān)指標(biāo)，①相關(guān)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：體重、體重指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、總膽固醇(TC)；②相關(guān)生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、總膽紅素(TBIL)、肌酐(Cr)、空腹血糖(GLU)；③相關(guān)免疫學(xué)及炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)、C反應(yīng)蛋白(CRP)；④其他：首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)前1 d兩組患者體重、BMI、ALB、PA及TC含量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后第7天EEN+PN組ALB與PA含量均明顯高于PN組(均P<0.05)，而體重、BMI及TC含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)比較 術(shù)前1 d及術(shù)后第7天兩組GPT、γ-GT、TBIL、GLU及Cr含量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者相關(guān)免疫學(xué)及炎癥指標(biāo)比較 術(shù)前1 d兩組WBC、LYM及CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后第7天EEN+PN組CRP明顯高于PN組，而LYM水平則明顯低于PN組(均P<0.05)，而WBC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用比較 EEN+PN組術(shù)后首次排氣時(shí)間〔(64.3±12.1)h〕、住院時(shí)間〔(13.5±6.4)d〕及營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用均明顯低于TPN組〔(71.9±15.3)h、(17.9±7.2)d、(3 302±563.9)元〕(均P<0.05)。EEN+PN組中有5例發(fā)生腹瀉、腹脹及惡心等并術(shù)后發(fā)癥，PN組3例。

表1 兩組患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

與PN組比較：1)P<0.05；下表同

表2 兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)比較

表3 兩組患者相關(guān)免疫學(xué)及炎癥指標(biāo)比較±s)

3 討 論

胃腸道手術(shù)患者由于手術(shù)原因造成機(jī)體創(chuàng)傷使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，這時(shí)機(jī)體處于負(fù)氮平衡且存在糖利用障礙〔3〕。另外由于較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后禁食，特別是老年患者，由于各臟器器官功能不同程度地減退以及機(jī)體免疫防御能力下降，相比年輕人更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及感染性疾病〔4〕，從而影響其術(shù)后恢復(fù)能力。另外營(yíng)養(yǎng)不良不僅使患者的生活質(zhì)量降低，還增大其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔5〕?；颊哌M(jìn)行胃腸道手術(shù)后進(jìn)行早期的營(yíng)養(yǎng)支持有助于保證細(xì)胞的正常代謝，維持機(jī)體免疫防御能力以及保持組織和器官結(jié)構(gòu)功能的完整性，對(duì)降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率具有重要的意義〔6〕。

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展以及研究工作者的深入研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h機(jī)體生命體征穩(wěn)定后實(shí)施EEN支持已得到普遍認(rèn)同〔7〕。EEN+PN療法同時(shí)結(jié)合了EN和PN腸外營(yíng)養(yǎng)，不僅有助于保護(hù)患者的胃腸道功能，同時(shí)還能供應(yīng)機(jī)體足夠能量，可有效保護(hù)機(jī)體免疫功能，減少炎癥反應(yīng)，使機(jī)體各生化指標(biāo)處于穩(wěn)定狀態(tài)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)〔8〕。

另外由于進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持療法容易引起患者發(fā)生腹瀉、腹脹及惡心等臨床并發(fā)癥狀，有研究報(bào)道其發(fā)生率達(dá)10%～20%〔9〕，是EEN運(yùn)用過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題，且一直是制約其廣泛應(yīng)用的主要因素。為降低并發(fā)癥的發(fā)生率其整個(gè)治療過(guò)程必須規(guī)范化且應(yīng)序貫進(jìn)行，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，EN制劑應(yīng)由低到高濃度慢慢過(guò)度，保證制劑在溫度38℃～40℃下給予，另外制劑應(yīng)盡量現(xiàn)拆現(xiàn)用，且保證8 h內(nèi)用完，最多在2℃～4℃密封保存1 d，應(yīng)密切觀察患者耐受情況，對(duì)于不能耐受乳糖的患者應(yīng)給予不含乳糖的營(yíng)養(yǎng)制劑，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者疾病不同階段及狀況使用合適的EN制劑。

靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)常采用體重指標(biāo)，其能較好地反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)水平，而動(dòng)態(tài)反映機(jī)體近期營(yíng)養(yǎng)狀況則常使用ALB，其具有良好的敏感性，主要在肝臟細(xì)胞中形成，半衰期只有2 d〔10〕。本研究結(jié)果提示EEN+PN療法有助于維持機(jī)體ALB及PA水平，且EEN+PN療法的效果較好，可有效保護(hù)患者的免疫能力。

血液中的WBC及LYM可初步反映機(jī)體免疫水平，而CRP則可用于反映機(jī)體術(shù)后組織創(chuàng)傷程度及應(yīng)激水平〔11〕。本研究結(jié)果提示EEN+PN療法有助于恢復(fù)患者免疫力功能，且EEN+PN組更有助于恢復(fù)患者組織創(chuàng)傷及應(yīng)激水平。

胃腸道術(shù)后其功能的恢復(fù)和住院時(shí)間及住院費(fèi)用有著緊密聯(lián)系，術(shù)后首次排氣時(shí)間是反映胃腸道功能恢復(fù)的主要指標(biāo)〔12〕。本研究結(jié)果提示EEN+PN療法較PN療法更能有效促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，且同時(shí)有效降低營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用及住院時(shí)間。

綜上，EEN+PN支持療法較PN支持療法可更有效改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)機(jī)體免疫能力及胃腸道功能，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短其住院時(shí)間，減少營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用，值得臨床推廣。

1 于 敏.PICC與鎖骨下靜脈置管在胃腸道術(shù)后中的對(duì)比研究〔J〕.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012;33(1):23-4.

2 邱頁(yè)京.胃腸道手術(shù)后規(guī)范化序貫?zāi)c內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法及腸外營(yíng)養(yǎng)支持探究〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013；30(26):108-9.

3 Osland E,Yunus RM,Khan S,etal.Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery:a meta-analysis〔J〕.J Parenter Enteral Natr，2011；35(4):473-87.

4 于桂青.康復(fù)理念對(duì)老年胃腸道手術(shù)患者術(shù)后治療依從性及胃腸道功能恢復(fù)的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013；33(3):677-8.

5 Lee HY,Shim HJ,Lee HS,etal.The safety of early enteral feeding after emergency gastrointestinal surgery〔J〕.Korean J Gastroenterol，2011；58(6):318-22.

6 黃建茹.口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效觀察〔J〕.廣西醫(yī)學(xué),2013；35(8):1061-2.

7 Lee HS,Shim H,Jang JY,etal.Early feeding is feasible after emergency gastrointestinal surgery〔J〕.Yonsei Med，2014；55(2):395-400.

8 張婷婷.胃腸道術(shù)后早期開(kāi)展EN結(jié)合TPN治療的可行性探討〔J〕.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014；33(10):51-2.

9 何愛(ài)慧.老年機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥原因分析與護(hù)理措施〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南,2013；11(3):329-30.

10 袁 璐,黃 耀,張衛(wèi)星,等.胃腸道術(shù)后腸外-腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持與全腸外營(yíng)養(yǎng)的比較研究〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014；52(9):40-2.

11 Wheble GA,Knight WR,Khan OA.Enteral vs total parenteral nutrition following major upper gastrointestinal surgery〔J〕.Int J Surg，2012；10(4):194-7.

12 舒曉亮,康 凱,鐘靜霞,等.胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者預(yù)后影響的Meta分析〔J〕.中華胃腸外科雜志,2013；16(11):1035-40.

〔2014-06-15修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

宋 展(1967-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事普通外科方面的研究。

孫曉林(1979-)，女，主管護(hù)師，主要從事臨床營(yíng)養(yǎng)、難愈性傷口、腸造口方面的研究。

R656.6+1

A

1005-9202(2015)12-3345-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.073