李 豐， 唐修俊，魏在榮，孫廣峰， 王達(dá)利，金文虎

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 整形外科,貴州 遵義 563099)

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

指固有動(dòng)脈近側(cè)穿支“旗狀”皮瓣的臨床應(yīng)用

李 豐， 唐修俊，魏在榮，孫廣峰， 王達(dá)利，金文虎

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 整形外科,貴州 遵義 563099)

目的 總結(jié)改良供區(qū)的“旗狀”供血指固有動(dòng)脈近側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端組織缺損的臨床療效。方法 2009年9月至2012年9月，應(yīng)用改良供區(qū)的“旗狀”供區(qū)指固有動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端組織缺損29例32指。男18例，女11例；年齡12～68歲，平均42歲。左手13例14指，右手16例18指。食指12例，中指10例，環(huán)指4例，小指6例，均為中末節(jié)組織缺損。創(chuàng)面范圍為0.8 cm×1.0 cm～1.8 cm×2.8 cm，病程1 h～2個(gè)月,術(shù)中皮瓣切取范圍為1.0 cm×1.3 cm～2.0 cm×3.0 cm，供區(qū)全厚皮植皮修復(fù)。結(jié)果 所有皮瓣及植皮均I期愈合。術(shù)后22例23指獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12月，平均8月。手指功能恢復(fù)良好，無感覺過敏，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，供區(qū)少許色素沉著，無明顯功能障礙。據(jù)TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 優(yōu)：17指；良:3指；中:3指；差：0指。皮瓣感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): S1—0例；S2—0例；S3—3例；S4—6例； S5—14例。兩點(diǎn)辨別覺0.5～0.8 cm。結(jié)論 改良供區(qū)的“旗狀”供血指固有動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端組織缺損效果較好，該手術(shù)操作簡(jiǎn)便，血供可靠，供區(qū)隱蔽，術(shù)后供區(qū)手指功能無影響。

外科皮瓣；手指損傷；組織缺損；指固有動(dòng)脈穿支

日常生活勞動(dòng)中手與外界頻繁接觸,手部皮膚組織缺損是手外科的常見創(chuàng)傷之一，其修復(fù)方式較多[1-7], 各有其優(yōu)缺點(diǎn)。手是人類的勞動(dòng)器官及精細(xì)感覺器官，同時(shí)也是人體美容的一個(gè)亞單位，在修復(fù)手指軟組織缺損的同時(shí)應(yīng)考慮供區(qū)的繼發(fā)性損傷，手術(shù)應(yīng)權(quán)衡利弊，應(yīng)予最小供區(qū)的損傷最大程度恢復(fù)手指的功能及外觀，對(duì)于手指遠(yuǎn)末節(jié)較小創(chuàng)面的修復(fù)可采用指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)穿支蒂皮瓣修復(fù)[8]，由于皮瓣供區(qū)有限，不能用于較大面積缺損的修復(fù)。對(duì)于較大面積的缺損可采用手指指固有動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，但不攜帶指固有動(dòng)脈，蒂部較短，皮瓣供區(qū)需跨關(guān)節(jié)，對(duì)手指近側(cè)之間關(guān)節(jié)會(huì)造成一定影響[9-10]。以指固有動(dòng)脈[11-12]為血供皮瓣曾在臨床廣泛應(yīng)用，皮瓣切取時(shí)主要以指固有動(dòng)脈為軸線，皮瓣位于指固有動(dòng)脈兩側(cè)，因皮瓣需切取部分腹側(cè)皮膚，故對(duì)于供區(qū)的損傷較大，術(shù)后常導(dǎo)致手指腹側(cè)條索狀瘢痕攣縮影響手指功能。2009年9月至2012年9月，我們利用改良供區(qū)的“旗狀”供血指固有動(dòng)脈攜帶近側(cè)穿支的逆行島狀皮瓣修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)組織缺損，供區(qū)位于手指功能相對(duì)次要的手指?jìng)?cè)后方近端指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)處，臨床效果好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男18例，女11例；年齡12～68歲，平均42歲。左手13例14指，右手16例18指。食指12例，中指10例，環(huán)指4例，小指6例，均為中末節(jié)組織缺損。致傷原因：機(jī)器壓榨傷11例，豬草機(jī)切割傷6例，木凳擠壓傷3例，手指腫瘤或慢性炎癥4例，且腫瘤良性，無轉(zhuǎn)移，石塊擠壓傷5例。其中指骨外露20例，其中6例合并遠(yuǎn)節(jié)指骨缺損，無肌腱外露，植皮修復(fù)不能存活。創(chuàng)面范圍為0.8 cm×1.0 cm～1.8 cm×2.8 cm，病程1h～2個(gè)月,術(shù)中皮瓣切取范圍為1.0 cm×1.3 cm～2.0 cm×3.0 cm，供瓣區(qū)全厚皮植皮修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不超過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(distant interphalangel,DIP)近端0.5cm。軸線：手指指固有動(dòng)脈體表投影線。皮瓣供區(qū)：以手指近節(jié)側(cè)方及背側(cè)皮膚為主，盡量避免超過指背正中線，食指橈側(cè)及小指尺側(cè)避免作為供區(qū)。皮瓣以指固有動(dòng)脈為軸線，但供皮區(qū)主要位于指固有動(dòng)脈的背側(cè)，皮瓣血管軸攜帶指固有動(dòng)脈近側(cè)穿支，皮瓣供血模式為逆行供血，主干血管及穿支血管近似于“彩旗”樣，切取皮瓣時(shí)應(yīng)在肌腱腱膜表面切取，注意保護(hù)腱膜。

1.2.2 皮瓣切取 臂叢麻醉生效后在氣囊止血帶充氣止血下手術(shù)。創(chuàng)面徹底地毯式清創(chuàng)去除壞死感染組織，腫瘤切除，鑒于腫瘤位于指端，術(shù)中擴(kuò)大切除甲床影響患指外觀及功能，故于腫瘤掌側(cè)及上下端均擴(kuò)大0.5 cm，而指皺襞側(cè)，若腫瘤以侵犯甲皺襞，則擴(kuò)大0.5 cm切除。若未侵犯，則避免損傷甲床切除腫瘤，待冰凍結(jié)果回示后，判斷是否進(jìn)一步擴(kuò)大切除。常規(guī)沖洗，沿皮瓣設(shè)計(jì)線(可根據(jù)擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面適當(dāng)調(diào)整)由手指近端背側(cè)切開皮膚、皮下組織,從伸肌腱膜淺面掀起皮瓣,找到指固有動(dòng)脈近側(cè)穿支并將其攜帶于皮瓣內(nèi)，切斷結(jié)扎指固有動(dòng)脈近端，將皮下組織與伸肌腱膜淺面分離,然后做Z型切口顯露指固有動(dòng)脈及指固有神經(jīng)，將神經(jīng)與血管分離，注意保護(hù)神經(jīng)，避免牽拉或離斷，皮瓣近端可攜帶少許三角形皮條，轉(zhuǎn)移后三角形皮條可覆蓋旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的血管蒂，皮瓣切取后松止血帶,確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后即可通過明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)取全厚皮片移植，并打包加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)行抗炎、抗凝、祛聚等“三抗”治療，保暖、戒煙等。適時(shí)換藥，術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)，供區(qū)植皮區(qū)打包加壓包扎10～12 d后拆除，術(shù)后2周拆線。拆線1周后逐漸活動(dòng)手指進(jìn)行功能鍛煉。注意避免意外傷害，如冰冷及過熱刺激、與尖銳物品接觸等。囑患者盡早參與正常生活和工作，進(jìn)行生活鍛煉。觸覺及溫度覺訓(xùn)練[13]: ①觸覺訓(xùn)練:用鉛筆尖沿皮瓣遠(yuǎn)端(術(shù)中保護(hù)指固有神經(jīng)，避免損傷，且無需吻合神經(jīng)，皮瓣蒂部存在指固有神經(jīng)分支，故術(shù)后可重建指端感覺)觸及皮瓣，先睜眼訓(xùn)練, 而后閉眼注意力集中于所覺察到的感覺, 之后睜眼確認(rèn)再閉眼練習(xí), 反復(fù)刺激至患者能準(zhǔn)確判斷部位；②溫度覺訓(xùn)練:在兩個(gè)小瓶?jī)?nèi)分別裝入冷水和溫水(45 ℃) , 用皮瓣分別觸摸兩個(gè)小瓶, 睜眼看, 閉眼用心體會(huì)冷熱之間的差別。觸覺訓(xùn)練和溫度覺訓(xùn)練交替進(jìn)行, 每天2～3次，每次15～20 min。

1.2.4 典型病例 患者，男，40歲，左小指包塊反復(fù)破潰1年，加重1年入院，術(shù)前見小指遠(yuǎn)節(jié)橈側(cè)0.5 cm×0.8 cm包塊，表面破潰，不能除外惡性腫瘤，術(shù)中沿包塊周邊擴(kuò)大0.5 cm送冰凍切片提示未見腫瘤細(xì)胞(冰凍結(jié)果回示后若甲床側(cè)可見腫瘤細(xì)胞，則擴(kuò)大0.5 cm，從而避免過度損傷)，設(shè)計(jì)小指指固有動(dòng)脈穿支皮瓣約2.0 cm×1.0 cm，皮瓣切取后修復(fù)創(chuàng)面，供皮區(qū)植皮(見圖1)。術(shù)后皮瓣及植皮均一期愈合，術(shù)后6月外形及功能好。

A：術(shù)前外觀；B：術(shù)后即刻 ；C ：6月術(shù)后外觀及伸直功能；D:6月術(shù)后外觀及屈曲功能。

1.2.5 皮瓣示意圖

1.指固有神經(jīng)；2.指固有動(dòng)脈穿支“旗狀”血供皮瓣；3.指固有動(dòng)脈穿支；4.指固有動(dòng)脈。

2 結(jié)果

所有皮瓣及植皮均I期愈合。術(shù)后22例23指獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12月，平均8月。手指功能恢復(fù)良好，無感覺過敏，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，供區(qū)少許色素沉著，無功能障礙。據(jù)TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 優(yōu)TAM：17指；良TAM：3指；可TAM：3指；差TAM：0指。皮瓣感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): S1—0例；S2—0例；S3—3例；S4—6例； S5—14例。兩點(diǎn)辨別覺0.5～0.8 cm。

3 討論

對(duì)于手部創(chuàng)面的修復(fù)不僅僅是修復(fù)創(chuàng)面，同時(shí)應(yīng)盡可能減少供區(qū)的損害，在修復(fù)的同時(shí)應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的情況慎重考慮修復(fù)方式的選擇，創(chuàng)面修復(fù)皮膚缺損是手術(shù)治療的關(guān)鍵[14]，不但要覆蓋創(chuàng)面且要注重美觀不影響患手功能恢復(fù)，同時(shí)在保證皮瓣血供時(shí)盡可能減少供區(qū)的損害，因?yàn)榫植科ぐ甑墓﹨^(qū)也是手指外形和功能不可缺損的部分，在切取皮瓣時(shí)減少供區(qū)損害和對(duì)供區(qū)功能及外形的重建也相當(dāng)重要。

該皮瓣切取的可行性分析：指背動(dòng)脈網(wǎng)由指固有動(dòng)脈背側(cè)支與掌背動(dòng)脈的終末支相互吻合而成[15,20],胡鴻泰[16]研究發(fā)現(xiàn)，在手指近節(jié)及末節(jié)恒定存在指固有動(dòng)脈背側(cè)支與指背動(dòng)脈網(wǎng)相吻合，指固有動(dòng)脈向遠(yuǎn)端走行過程中，沿途向背側(cè)發(fā)出4 支分支和背側(cè)血管交通，指動(dòng)脈在手指近節(jié)中遠(yuǎn)1/3 平面比較恒定地向指背遠(yuǎn)端發(fā)出一皮支，變異較少[17-18]，與指背動(dòng)脈相吻合，故皮瓣切取時(shí)只需將指固有動(dòng)脈近側(cè)穿支攜帶入皮瓣內(nèi)，而皮瓣的形狀不受限制。

該皮瓣與傳統(tǒng)指固有動(dòng)脈皮瓣的區(qū)別指固有動(dòng)脈皮瓣皮膚供區(qū)位于血管軸線兩側(cè)，而本組皮瓣皮膚供區(qū)為近側(cè)指固有動(dòng)脈穿支供血范圍，主要位于指固有動(dòng)脈背側(cè)，從穿支皮瓣概念出發(fā)該皮瓣屬于穿支皮瓣范圍，由于攜帶指固有動(dòng)脈，使得皮瓣血管軸延長(zhǎng)，使得手指近端穿支皮瓣帶蒂修復(fù)遠(yuǎn)節(jié)創(chuàng)面成為可能，由于攜帶近側(cè)穿支，皮瓣的供區(qū)主要為近側(cè)穿支供血范圍，改變傳統(tǒng)指固有動(dòng)脈皮瓣需切取部分手指腹側(cè)皮膚對(duì)供區(qū)的損害。

手術(shù)操作的關(guān)鍵及注意事項(xiàng)：①皮瓣在深筋膜淺層肌腱表面進(jìn)行，保留腱周組織，否則會(huì)導(dǎo)致植皮壞死肌腱粘連致手指功能障礙；②術(shù)中神經(jīng)血管的分離應(yīng)輕柔操作，皮瓣需攜帶指固有動(dòng)脈近側(cè)穿支，可不必強(qiáng)行分離顯露穿支，在指蹼處近端結(jié)扎指固有動(dòng)脈即可。避免損傷指固有神經(jīng)及指固有動(dòng)脈；③皮瓣背側(cè)建議不超過手指背側(cè)中線，否則手指屈曲將會(huì)受到影響；④植皮打包不留死腔即可，不宜太緊；⑤皮瓣明道轉(zhuǎn)移, 避免扭轉(zhuǎn)或折疊,防止?fàn)坷?、受壓，蒂部疏松縫合；⑥皮瓣近端攜帶的三角形皮條旋轉(zhuǎn)后直接縫合覆蓋轉(zhuǎn)移后的血管蒂，避免蒂部過緊影響血運(yùn)。

皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)均一期完成，方法簡(jiǎn)單；②皮瓣外形好；③皮膚質(zhì)地相近，必要時(shí)可攜帶指固有神經(jīng)背側(cè)支或橈神經(jīng)終支重建手指精細(xì)感覺[19]；④供區(qū)在手指的側(cè)背方，尤其不影響手指腹側(cè)功能。缺點(diǎn)：皮瓣需攜帶一側(cè)指固有動(dòng)脈，對(duì)于同手指對(duì)側(cè)疑有血管損傷時(shí)不能使用。

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[收稿2015-01-25;修回2015-02-20]

(編輯：王福軍)

Clinical application of the area of "flag" flap on the proximal perforator digital artery

LiFeng,TangXiujun,WeiZairong,SunGuangfeng,WangDali,JinWenhu

(Department of Burn and Plastic Surgery,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

Objective To summarize the clinical efficacy of improving perforator flap with "flag-like" distal proper artery blood supply in donor site for repairing distal finger tissue defect.Methods From September, 2009 to September, 2012, the application of modified donor site "flag" on the proper digital artery perforator flap for repairing the distal finger tissue defects in 29 cases with 32 fingers. Eighteen males and 11 females cases with a mean age of 42 years old ranged from 12 to 68 years old including the left hand in 13 cases with 14 fingers and the other 16 cases with 18 fingers were collected. All the cases were in the distal tissue defect, in which the index finger in 12 cases, middle finger in 10 cases, ring finger in 4 cases and little finger in 6 cases were indicated. The defect size ranged from 0.8 cm × 1.0 cm to 1.8 cm × 2.8 cm with the course of 1 hour to 2 months and the size of the harvested flaps from 1.0 cm×1.3 cm to 2.0 cm × 3.0 cm. The donor site was treated with thickness skin grafting.Results All the flaps and skin grafts survived uneventfully. After surgery, twenty-two cases of 23 refers were followed up for 6 months to 12 months with average time of 8 months. Finger function was recovered well with no hypersensitivity,good color and texture of the flap. Little pigmentation was shown in the flap donor site without obvious dysfunction. According to TAM evaluation standard, seventeen fingers were excellent, 3 fingers were good, 3 fingers were fair and no finger was poor in all the cases. According to flap sensory function assessment standards: S1 (0 case), S2 (0 case), S3 (3 cases), S4 (6 cases), S5 (14 cases). The two-point discrimination was from 0.5 cm to 0.8 cm.Conclusion The efficacy of improving perforator flap with "flag-like" distal proper artery blood supply in repairing distal finger tissue defect is good with simple operation, reliable blood supply, hidden donor site and no dysfunction in postoperative flap field.

surgical flaps; finger injury; tissue defects; proper digital artery perforator

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？苹鹳Y助項(xiàng)目(NO：國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544)。

唐修俊，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：損傷修復(fù)，E-mail:xiujunsszx@163.com。

R622

B

1000-2715(2015)02-0175-04