謝志駿 任永祥 區(qū)攜樂(lè) 胡茂清

糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者的健康和生命，甚至可能會(huì)導(dǎo)致殘廢和死亡。糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥為血管病變，在動(dòng)脈主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成，其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制與高血糖、高胰島素血癥、脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮損失、血小板活化和高同型半胱氨酸血癥密切相關(guān)[1-2]。目前臨床對(duì)于糖尿病繼發(fā)血管病變的影像學(xué)研究多集中于冠狀動(dòng)脈及四肢外周血管病變。而頸動(dòng)脈病變也屬于周圍血管病變之一，采用影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)及其穩(wěn)定性，對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死、冠狀動(dòng)脈和周圍血管病變有積極作用，但目前臨床相關(guān)研究較少[3]。本文筆者分析糖尿病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者血管狹窄及斑塊情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年8月來(lái)本院就診且因疑似腦部缺血性病變或頸動(dòng)脈病變而行MSCTA檢查的患者資料，從中篩選糖尿病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者20例，非糖尿病頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者20例；糖尿病組中，男9例，女11例，年齡51~78歲，平均（63.5±7.9）歲；非糖尿病組中，男10例，女10例，年齡49~79歲，平均（64.2±6.5）歲；入選患者中排除有腦梗死病史者，合并高血壓、心衰、房顫、風(fēng)濕性心臟病者。兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 采用西門(mén)子多排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：電流200 mA，電壓120 kV，準(zhǔn)直64×0.5 mm；螺距0.906，重建層厚0.5 mm，重建間隔0.3 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/圈。用Medred 雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘帕醇（370 mgI/mL）60~75 mL，注射流率3.5 mL/s，并以相同流率注射生理鹽水20 mL沖管。常規(guī)進(jìn)行冠狀位、矢狀位多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR），層厚3 mm，間距3 mm。將容積數(shù)據(jù)傳至Vitrea 2工作站進(jìn)行血管重建，重建方法包括曲面重建（curved planar reconstruction， CPR），最大密度投影（maximum intensity projection， MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering， VR），必要時(shí)在MIP、VR圖像基礎(chǔ)上進(jìn)行圖像進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、切割，去除血管周圍骨骼及軟組織，獲得血管三維重建圖像。

1.3 結(jié)果判定 MSCTA檢查結(jié)果由高年資影像醫(yī)師進(jìn)行判讀，主要觀察頸動(dòng)脈狹窄程度、頸動(dòng)脈及其分支內(nèi)斑塊大小、分布、性質(zhì)等。其中頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄：頸動(dòng)脈內(nèi)徑減少<30%；中度狹窄：頸動(dòng)脈內(nèi)徑減少30%~70%；重度狹窄：頸動(dòng)脈內(nèi)徑減少>70%[4]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要分為穩(wěn)定性斑塊：鈣化斑塊（CT≥120 HU）；纖維斑塊：CT值50~120 HU（不包括50、120 HU）；軟斑塊（CT值≤50 HU），其中軟斑塊及纖維斑塊統(tǒng)稱為不穩(wěn)定斑塊[5]，典型病例：男性，68歲，糖尿病20年，雙側(cè)頸動(dòng)脈末端、頸內(nèi)動(dòng)脈起始處混合斑塊，具體見(jiàn)圖1。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者頸動(dòng)脈狹窄程度，記錄兩組斑塊檢出情況，分析斑塊性質(zhì)，比較兩組斑塊大小，并分析斑塊大小與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系。

圖1 典型病例注：圖1a：右側(cè)頸總動(dòng)脈末端前壁附壁血栓，管腔中度狹窄；圖1b：冠狀位MPR示雙側(cè)頸總動(dòng)脈末端、頸內(nèi)動(dòng)脈起始處壁鈣化，右側(cè)頸總動(dòng)脈見(jiàn)低密度附壁充盈缺損

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用 字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動(dòng)脈狹窄程度的比較 分別觀察兩組患者兩側(cè)頸動(dòng)脈狹窄情況，結(jié)果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示糖尿病患者頸動(dòng)脈狹窄情況相對(duì)嚴(yán)重，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組頸動(dòng)脈狹窄程度的比較

2.2 兩組頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)分析 糖尿病組20例患者檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊49處，其中不穩(wěn)定斑塊28處（57.1%）；非糖尿病組共檢出斑塊42處，其中不穩(wěn)定斑塊17處（40.5%）；糖尿病組不穩(wěn)定斑塊檢出率明顯高于非糖尿病組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者斑塊體積的比較 每組患者40支頸動(dòng)脈中，每支動(dòng)脈選擇最明顯的斑塊測(cè)量大??；并進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示，兩組頸動(dòng)脈輕、中、重度狹窄患者斑塊體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但斑塊體積均隨著血管狹窄程度的增加而增大（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，而糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥為血管病變，在動(dòng)脈主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成，最終導(dǎo)致冠心病、腦梗死等，嚴(yán)重影響糖尿病患者存活率和生活質(zhì)量。研究顯示腦梗死的發(fā)生與頸動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，但粥樣斑塊的不穩(wěn)定性可能起到更重要作用，與斑塊有關(guān)的微栓子脫落是腦梗死的重要誘因，早期識(shí)別動(dòng)脈粥樣斑塊的特點(diǎn)及其穩(wěn)定性，對(duì)于腦梗死的預(yù)防及高危人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有著重要的現(xiàn)實(shí)意義，尤其是糖尿病患者[6-8]。但是目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)糖尿病繼發(fā)血管病變影像學(xué)研究多集中于冠狀動(dòng)脈及四肢外周血管病變。頸動(dòng)脈病變屬糖尿病周圍血管病變之一，采用影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)及其穩(wěn)定性，利于預(yù)測(cè)腦梗死、冠狀動(dòng)脈和周圍血管病變的發(fā)生，利于早期防治糖尿病血管病變[9-11]。

表2 兩組頸動(dòng)脈斑塊檢出情況

表3 兩組斑塊體積的比較（x-±s） mm3

MSCTA是一種無(wú)創(chuàng)性快速的檢查方法，具有較高的密度分辨率和空間分辨率，可直觀、精確顯示頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊，在斑塊的穩(wěn)定性和支架內(nèi)再狹窄的評(píng)價(jià)上較DSA優(yōu)越，有望替代DSA作為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的首選方法[12]。有研究顯示在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢查中，測(cè)量斑塊CT值有助于鑒別鈣化斑塊（>130 HU）、中等密度斑塊（51~130 HU）和低密度斑塊（<50 HU），進(jìn)而判斷斑塊易損性[13]。Das等[14]等研究顯示CT對(duì)鈣化斑塊敏感性為100%，對(duì)混合性斑塊的敏感性是89%，對(duì)低密度脂質(zhì)斑塊的敏感性為85%。由此可見(jiàn)在頸動(dòng)脈粥樣斑塊檢查中，MSCTA除了通過(guò)三維成像顯示血管形態(tài)、走行及狹窄程度外，還能通過(guò)CT值及斑塊形態(tài)有效判斷斑塊穩(wěn)定性[15]。

本研究分析比較糖尿病及非糖尿病患者頸動(dòng)脈MSCTA特征的差異，結(jié)果顯示糖尿病患者頸動(dòng)脈狹窄程度要重于非糖尿病組，并且不穩(wěn)定斑塊的檢出率要高于非糖尿病組，提示糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化情況更嚴(yán)重，斑塊穩(wěn)定性相對(duì)較差，更容易出現(xiàn)栓子脫落引起腦缺血、腦梗死，這與相關(guān)臨床研究證實(shí)糖尿病為腦梗死的高危因素相符。另外，本研究顯示，糖尿病組患者頸動(dòng)脈斑塊大小與非糖尿病組無(wú)明顯差異，但斑塊體積均隨著血管狹窄程度的增加而增大，可見(jiàn)MSCTA顯示斑塊大小及頸動(dòng)脈狹窄程度，也用以反映頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的危險(xiǎn)程度，為臨床早期干預(yù)提供預(yù)警。

綜上所述，筆者認(rèn)為MSCTA可有效顯示糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化患者頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊情況，并且與非糖尿病患者對(duì)比上述指標(biāo)存在一定差異，這可能對(duì)預(yù)測(cè)糖尿病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者腦部缺血性病變有積極作用，但需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

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