李詩 耿玲

廣東中山市黃埔人民醫(yī)院骨科 中山 528429

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見，多發(fā)生在6～10歲兒童和60～69歲骨質(zhì)疏松的老年男性患者［1］。手法復(fù)位石膏托或小夾板外固定因易再次骨折移位而導(dǎo)致功能障礙。2010－02—2014－09我科對(duì)78例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，在首次手法復(fù)位成功后，分別采用經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏托外固定和單純石膏夾外固定，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例患者，AO分型:A型27例，B1型23例，B2型1例，C1型19例，C2型7例，C3型1例。男33例，女45例;年齡23～68歲，平均41.6歲。摔傷51例，墜落傷6例，車禍19例，機(jī)器撞倒致傷2例。左側(cè)28例，右側(cè)50例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)需手法復(fù)位且首次手法復(fù)位成功者。(2)經(jīng)外固定后，照片或透視復(fù)查，復(fù)位滿意。(3)后期復(fù)查發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位，但不需再次復(fù)位或需再次手法復(fù)位者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外固定后，照片或透視復(fù)查，復(fù)位失敗者。(2)后期復(fù)查發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位，需行切開復(fù)位內(nèi)固定者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各39例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 全部患者均首先接受手法復(fù)位。仰臥位，將患肢放置在C形臂機(jī)的接收器上。臂叢阻滯麻醉，碘酒、酒精消毒皮膚，鋪無菌巾。肩外展，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位(橈骨遠(yuǎn)端骨折向掌側(cè)移位時(shí)旋后位)，掌心向下。第一助手握住患側(cè)肘部和前臂近端，術(shù)者拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置于骨折近端掌側(cè)，握住骨折遠(yuǎn)端。沿前臂軸線牽引3 min，維持持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳闆r下，矯正骨折端重疊及成角，再手法整復(fù)側(cè)方移位。骨折移位整復(fù)后，手法維持復(fù)位狀態(tài)。

1.2.1 觀察組 手法復(fù)位后經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏托外固定:第二助手從橈骨莖突入針，向骨折近端鉆入2枚直徑2.0 mm的克氏針將骨折固定。C臂透視提示骨折端對(duì)位對(duì)線良好、克氏針固定牢固，敷料包扎。石膏托外固定腕屈曲20°～30°位(橈骨遠(yuǎn)端骨折向掌側(cè)移位，背伸位固定)。術(shù)后第1天開始手指主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后2周，復(fù)查X－ray片，1次/周。復(fù)查2次，若無需再次復(fù)位后，去除石膏托外固定，加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后4～6周拔除克氏針，照片復(fù)查，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.2 對(duì)照組 手法復(fù)位石膏夾外固定法:手法復(fù)位后，石膏夾伸腕位固定。復(fù)位后2周，復(fù)查X－ray片，1次/周，連續(xù)復(fù)查2次，了解骨折是否移位。如復(fù)位滿意，更換石膏夾將腕關(guān)節(jié)固定于功能位2周后去除石膏夾，加強(qiáng)功能鍛煉。治療過程中若發(fā)現(xiàn)再次移位，可再次手法復(fù)位石膏夾固定，或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)腕關(guān)節(jié)功能:采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，總分100分，疼痛占25分，功能狀況占25分，活動(dòng)度占25分，背伸/掌屈活動(dòng)度(僅傷手)15分(＞120°)，握力(與正常一側(cè)比)25分?？偡?0～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為可，＜65分為差。(2)復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn):橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位≤2 mm，骨折端對(duì)位至少2/3左右，掌傾10～15°，尺偏20～25°。對(duì)功能要求不高的老年患者，掌傾角為0°也可接受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件，對(duì)2組患者骨折再移位、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和骨折移位分別進(jìn)行非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)(Mann－Whitney U檢驗(yàn))及四格表資料卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組再移位率比較 觀察組5例發(fā)生再次移位，但無需再次手法復(fù)位或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。對(duì)照組13例發(fā)生再次移位，6例再次行手法復(fù)位石膏夾外固定，4例接受鋼板內(nèi)固定，3例拒絕手術(shù)治療。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表12組再移位率比較(n，%)

2.2 2組腕關(guān)節(jié)功能比較 觀察組優(yōu)良率89.74%，對(duì)照組優(yōu)良率77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表22組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的比較(n%)

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法較多，如:手法復(fù)位小夾板或石膏托外固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、外固定支架+簡單克氏針固定等，甚至聯(lián)合切開復(fù)位掌側(cè)內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療［3］。無論采取何種治療方法，一旦橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生畸形愈合，可引起腕關(guān)節(jié)負(fù)載功能紊亂、腕關(guān)節(jié)疼痛、握力下降等并發(fā)癥［4］。本組中某些患者手法復(fù)位基本完全解剖復(fù)位，但后來仍發(fā)生骨折移位，說明兩種固定方法都存在難以完全維持骨折復(fù)位的缺陷。但對(duì)照組骨折端再次移位的比率明顯高于觀察組。證明采取手法整復(fù)加石膏夾外固定的方法不能完全恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)，或手法復(fù)位后，完全靠單純的石膏夾外固定并不能完全有效維持復(fù)位后的解剖位置。這是因?yàn)楣钦鄣膬?nèi)在不穩(wěn)定導(dǎo)致骨折塌陷，再次成角、移位，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

朱斌［5］等采用手法整復(fù)小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，療效確切、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、遠(yuǎn)期對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)也較滿意。但從骨折復(fù)位的解剖角度看，掌傾角、尺偏角、橈骨遠(yuǎn)端的相對(duì)長度，部分患者仍有丟失。Vidal等［6］提出，在韌帶整復(fù)原理基礎(chǔ)上，腕部韌帶在牽引下可產(chǎn)生張力，起聚攏骨折塊的作用。我們對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，均是利用此原理進(jìn)行手法閉合復(fù)位。復(fù)位后的穩(wěn)定，一是靠整復(fù)致解剖位置能夠抵抗移位，二是固定防止移位。觀察組復(fù)位后，首先經(jīng)皮鉆入的克氏針直接固定骨折，再行石膏托外固定。內(nèi)、外固定基本穩(wěn)定了骨折，防止骨折的再移位。故去除石膏托外固定較對(duì)照組提前2周，減少了腕關(guān)節(jié)長期固定導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)囊攣縮，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，有效防止關(guān)節(jié)僵硬，利于功能恢復(fù)。

［1］ Wilcke MK，Hammarberg H，Adolophson PY.Epidemiology and changed surgical treatment methods for fractures of the distal radius:a registry analysis of 42 583 patients in Stockholm County Sweden 2004 －2010［J］.Acta Orthop，2013，83(3):292－296.

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［3］ 趙銘，張?jiān)聳|，寧鵬，等.掌側(cè)鋼板結(jié)合外固定架治療老年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2014，20(8):700.

［4］ 王利民.小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折并尺骨莖突骨折60例［J］.河南外科學(xué)雜志，2013，19(5):99－100.

［5］ 朱斌，侯進(jìn)，申永軍，等.手法整復(fù)小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(5):503－504.

［6］ Vidal J，Buscayret C，F(xiàn)ischbach C，et al.New method of treatment of comminuted fractures of the lower end of the radius:“l(fā)igamentary taxis”［J］.Acta Orthop Belg，1977，43(6):781－789.