賈世東 王同憲

河南蘭考縣中心醫(yī)院 蘭考 475300

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥，其發(fā)病急，變化快，需要緊急處理，其中穿孔縫合術(shù)為主要術(shù)式［1］。傳統(tǒng)常采用急診剖腹探查及穿孔縫合治療。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提升，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)已逐漸在各級醫(yī)院廣泛開展，并取得滿意效果［2］。2011－01—2015－03，我科對48例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者，分別采取腹腔鏡下穿孔縫合術(shù)和傳統(tǒng)開腹穿孔縫合術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－01—2015－03間在我科治療的48例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者為研究對象。均以突發(fā)上腹持續(xù)劇烈疼痛，伴嘔吐、發(fā)熱等癥狀就診。經(jīng)腹部B超和X線透視檢查擬診為急性胃十二指腸潰瘍穿孔。排除:(1)有上腹部手術(shù)史、并幽門梗阻及重要臟器嚴重功能障礙不能耐受手術(shù)者。(2)年輕、空腹穿孔、全身情況好及腹膜炎癥狀體征局限且較輕，符合非手術(shù)治療指證者。隨機分為觀察組和對照組2組，各24例。觀察組:男22例，女2例;年齡33～61歲。21例有胃十二指腸潰瘍病史。發(fā)病至手術(shù)時間(15.15±5.52)h。術(shù)中所見穿孔部位:十二指腸球部前壁21例，胃竇小彎前壁3例。對照組:男21例，女3例;年齡32～62歲。20例有胃十二指腸潰瘍病史。發(fā)病至手術(shù)時間(14.55±5.58)h。十二指腸球部前壁22例，胃竇小彎前壁2例。2組患者性別、年齡、穿孔時間及疾病類型等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 全部患者入院后完善術(shù)前各項常規(guī)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸透、心電圖等。積極進行術(shù)前準備，如胃腸減壓，留置導尿管等。均采用全身麻醉施術(shù)。觀察組:于臍下緣做10 mm切口，穿刺針穿刺腹腔建立CO2氣腹，壓力12～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡，按右上、左上、左下、右下、盆腔順序探查全腹腔，明確診斷后確定下一步手術(shù)方式［3］。于劍突下3 cm及右鎖骨中線肋緣下4 cm處戳孔為操作孔，置入器械操作。吸出漏入到腹腔內(nèi)的胃內(nèi)容物及滲出物后，在膿苔聚集處找到潰瘍穿孔部位。若為胃穿孔，應在穿孔處取組織送快速冰凍切片病理檢查，以排除癌性穿孔。用3－0薇喬線按胃十二指腸縱軸方向全層間斷縫合穿孔3～4針。穿孔較小、周圍瘢痕組織較少者可直接打結(jié)并將大網(wǎng)膜覆蓋其上。穿孔較大、周圍組織脆硬且伴組織水腫者，將附近的大網(wǎng)膜填塞于穿孔內(nèi)后打結(jié)閉合穿孔。用大量生理鹽水沖洗腹腔，分別在穿孔縫合處和盆腔放置引流管引出固定。對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法進行穿孔縫合術(shù)。術(shù)后2組均給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)支持等措施。出院后應用抑制胃酸分泌和抗幽門螺桿菌的藥物［4］。觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對進行統(tǒng)計學分析，用均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹病例。

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 觀察組平均手術(shù)時間明顯長于對照組;但患者的術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復時間及平均住院時間則均優(yōu)于對照組，2組差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。觀察組未發(fā)生切口感染，對照組3例患者發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥，10～14 d愈合。

表12組患者手術(shù)情況比較(xˉ±s)

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，且發(fā)病年齡趨于高齡化［5］。具有起病急、變化快及病情重等特點，因此，應盡早明確診斷和治療。對年輕的空腹急性十二指腸球部潰瘍穿孔患者，若全身情況好、腹膜炎癥狀、體征較輕且局限在右上腹，可采取非手術(shù)治療。大部分急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者多采用穿孔縫合術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹穿孔縫合術(shù)，創(chuàng)傷較大、患者術(shù)后恢復慢且并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡已逐漸用于急性胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷與治療。與常規(guī)開腹術(shù)比較，其有以下明顯優(yōu)勢:(1)腹腔鏡下手術(shù)視野廣闊、直觀清晰，術(shù)中可對腹腔各個部位進行徹底沖洗，引流管放置到位，可有效降低術(shù)后腹(盆)腔膿腫的發(fā)生率。(2)術(shù)者通過腹腔鏡用器械進行操作，手不進入腹腔，對腹腔臟器干擾輕;切口微小，腸管基本不與外界接觸，利于術(shù)后胃腸道功能的恢復，可有效降低粘連性腸梗阻的發(fā)生率。(3)通過傳統(tǒng)診斷系統(tǒng)術(shù)前尚不能確診時，通過腹腔鏡檢查，可以迅速發(fā)現(xiàn)病變的部位、性質(zhì)、程度和范圍，同時給予相應的手術(shù)治療，避免發(fā)生漏診、誤診及誤治。確需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者，可合理選擇切口的大小和位置，并為進一步手術(shù)方制定方案。(4)切口小而隱蔽，患者疼痛較輕。本組結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹術(shù)比較，腹腔鏡組中出血量少，住院時間短、術(shù)后腸蠕動恢復快及術(shù)后并發(fā)癥少。表明腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)更符合現(xiàn)代外科手術(shù)治療的原則。

但腹腔鏡下縫合胃十二指腸潰瘍穿孔難度較大，手術(shù)時間顯著長于傳統(tǒng)開腹術(shù)，對術(shù)者的鏡下縫合技術(shù)水平要求高，且有一定風險。故必須嚴格掌握適應證，并由熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師來施行，以免發(fā)生手術(shù)意外。對胃穿孔(尤其是高齡)患者，應在穿孔處取組織送快速冰凍切片病理檢查，以排除癌性穿孔。待病理性質(zhì)確定后，再決定手術(shù)方式。若因病變位置顯露困難或腹腔廣泛致密粘連等嚴重影響手術(shù)操作時，應在腔鏡指導下及時中轉(zhuǎn)開腹。

［1］ 陳孝平，汪建平.外科學［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:355－356.

［2］ 王冠車，范友東，馬翠霞，等.腹腔鏡在胃腸道穿孔手術(shù)中的應用體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(6):427－429.

［3］ 熊明濤.腹腔鏡在外科急腹癥診斷及治療中的應用［J］.中國醫(yī)藥科學，2012，2(11):179 －180.

［4］ 付星，朱共元，陳志華.腹腔鏡輔助下行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)44例［J］.當代醫(yī)學，2013，19(15):103 －104.

［5］ 石書宏.腹腔鏡在上消化道穿孔修補術(shù)中的應用分析［J］.蘇州大學學報，2012，32(2):279 －280.

［6］ 傅永清，華晨，裘華森，等.應用腹腔鏡診治急腹癥的療效分析［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2012，21(5):531 －533.