段海燕

【中圖分類號】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0265-02

1、縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理一體化的背景

目前我國在衛(wèi)生工作方面存在著重城市輕農(nóng)村、重治療輕預(yù)防的傾向，導(dǎo)致衛(wèi)生事業(yè)結(jié)構(gòu)失調(diào)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的薄弱環(huán)節(jié)。一方面，公共衛(wèi)生服務(wù)職能弱化，另一方面，醫(yī)療服務(wù)能力差。在傳統(tǒng)的衛(wèi)生管理體制下，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互獨(dú)立，多競爭少協(xié)作，使得分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診等制度難以有效落實(shí)。

要解決上述問題，必須改革傳統(tǒng)的衛(wèi)生管理體制。通過實(shí)施縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理一體化，將縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療資源進(jìn)行有機(jī)整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和有效利用，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，形成以縣帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)促縣的發(fā)展格局，促進(jìn)縣鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展。

2、影響一體化實(shí)施效果的關(guān)鍵因素

目前的縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理一體化還沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般是由一個核心醫(yī)院牽頭，對一體化范圍內(nèi)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員、技術(shù)或者設(shè)備上進(jìn)行幫扶，甚至參與其管理?？h鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理一體化，在實(shí)施中會碰到很多體制性障礙，所以，一體化工作必須由政府主導(dǎo)，賦權(quán)給核心醫(yī)院，由核心醫(yī)院去做縣域醫(yī)療資源整合的具體工作。而影響一體化實(shí)施效果的關(guān)鍵性因素有以下四點(diǎn)：

①核心醫(yī)院對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層人選的決定權(quán)；

②核心醫(yī)院對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通員工的人事管理權(quán)；

③核心醫(yī)院對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他業(yè)務(wù)方面的管理權(quán)限等；

④核心醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)的利益關(guān)聯(lián)度。

3、各地一體化模式的分類

以上4個關(guān)鍵性因素還可以作為標(biāo)尺，將不同地區(qū)的一體化分為2類：緊密型一體化模式與松散型一體化模式。

3.1緊密型一體化模式

（1）核心醫(yī)院主導(dǎo)著對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理層的任命權(quán)；

（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的人事關(guān)系全部劃歸核心醫(yī)院，打破鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引人難、留人難、育人難的瓶頸，實(shí)現(xiàn)優(yōu)秀醫(yī)療人才的下沉；再加上考核與薪酬權(quán)力，核心醫(yī)院就可以實(shí)現(xiàn)對員工的自由調(diào)配，實(shí)現(xiàn)人才縣到鄉(xiāng)、鄉(xiāng)到縣、鄉(xiāng)到鄉(xiāng)的多向流動；

（3）核心醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有財(cái)務(wù)、后勤、藥品耗材等方面的管理權(quán)；

（4）一體化并不改變核心醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的獨(dú)立法人地位，但由于一體化關(guān)系，核心醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間由競爭關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)作關(guān)系，對人員、業(yè)務(wù)和設(shè)備等能夠?qū)崿F(xiàn)有效的統(tǒng)籌和整合。

我國河南安陽縣[1]、鄭州金水區(qū)[2]、陜西閻良縣[3]等地的一體化實(shí)踐，便是緊密型一體化模式的代表。

3.2松散型一體化模式

（1）核心醫(yī)院僅派出幫扶人員，給予業(yè)務(wù)上的幫助和指導(dǎo)，并不參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理工作，或僅參與部分業(yè)務(wù)的管理；

（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的身份保持不變，核心醫(yī)院派出的幫扶人員的人事關(guān)系也依然保留在核心醫(yī)院。在考核、薪酬等方面，核心醫(yī)院完全管不到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的員工；

（3）核心醫(yī)院不參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)、后勤、藥品耗材等方面的管理；

（4）核心醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是獨(dú)立法人，獨(dú)立核算；核心醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著競爭關(guān)系，很難實(shí)現(xiàn)對人員、業(yè)務(wù)和設(shè)備的有效整合，幫扶工作難以建立長效機(jī)制。

甘肅隴西縣[4]、陜西千陽縣[5]等地所推行的縣鄉(xiāng)一體化，便屬于松散型一體化模式。

3.3兩類模式的綜合比較

以安陽縣、金水區(qū)、閻良縣、隴西縣、千陽縣等地推行的縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理一體化為例進(jìn)行綜合比較，比較的維度是上文提到的4個關(guān)鍵性因素。

每個維度分別用“3”、“2”、“1”、“0”這4個數(shù)字來表示權(quán)力或關(guān)聯(lián)度的“大”、“中”、“小”、“無”。

序號 地區(qū) 特征比較

對管理層的決定權(quán) 對普通員工的人事管理權(quán) 其他管理權(quán) 經(jīng)濟(jì)關(guān)聯(lián)度

1 安陽縣 3 3 3 3

2 金水區(qū) 3 3 3 3

3 閻良縣 3 3 3 3

4 隴西縣 0 0 1 1

5 千陽縣 0 0 1 1

4、兩類一體化模式的評價

對于這2類一體化模式，分別從患者的角度、醫(yī)院的角度、醫(yī)療資源配置的角度進(jìn)行評價。

4.1對緊密型一體化模式的評價

（1）從患者角度看，農(nóng)民群眾可以享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院低廉的收費(fèi)，病人離優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更近，看病更方便。

（2）從醫(yī)院角度看，一體化帶來的改變立竿見影，以安陽縣為例，2012年，總醫(yī)院年門診263013人次，同比增長13.71%。年住院36301人次，同比增長16.88%。全縣縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人數(shù)達(dá)到40.98萬人，新農(nóng)合患者縣外轉(zhuǎn)診率為37.9%，較去年下降了近10%。

（3）從醫(yī)療資源配置的角度看，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的人事關(guān)系都屬于核心醫(yī)院，極大地增強(qiáng)了核心醫(yī)院的人員調(diào)配權(quán)，實(shí)現(xiàn)了技術(shù)下沉、人才下沉、服務(wù)下沉目的，打破了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引人難、留人難、育人難的瓶頸；同時大多數(shù)常見病、多發(fā)病患者都留在了當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，危、急、重病人能夠及時轉(zhuǎn)診到核心醫(yī)院，使患者得到及時有效的治療；康復(fù)期的病人，又可以從核心醫(yī)院轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療，“分級診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式逐步實(shí)現(xiàn)。

4.2對松散型一體化模式的評價

在松散型一體化模式下，醫(yī)療單位重視程度不夠，幫扶人員的工作積極性有限，也難以建立起長效管理機(jī)制，幫扶管理工作不實(shí)的情況也有發(fā)生；人事管理機(jī)制不活，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員流動機(jī)制無法形成，嚴(yán)重制約了一體化工作的拓展和延伸。

松散型一體化模式，無論是對于解決患者“看病貴，看病難”的問題，還是對于解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才架構(gòu)問題，或是對于優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)“分級診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式所能起到的作用都是有限的。

總體來看，緊密型縣鄉(xiāng)一體化模式效果更佳，一方面有利于降低縣外轉(zhuǎn)診率，另一方面有利于發(fā)掘基層的醫(yī)療需求，解決了幾十年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒人愿意去、去了留不住的問題，解決了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源不足，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和需求不相適應(yīng)的難題，更符合我國經(jīng)濟(jì)社會和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要和未來趨勢。推行這種新模式，是應(yīng)對我國人口老齡化和慢病對衛(wèi)生工作挑戰(zhàn)的良策，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展、提高衛(wèi)生服務(wù)公平性、實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]安陽縣醫(yī)改在全國叫響“安陽模式”

[2]《金水區(qū)城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化管理匯報(bào)材料》

[3]閻良衛(wèi)生縣鎮(zhèn)村一體化管理

[4]甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.甘肅隴西首創(chuàng)縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理新模式

[5]千陽縣衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)縣鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實(shí)施方案（試行）的通知