李 贊, 游節(jié)委, 閻友芬, 廖雙梅, 隗明芝
腫瘤護(hù)理
彩超探頭壓閉法在預(yù)防PICC誤入頸內(nèi)靜脈中的應(yīng)用
李 贊, 游節(jié)委, 閻友芬, 廖雙梅, 隗明芝
目的 探討應(yīng)用彩超探頭暫時(shí)壓閉頸靜脈,減少PICC置管過程中導(dǎo)管尖端誤入頸靜脈的方法。方法 將148例行彩超引導(dǎo)下PICC置管患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各74例,對照組采用常規(guī)置管方法,即當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)肩部后協(xié)助患者將下頜靠近穿刺側(cè)肩部,預(yù)防導(dǎo)管誤入頸靜脈;觀察組當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)鎖骨下靜脈中段時(shí),由助手應(yīng)用彩超探頭壓閉頸靜脈法,防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。 結(jié)果 觀察組PICC導(dǎo)管尖端誤入頸靜脈的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 在彩超引導(dǎo)下行PICC置管時(shí),應(yīng)用彩超探頭壓閉頸靜脈可有效減少PICC導(dǎo)管尖端誤入頸靜脈,提高置管成功率和工作效率。
PICC; 頸靜脈異位; 探頭壓閉; 彩超引導(dǎo)
外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC),其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈,為長期由靜脈輸入大量刺激性強(qiáng)的藥物、高濃度營養(yǎng)物質(zhì)的患者提供了一條安全、有效的途徑,目前廣泛應(yīng)用于腫瘤及需要長期輸液的患者。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道常規(guī)PICC置管誤入頸靜脈的發(fā)生率為17.95%。為減少PICC導(dǎo)管尖端誤入頸靜脈,保證導(dǎo)管順利置入,我院腫瘤科于2012年起應(yīng)用彩超探頭壓閉法減少PICC導(dǎo)管尖端誤入頸靜脈,取得良好效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料
研究對象選自2012年6月至2014年2月我院腫瘤科擬行PICC置管患者,共148例,均為彩超引導(dǎo)下置管,其中男性82例,女性66例,年齡29~84歲。臨床診斷:乳腺癌60例,胃癌28例,肺癌36例,腸癌15例,其他9例。隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組,各74例,兩組患者性別、年齡、病情、病程、血管狀況、文化程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
1.2 置管方法
兩組患者均選用巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管型號為4Fr。所有操作均由同一組操作人員完成。1名護(hù)士負(fù)責(zé)置管(取得PICC??谱o(hù)士證書),1名彩超醫(yī)師負(fù)責(zé)行血管彩超引導(dǎo)。
1.2.1 對照組 操作方法嚴(yán)格按照湖北省PICC??谱o(hù)士培訓(xùn)制定的PICC置入流程。即:(1)簽署《PICC置管知情同意書》,消除患者緊張心理,取得患者配合;(2)彩超評估選擇預(yù)穿刺血管;(3)采用巴德公司產(chǎn)品說明書建議,當(dāng)導(dǎo)管頭端置入20 cm時(shí),協(xié)助患者低頭轉(zhuǎn)頭,將下頜靠近穿刺側(cè)肩胛部,防止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈[2]。
1.2.2 觀察組 前期操作方法同對照組,當(dāng)導(dǎo)管送至30~35 cm時(shí),即由彩超醫(yī)生用高頻探頭輔助壓迫同側(cè)的頸內(nèi)靜脈,操作如下:彩超醫(yī)生用高頻探頭找到同側(cè)的頸內(nèi)靜脈的橫斷面,盡可能在頸內(nèi)靜脈的近心端用探頭將靜脈壓閉,即看不到靜脈管腔,要注意避開頸動(dòng)脈竇;此時(shí)繼續(xù)送導(dǎo)管,觀察壓閉的頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)是否出現(xiàn)導(dǎo)管高回聲,若沒有出現(xiàn)導(dǎo)管回聲可一次性送到位,若出現(xiàn)導(dǎo)管回聲,則退出導(dǎo)管,超聲醫(yī)生調(diào)整高頻探頭按壓的力度和角度再送。用高頻探頭按壓的優(yōu)勢在于避免了手掌按壓有可能刺激患者的頸動(dòng)脈竇而導(dǎo)致心跳驟停,同時(shí)可直接看到導(dǎo)管是否進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,保證送管到位。但操作過程中,對頸內(nèi)靜脈的壓迫時(shí)間不宜超過10秒,以避免因迷走神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈受壓時(shí)間過長而導(dǎo)致心動(dòng)過緩、低血壓、惡心等癥狀[3]。在送管成功后,采用陳傳英[4]報(bào)道的方法,再次用探頭在置管側(cè)鎖骨上窩及鎖骨下反復(fù)掃查,防止導(dǎo)管誤入鎖骨下靜脈,確定無異位插管后穩(wěn)妥固定。
1.3 評價(jià)方法
穿刺結(jié)束后,兩組患者均立即行X線定位,確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置,評價(jià)置管成功率。導(dǎo)管尖端在上腔靜脈為正常,導(dǎo)管尖端在頸內(nèi)靜脈為導(dǎo)管尖端移位。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組之間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者PICC置管血管的選擇情況 觀察組66例,對照組67例選擇貴要靜脈;彩超評估貴要靜脈管徑小于3 mm者選擇頭靜脈或肱靜脈置入,其中觀察組中2例選擇頭靜脈、6例選擇肱靜脈,對照組7例選擇肱靜脈。
2.2 兩組一次置管成功率的比較 置管經(jīng)X線定位導(dǎo)管尖端判斷成功率。觀察組74例均位于上腔靜脈,一次性置管成功率100%;對照組68例位于上腔靜脈,一次性置管成功率為91.8%。對照組6例導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈,即在彩超醫(yī)生的指引下再次送管,4例一次性將導(dǎo)管尖端送入上腔靜脈,2例在送管過程中,彩超醫(yī)生提示送管走形異常,有誤入頸靜脈的傾向,在彩超醫(yī)生指引下,退出導(dǎo)管10~15 cm后再次送管成功;經(jīng)X線定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。對照組誤入頸內(nèi)靜脈明顯高于觀察組(P<0.05),見表1。分析對照組6例導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈原因?yàn)?例患者體重不足70斤,在送管過程中無法完全按照要求將下頜靠近穿刺側(cè)肩部;2例由于血管變異引起。
表1 兩組PICC導(dǎo)管尖端誤入頸靜脈情況
2.3 追蹤隨訪 兩組患者留置PICC導(dǎo)管時(shí)間最長的1年,最短者3個(gè)月,帶管期間均未發(fā)生靜脈炎、血栓、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。
3.1 彩超探頭壓閉頸內(nèi)靜脈后行PICC導(dǎo)管置入可有效減少導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈
在PICC置管過程中,由于受各種因素的影響可導(dǎo)致導(dǎo)管移位,最常見的是異位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈[5]。導(dǎo)管頭端進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后不僅影響PICC的正常使用,而且還需要拔除后重新置管,從而增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。應(yīng)用彩超探頭暫時(shí)壓閉頸靜脈后行PICC導(dǎo)管置入,不僅可在彩超引導(dǎo)下同步觀察導(dǎo)管行進(jìn)過程中是否朝目標(biāo)血管方向前行,達(dá)到阻止PICC導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈的目的,同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端是否存在誤入頸內(nèi)靜脈的傾向,及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管走向,提高穿刺成功率。 觀察組PICC置入過程中無發(fā)生異位入頸內(nèi)靜脈的情況(P<0.05)(表1),說明PICC置管過程中使用彩超探頭壓閉頸內(nèi)靜脈能有效預(yù)防導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈,從而提高了PICC置管成功率。
3.2 彩超探頭壓閉頸內(nèi)靜脈后行PICC導(dǎo)管置入可及時(shí)發(fā)現(xiàn)特殊患者穿刺時(shí)的異位
PICC置管過程中常見的異常原因包括送管困難、導(dǎo)管異位、導(dǎo)絲拔出困難,這主要與血管變異,血管偏細(xì),靜脈瓣多,血管硬化、痙攣,或者是導(dǎo)管在生理角度處有關(guān)。而PICC置管異位的原因多與血管變異或血管會合處角度有關(guān)。鎖骨下靜脈在第1肋外緣續(xù)于腋靜脈,向內(nèi)側(cè)行于腋動(dòng)脈的前下方(斜方肌間隙前方),并與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈(無名靜脈),匯合處稱為靜脈角,左側(cè)頸靜脈角為81.5°,右側(cè)頸靜脈角為79.4°[7]。彩超通過觀察血管的走形可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管變異和分析血管匯合處角度情況從而提示置管者導(dǎo)管有無異位的可能性。尤其是某些營養(yǎng)不良、頸部疼痛、頸部僵硬的患者,在PICC置入過程中,若想采用常規(guī)偏頭壓迫頸內(nèi)靜脈的方法并不現(xiàn)實(shí),這樣鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間就不能形成一銳角,容易導(dǎo)致PICC置管時(shí)導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈。當(dāng)應(yīng)用彩超探頭壓閉頸內(nèi)靜脈行PICC導(dǎo)管置入時(shí),在彩超下一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有異位傾向,便可及時(shí)采取措施進(jìn)行調(diào)整,確保導(dǎo)管順利到達(dá)上腔靜脈。筆者在PICC送管過程中,曾發(fā)現(xiàn)2例患者血管變異,導(dǎo)管有向頸內(nèi)靜脈異位的傾向,在彩超醫(yī)師的指引下,一發(fā)現(xiàn)異位于頸內(nèi)靜脈就退回PICC導(dǎo)管到鎖骨下靜脈,重新調(diào)整彩超探頭壓閉頸內(nèi)靜脈,并適當(dāng)調(diào)整患者體位及導(dǎo)管走向后再次送入PICC導(dǎo)管,然后在X線定位PICC導(dǎo)管尖端位置時(shí)顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。
本科室經(jīng)過1年多的實(shí)踐,應(yīng)用彩超探頭壓閉頸內(nèi)靜脈后行PICC導(dǎo)管置入,有效減少了PICC導(dǎo)管尖端異位于頸內(nèi)靜脈,降低了導(dǎo)管異位的發(fā)生率。同時(shí),送管時(shí)通過有效評估導(dǎo)管的走向,既避免了因?qū)Ч墚愇欢磸?fù)操作給患者帶來的痛苦,又能有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。此方法不僅可提高置管成功率,還增強(qiáng)了護(hù)士及患者對置管成功的信心,提高了工作效率,尤其適用于頸部僵硬、頸部疾患、急危重癥等不能做轉(zhuǎn)頭配合的患者。
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荊門市2013年度研究與開發(fā)引導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(2013YD02)
448000 湖北 荊門,荊門市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科(李 贊,廖雙梅,隗明芝);荊門市中醫(yī)醫(yī)院 功能檢查科(游節(jié)委);荊門市中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部(閻友芬)
李 贊,女,本科,副主任護(hù)師,研究方向:靜脈治療及護(hù)理管理, E-mail:157113350@qq.com
游節(jié)委,男,主任醫(yī)師,研究方向:血管彩超、心臟彩超,E-mail:632366763@qq.com
10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.023
1674-4136(2015)02-0133-03
2014-09-30][本文編輯:朱吉鴿]