朱珊珊， 牛平高， 隨潔英

病例報告與分析

腎透明細胞癌胸壁轉移誤診1例

朱珊珊， 牛平高， 隨潔英

腎透明細胞癌； 胸壁轉移； 誤診

1 臨床資料

患者，女，55歲，因右胸壁腫塊、咳嗽5個月于2010年12月23日入我院。曾有咯血，痰量少，無發(fā)熱、胸痛、胸悶。在當?shù)蒯t(yī)院按“支氣管炎”治療，無效。入院前2天行胸部CT平掃：見右側下胸壁肋骨骨質破壞，并見一大小約5 cm類圓形軟組織密度影，邊緣尚清，右下肺背段見一不規(guī)則高密度影，大小約3.7 cm×2.8 cm，有分葉及毛刺；兩肺散在分布大小不一的小結節(jié)高密度影；提示肺占位、胸壁占位。初步診斷：肺癌骨轉移？入院查體：心肺聽診無異常，于右胸壁可觸及一雞蛋大小腫物，質軟，無明顯壓痛，活動度差，全身淺表淋巴結未觸及腫大。

于局麻下行“胸壁腫物活檢術”，術中見腫物質軟，表面血管豐富，切除部分腫物送快速病檢。創(chuàng)面出血難止，用膠原蛋白填塞壓迫止血，出血量約200ml?？焖俨z報告：腫瘤，細胞分化良好，血管豐富。術后免疫組化結果：Vim(+)，EMA(+)，CK8 (+)，CD10(+)，AFP(-)，TIF-1(-)。病檢結果提示：轉移性腎透明細胞癌。術后行腹部CT：左腎下極可見6.8 cm×7.8 cm×6.2 cm軟組織塊影，內可見小片狀低密度影及多發(fā)鈣化影，腫塊上緣突向腎盂，雙側腎上腺區(qū)可見不規(guī)則腫塊顯示，內密度不均，可見小片狀低密度影及鈣化影，腫塊邊緣呈分葉狀；右側側胸壁可見大小約5.8 cm×4.8 cm軟組織影，其內側與肝右葉分界欠清，鄰近肋骨可見破壞，右側第10前肋密度增高。提示：左腎下極腫塊，并雙側腎上腺區(qū)、右側側胸壁多發(fā)轉移，右側肋骨破壞。右側側胸壁轉移灶與鄰近肝右葉分界不清，肝臟不除外受侵 (圖1, 2)。 結合CT及免疫組化結果診斷為轉移性腎透明細胞癌。給予患者干擾素和白介素-2聯(lián)合治療，5天后傷口愈合良好出院。未接受免疫治療及其他治療。隨訪至術后3年，患者因腫瘤廣泛轉移而死亡。

圖1 CT橫斷面 圖2 CT冠狀面

2 討論

腎透明細胞癌 (clear cell renal cell carcinoma，ccRCC) 是腎癌中最常見的病理類型，約占腎惡性腫瘤的85%～90%，占成人惡性腫瘤的3%[1]。腎癌早期一般無明顯的臨床癥狀，僅有不到1/3的患者會出現(xiàn)血尿、腎區(qū)痛和腰部腫塊等典型癥狀，被發(fā)現(xiàn)時約20%～30%已發(fā)生遠處轉移[2]。目前，腎癌的診斷主要依賴于影像學檢查，如 B超、CT和MRI等。由于腎血供豐富、淋巴網發(fā)達，腎癌主要通過血行和淋巴管轉移，以肺、肝臟、骨骼、腦轉移常見[3]。Sountoulides和Lee等[4-5]報道腎癌的少見轉移部位有：頭頸、甲狀腺、心臟、眼眶、舌、扁桃體、腮腺、子宮附件、鼻及鼻竇、肌肉關節(jié)等。國內報道的有：胰腺、甲狀腺、胃、脾臟等[6]。腎癌惡性程度高，對放、化療不敏感，雖然手術治療可取得一定的臨床效果，但轉移性腎癌預后極差，患者5年生存率不到10%[7]。

ccRCC發(fā)生皮膚轉移者少見，本例患者僅從外觀特點易誤診為原發(fā)性皮膚腫瘤，因此，組織學上需與原發(fā)性皮膚透明細胞汗腺瘤鑒別[8]，而波形蛋白(Virnentin)、上皮膜抗原(EMA)、細胞角蛋白(CK)，癌胚抗原(CEA)等檢測可予以鑒別。本例免疫組化病理結果證實為皮膚轉移透明細胞癌。另外，該患者有明顯的咳嗽癥狀，僅結合胸部CT檢查結果易誤診為肺癌骨轉移。該患者行“胸壁腫物活檢術”證實為“轉移性腎透明細胞癌”，后行腹部CT檢查提示：左腎下極腫塊，并雙側腎上腺區(qū)、右側側胸壁多發(fā)轉移，右側肋骨破壞，肝臟不除外受侵。進一步驗證了病檢結果。因此，CT檢查對診斷ccRCC以胸壁腫塊首發(fā)的多處轉移有較大價值，但仍存在一定的局限性，腫瘤的原發(fā)病灶還需依靠病理學檢查確診。本例患者術后未行規(guī)律免疫治療，隨訪3年死亡，可見多發(fā)遠處轉移的ccRCC患者預后極差。

分析本例的誤診原因：(1)腎透明細胞癌轉移至皮膚罕見；(2)病史分析不夠徹底，忽略局部與全身的關系，缺乏必要而系統(tǒng)的全身檢查；(3)對檢查結果分析不夠充分。因此，對于不明原因的胸壁腫物及伴有較嚴重呼吸道癥狀的患者，在行局部檢查的同時，有條件的應盡可能行全面的B超、CT或MRI等影像學檢查，尤其是有明顯癥狀或體征的患者，更要注重及時行影像學和活體組織的病理學檢查，并對各項檢查結果進行詳盡的分析，以便及時發(fā)現(xiàn)早期異常病變及病變的原發(fā)部位。

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453003 河南 新鄉(xiāng)，新鄉(xiāng)醫(yī)學院三全學院，臨床醫(yī)學系

朱珊珊，女，本科在讀，專業(yè)：臨床醫(yī)學，E-mail:zhushanshan729@163.com

隨潔英，女，醫(yī)學碩士，講師，研究方向：心理學，E-mail: sgy729@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.021

1674-4136(2015)02-0129-03

2014-11-11][本文編輯：欽 嫣]