毛毳穎 鄭雪冰

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院心內科，吉林 長春 130033)

急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術前早期應用左卡尼汀對缺血再灌注心肌的保護作用

毛毳穎 鄭雪冰1

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院心內科，吉林 長春 130033)

目的 在急性心肌梗死(AMI)經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術前早期應用左卡尼汀治療以探討其對梗死心肌的保護作用及其機制。方法 90例具有PCI手術適應證的ST段抬高型AMI患者隨機分為對照組、左卡尼汀組和早期治療組，每組各30例，且均行PCI。三組均常規(guī)應用阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑及他汀類降脂藥。左卡尼汀組于術后1 h內予左卡尼汀3.0 g加入0.9%生理鹽水20 ml中靜脈推注，此后每日用藥1次，連用7 d；早期治療組PCI術前10 min予左卡尼汀靜脈推注，此后每日用藥1次，連用7 d。比較3組心電圖ST段回落時間，術前及術后24、72 h血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平的變化及術后30 d病死率。結果 與對照組比較，左卡尼汀組和早期治療組心電圖ST段回落時間明顯縮短，以早期治療組更明顯(P<0.05或P<0.01)。術前3組血清CK-MB、cTnI、SOD和MDA水平差異不顯著(P>0.05)；左卡尼汀組和早期治療組術后24、72 h血清CK-MB、cTnI、MDA水平均明顯低于對照組，血清SOD水平明顯高于對照組，以早期治療組改變更為明顯(P<0.01)。左卡尼汀組和早期治療組術后30 d病死率無差異，但均顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。結論 左卡尼汀能夠保護心肌細胞，清除氧自由基，減輕心肌缺血再灌注損傷從而改善心電圖變化和改善PCI患者預后，尤以術前早期應用效果更顯著。

左卡尼?。患毙孕募」Ｋ溃唤?jīng)皮冠狀動脈介入治療；缺血再灌注損傷；心肌

挽救瀕死心肌是目前常用治療急性心肌梗死(AMI)的手段。冠脈血運重建加藥物治療可以挽救心肌、改善心臟功能，從而改善患者預后并提高生活質量〔1〕。在心肌缺血或心肌損傷等情況下，心肌細胞內的肉毒堿會釋放入血，從尿中大量丟失，使得心肌肉毒堿水平下降，可減少40%以上，致使心肌產(chǎn)生三磷酸腺苷(ATP)水平降低，因此經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術后優(yōu)化心肌細胞的能量代謝成為目前治療的新熱點〔2,3〕。補充外源性左卡尼汀可改善心肌細胞能量供應，從而改善心肌細胞功能〔1〕。左卡尼汀能夠顯著提高AMI合并心源性休克患者的平均動脈壓，降低心率，增加尿量，糾正休克狀態(tài)，降低肺毛細血管楔壓，提高心臟指數(shù)，改善心臟功能，保護心肌細胞，改善心電圖變化，明顯降低AMI合并心源性休克患者的病死率〔4〕。本文探討左卡尼汀用于AMI行PCI治療的患者的效果及機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月至2013年10月我院住院的首發(fā)ST段抬高型AMI并符合PCI治療適應證的患者90例，入院時心功能Killip分級均為Ⅰ～Ⅱ級。其中男47例，女43例；年齡47～81歲，平均(61.7±9.8)歲；梗死部位前壁29例，下壁25例，側壁17例，廣泛前壁19例；發(fā)病至PCI 1～8 h，平均(3.52±0.78)h。急性AMI診斷依據(jù)WHO制定的診斷標準：持續(xù)30 min以上的典型胸痛，典型的心電圖變化，心肌酶(CK/CK-MB)或肌鈣蛋白(cTnI)動態(tài)變化，具有以上任何2項即可確診。排除標準：風濕性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病等其他心臟疾??；未經(jīng)控制的高血壓〔收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥100 mmHg〕；陳舊心肌梗死；既往曾行心臟移植術、血管重建術、心臟起搏器植入術；合并嚴重肝、腎、肺疾??；惡性腫瘤、自身免疫性疾病、肺栓塞、感染、過敏體質等。隨機分為對照組30例，其中男18例，女12例；年齡47～76歲，平均(60.1±7.6)歲；梗死部位前壁11例，下壁8例，側壁4例，廣泛前壁7例；發(fā)病至PCI 1～8 h，平均(3.41±0.67)h。左卡尼汀組30例，其中男16例，女14例；年齡48～78歲，平均(59.3±8.2)歲；梗死部位前壁9例，下壁9例，側壁6例，廣泛前壁6例；發(fā)病至PCI 1.5～7 h，平均(3.36±0.83)h。早期治療組30例，其中男13例，女17例；年齡50～81歲，平均(61.3±8.8)歲；梗死部位前壁9例，下壁8例，側壁7例，廣泛前壁6例；發(fā)病至PCI 1～8 h，平均(3.66±0.72)h。三組性別(χ2=1.692,P=0.429)、年齡(F=0.45，P=0.639)、心肌梗死部位(χ2=1.285，P=0.972)、發(fā)病至PCI時間(F=1.40，P=0.251)差異均不顯著。

1.2 治療方法 明確PCI適應證并排除禁忌證后按標準方法進行PCI，術前予阿司匹林300 mg和氫氯吡格雷300 mg口服，術中常規(guī)應用肝素抗凝，術后常規(guī)藥物治療包括阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑及他汀類降脂藥。對照組僅予上述治療；左卡尼汀組在常規(guī)治療基礎上，于術后1 h內予左卡尼汀3.0 g加入0.9%生理鹽水20 ml中靜脈推注，此后每日用藥1次，連用7 d；早期治療組在常規(guī)治療基礎上，于PCI術前10 min予左卡尼汀3.0 g加入0.9%生理鹽水20 ml中靜脈推注，此后每日1次，連用7 d。

1.3 觀察指標 于球囊擴張前行心電圖檢查，術中持續(xù)監(jiān)測心電情況，術后每5 min復查心電圖，記錄PCI術后梗死相關導聯(lián)ST段回落至基線的時間。于就診即刻及PCI術后24、72 h采靜脈血測定血清CK-MB、cTnI、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)含量。血清CK-MB含量采用Beckman DXC 800型全自動生化分析儀以速率法測定，cTnI含量采用VITROS 5600型全自動生化免疫分析儀以增強化學發(fā)光免疫分析法測定；SOD含量采用黃嘌呤氧化酶法測定，MDA含量采用硫代巴比妥酸改良法測定，嚴格按照試劑盒說明書進行。術后30 d時進行隨訪并計算病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行方差分析、LSD法和SNK法及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 三組PCI術后24、72 h的存活例數(shù) 對照組PCI術后24、72 h的存活例數(shù)分別為28例和25例；左卡尼汀組30例和27例；早期治療組20例和28例。

2.2 三組PCI術后心電圖ST段回落時間比較 對照組、左卡尼汀組和早期治療組PCI術后心電圖ST段回落時間分別為(24.00±10.03)、(19.50±6.99)和(14.83±6.50)min。與對照組比較，左卡尼汀組和早期治療組心電圖ST段回落時間均明顯縮短(P<0.05或P<0.01)；以早期治療組更為顯著，與左卡尼汀組差異顯著(P<0.05)。

2.3 三組術前和術后24、72 h血清CK-MB、cTnI、SOD和MDA水平比較 術前三組血清CK-MB、cTnI、SOD和MDA含量無統(tǒng)計學意義；左卡尼汀組和早期治療組術后24、72 h血清CK-MB、cTnI、MDA水平均顯著低于對照組(P<0.01)，血清SOD水平顯著高于對照組(P<0.01)；以早期治療組改變更為顯著，與左卡尼汀組差異顯著P<0.01)。三組不同時點以及組間和不同時點的交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 三組術前和術后24、72 h血清CK-MB和cTnI、SOD、MDA含量比較

與對照組比較：1)P<0.01；與左卡尼汀組比較：2)P<0.01

2.4 三組PCI術后30 d病死率比較 對照組PCI術后30 d死亡10例(33.3%)；左卡尼汀組死亡3例(10.0%)；早期治療組死亡2例(6.7%)。左卡尼汀組和早期治療組術后30 d病死率無差異，但均顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。

3 討 論

心肌缺血再灌注損傷不僅是缺血性心肌病最為常見的并發(fā)癥，也是經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術和溶栓后的常見問題〔5～7〕。目前認為引起再灌注損傷的重要因素，與鈣超載、氧自由基和中性粒細胞浸潤、白細胞嵌塞、無復流現(xiàn)象、內環(huán)境紊亂和組織細胞損傷、心肌細胞能量產(chǎn)生及利用障礙緊密相關〔7，8〕。故冠狀動脈粥樣硬化所致心肌缺血病變也可認為是一種“代謝性疾病”，近年來對缺血心肌的代謝治療已引起人們的廣泛重視，糾正心肌細胞的脂肪酸代謝障礙有益于恢復心肌缺血的能量代謝失衡〔9〕。

左卡尼汀主要功能是協(xié)助細胞中的長鏈脂肪酰輔酶A穿過線粒體內膜而進入線粒體基質內進行β-氧化而產(chǎn)生ATP，在脂肪代謝中起重要作用〔10,11〕。國內外多項研究已經(jīng)證實，應用左卡尼汀治療缺血性心臟病可有效縮小心肌缺血范圍，改善缺血心肌細胞的能量代謝，提高梗死灶周邊區(qū)心肌細胞對缺血缺氧的耐受性，縮小心肌梗死面積，減輕心室重構等〔2〕。因此，外源性補充左卡尼汀能有效糾正心肌細胞能量代謝障礙，被用于心肌缺血的輔助治療。本研究結果表明，應用左卡尼汀治療能夠通過提高SOD活性而增強心肌清除自由基的能力，阻止氧化應激造成的心肌細胞損傷從而保護心肌細胞并能減輕心肌缺血再灌注損傷，能夠顯著縮短心電圖ST段回落時間和降低病死率從而改善患者預后，尤以PCI術前早期應用(PCI術前10 min)效果更為顯著。

補充外源性左卡尼汀可以使缺血心肌能量代謝轉向脂肪酸代謝，脂肪酸β氧化作用增強，不僅能為缺血心肌提供足夠的能量，而且有利于缺血心肌細胞膜損傷的修復，亦有利于心肌收縮功能的恢復〔4〕。此外，補充外源性左卡尼汀可平衡心肌細胞能量代謝，防止心肌細胞內鈣超負荷，改善心肌缺血損害，減輕缺血再灌注后自由基對組織中脂肪酸成分的過氧化，減少次黃嘌呤在體內堆積，從而減少超氧陰離子的生成，還能減輕組織脂質過氧化和炎癥反應，從而減輕急性心肌梗死患者心肌損傷程度，亦可明顯減輕梗死后心肌重構并能防止細胞凋亡的發(fā)生〔4,8〕。

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〔2013-12-19修回〕

(編輯 苑云杰)

鄭雪冰(1982-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事心血管急癥及慢性心功能不全機制研究。

毛毳穎(1980-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病心力衰竭的發(fā)病機制及治療研究。

R542.2+2

A

1005-9202(2015)12-3287-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.044

1 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院老年病科