吳越宏 符彥基 龐亮明 郭紹彬 鐘海英 黃煜華

頸椎間盤突出癥是由于頸椎間盤退變、突出壓迫和/或刺激頸神經根、交感神經、竇椎神經以及脊髓從而引起上肢、頸肩背胸部疼痛、麻木等一系列綜合征，脊髓壓迫嚴重者可出現(xiàn)下肢癱瘓或步態(tài)不穩(wěn)，部分患者甚至出現(xiàn)排尿障礙，嚴重影響患者的工作和生活[1]。是疼痛科臨床上最常見的疾病之一。近年來，有研究人員采用椎間盤內射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧注射治療頸椎間盤突出癥并取得良好的療效。本院疼痛科2012-2014年采用DSA引導下經皮穿刺髓核鉗夾聯(lián)合臭氧消融治療頸椎間突出癥86例取得了非常顯著的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇頸C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎間盤突出癥患者86例作為研究對象，所有患者均根據(jù)其臨床癥狀、體征、頸椎MRI確診椎間盤病變，而且經過2~3個月正規(guī)保守治療，癥狀緩解不明顯或不緩解或加重，頸椎MRI證實無頸椎段黃韌帶增厚和嚴重鈣化、椎體滑脫、椎管骨性狹窄等嚴重脊髓受壓而致的脊髓變性、軟化等。C6/7或C7/T1椎間盤突出43例為鉗夾組（A組），其中男18例，女25例，年齡32~72歲，平均（46.8±2.3）歲，病程3個月~28年，平均（28.4±2.4）個月。C4/5或C5/6椎間盤突出43例為射頻組（B組），其中男19例，女24例，年齡31~75歲，平均（47.5±2.0）歲，病程3個月~30年，平均（28.6±1.6）個月。A組以上肢疼痛、麻木、酸脹、燒灼痛、放射痛等癥狀為主，其中有上肢肌力下降，伴有心悸、惡心6例，伴有乳房疼痛、不能觸碰的1例。B組以頸肩背部酸脹、疼痛、緊縮感、壓榨感等根性癥狀為主，其中伴有眩暈4例，伴有頭痛的3例。86例頸椎間盤突出癥患者中，單純C4/5椎間盤突出6例，單純C5/6椎間盤突出12例，單純C6/7椎間盤突出12例，單純C7/T1椎間盤突出4例；混合C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎間盤突出而選擇C6/7椎間盤突出納入A組的17例，選擇C7/T1椎間盤突出納入A組的10例，選擇C4/5椎間盤突出納入B組的11例，選擇C5/6椎間盤突出納入B組的14例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：術前臨床表現(xiàn)為一側或雙側后枕部、頸、肩、背、胸、上肢疼痛、麻木、酸脹、乏力等，頸椎MRI示C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎間盤突出或膨出，而且臨床表現(xiàn)和影像學檢查結果一致。（2）排除標準：突出受壓節(jié)段脊髓內缺血變性、軟化，頸椎段椎管骨性狹窄，頸椎段黃韌帶增厚和嚴重鈣化致椎管狹窄，椎體滑脫，嚴重頸椎骨質增生，頸椎間盤嚴重鈣化，頸椎間盤嚴重脫出，頸動脈竇敏感和頸動脈斑塊，臭氧過敏和使用禁忌，體內植入起搏器，凝血功能異常，心肺功能不全不能耐受手術治療等。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 86例患者住院后完善術前常規(guī)檢查，術前對疼痛、麻木、上肢肌力進行檢查和評估，預防和治療急慢性咽喉炎，戒煙，宣教，消除其緊張恐懼心理，同時練習頭后仰臥位，備皮。

1.3.2 手術方法 患者入室后取仰臥位，后背肩下墊一10 cm厚薄枕，常規(guī)生命體征監(jiān)測，開放靜脈通道。在DSA引導下定位病變的需要手術的椎間隙。常規(guī)消毒、鋪巾，調好影像定位60°角，選擇頸前正中線旁開3 cm為進針點，用左手食指及中指輕柔將氣管、食管、血管撥開，穿刺入路逐層局部麻醉，A組給予20G專用鉗夾套管穿刺針沿球管方向緩慢進針，側位片提示套管針位于椎體中后緣1/3，正位片提示套管針位于椎間關節(jié)與棘突中處，取出針芯，用5 mL注射器回抽無血液、脊液，然后由細到粗置入工作套管，再次定位，確定套管位于C6/7或C7/T1椎間盤髓核內或椎間盤中后1/3處，用醫(yī)用專用頸椎間盤鉗置入套管內，分次鉗夾出軟絮狀椎間盤髓核組織，然后緩慢注射40%的醫(yī)用臭氧3 mL進行消融治療，術畢拔出套管針，局部壓迫止血。B組予以20G射頻套管針沿球管方向緩慢進針，側位片提示射頻套管針位于椎體后緣1/3，正位片提示射頻套管針位于椎間關節(jié)與棘突中處，取出針芯，用5 mL注射器回抽無血液、脊液，再次定位，確定套管位于C4/5或C5/6椎間盤髓核內或椎間盤中后1/3處，置入射頻電極探針，接射頻儀并起動，按阻抗鍵，顯示阻抗150~250 Ω，確定射頻電極探針在椎間盤內，再按刺激鍵測試，予以50 Hz及1.2 V測試感覺神經，患者無四肢麻痛；再予以2 Hz、1.2 V測試運動神經，患者無四肢抽搐及震顫，接著按射頻鍵，選擇連續(xù)射頻模式，分別調射頻溫度到60、65、70、75、80、85 ℃時間各1 min，按射頻啟動鍵進行連續(xù)射頻熱凝消融，完成后溫度再調到90 ℃，按射頻啟動鍵進行連續(xù)射頻熱凝消融4個周期（1 min為一個周期），連續(xù)射頻熱凝消融術后予以椎間盤內注射40%的醫(yī)用臭氧3 mL進行消融治療，術畢拔出穿刺針，局部壓迫止血。術畢都觀察15 min后安返病房。

1.3.3 術后治療 術后絕對臥床24~48 h，24或48 h后帶頸托起床。術后常規(guī)給予甘露醇125 mL靜滴，1次/d，連續(xù)3 d；0.9%氯化鈉注射液100 mL+地塞米松10 mg靜滴，1次/d，連續(xù)3 d；鼠神經生長因子30 mg肌注，1次/d，連續(xù)3~5 d；維生素B120.15 mg/次，肌注，2次/d，連續(xù)3~5 d。

1.4 療效評估 （1）疼痛評估：按照視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定術前和術后24 h、72 h，1 h、4 h、12周疼痛程度。（2）效果評定標準。優(yōu)：癥狀完全消失，體征消失，活動恢復正常，生活工作恢復正常；良：癥狀明顯緩解，偶爾短暫加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復正常，恢復原工作學習有時仍有不適；差：癥狀減輕后又恢復癥狀，需常用止痛藥，體征大部分如前，活動與術前基本一樣難以勝任原工作，自理受限；無效：疼痛如前或加重，體征無變化或加重，活動無變化或加重，生活不能自理[2]。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率；失敗率=差率+無效率。

1.5 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥及VAS評分比較 手術過程和術后均無神經、血管、脊髓損傷、出血、感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。A、B兩組術后24 h、72 h、1周、4周、12周的VAS評分均較術前顯著降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。A組術后4周和12周的VAS評分低于B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組VAS評分比較（x-±s） 分

2.2 兩組術后24 h、72 h、1周、4周、12周均達到較高的優(yōu)良率，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表 2。

表2 兩組術后各時間臨床療效比較 %

3 討論

頸椎間盤突出癥是臨床上常見的脊柱疾病之一，發(fā)生率僅次于腰椎間盤突出癥。近年來隨著電子產業(yè)的發(fā)展，手機、電腦、網絡廣泛應用，其發(fā)病率日益增加，而且逐漸年輕化，嚴重影響患者的工作、學習和日常生活。主要是由于頸椎間盤髓核和纖維環(huán)發(fā)生不同程度的退變后，在外界因素的作用下，導致椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出或脫出椎管內，刺激壓迫神經根、血管或脊髓等組織，出現(xiàn)頭、頸、肩、背及上肢疼痛、麻木、步態(tài)失穩(wěn)、四肢無力等癥狀和體征，嚴重時發(fā)生高位截癱危及生命[3]。專家提出：頸椎間盤突出癥是指頸部由于急性或慢性勞損發(fā)生退行性病變等原因導致某纖維環(huán)破損、髓核膨出刺激或壓迫頸神經和脊髓而引起的系列癥狀[4-5]。有研究顯示，在椎間盤內，后縱韌帶及硬膜分布的竇椎神經受到刺激也是產生諸多癥狀的因素之一[1]。也有文獻證實，在CT或DSA引導下經皮穿刺臭氧與射頻聯(lián)合是治療椎間盤突出癥的一種較好選擇[6-11]。

射頻消融術是通過射頻電極在椎間盤內形成100 KHz~3 MHz的高頻交流電射頻電場，使工作端在一定范圍內發(fā)揮作用[12]。通過射頻電極，連續(xù)將射頻電流、射頻能量通過射頻電極的祼露部分直接作用于椎間盤髓核組織或突出部位，射頻電極的祼露部分局部溫度幾秒鐘內驟升至70~90 ℃。同時射頻能量通過射頻電極的祼露部分消融汽化部分椎間盤髓核組織，既能使膠原蛋白分子螺旋結構收縮，又能保持髓核細胞的活力，使椎間盤髓核體積縮小，達到對椎間盤周圍組織神經根、動脈、脊髓等的減壓目的[13]。熱凝效應還有利于炎癥因子、致痛因子、竇椎神經痛覺感受器的滅活和水腫的消除[13]。減輕炎癥反應，緩解疼痛。國內的一些小樣本臨床研究顯示，影像引導下射頻熱凝消融術治療頸椎間盤突出癥的有效率可達85.71%~95%[14-15]。

臭氧消融術是通過臭氧強氧化能力，對髓核內的蛋白多糖進行氧化，導致髓核脫水、變性、萎縮，使椎間盤體積縮小，同時對椎間盤內炎性物質及酶類產生分解和中和，從而起到抗炎、鎮(zhèn)痛作用[16]。同時臭氧具有鎮(zhèn)痛作用，臭氧注射后可抑制無髓損傷感受器纖維，激活機體的抗損傷系統(tǒng)，并通過刺激抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質，從而達到鎮(zhèn)痛作用[17]。髓核鉗夾術是用專用的醫(yī)用頸椎間盤髓核鉗在DSA引導下鉗夾出病變的髓核組織或突出的椎間盤組織，使椎間盤體積縮小，椎間盤內壓力降低，使突出或破裂的椎間盤纖維環(huán)回縮或者直接鉗除突出椎間盤，消除因突出椎間盤壓迫引起周圍組織水腫及炎癥反應，消除或緩解其對脊髓及神經根的壓迫。因頸椎椎間盤間隙狹窄，鉗夾術要求操作技術非常熟練，穿刺鉗夾部位要精確、安全，而且要在椎間盤有限的范圍內鉗夾出突出的髓核組織。本操作必需嚴格規(guī)范手術適應證，術中嚴格按規(guī)程操作，嚴格無菌操作，熟練掌握操作要點和技巧，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結果顯示兩種手術的優(yōu)良率術后早期達80%左右，術后12周A組達91.3%；術后失敗率均低于20%，術后12周A組失敗率只有8.7%，且無一例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。而且髓核鉗夾聯(lián)合臭氧消融術相對于射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術后期更能明顯緩解患者的疼痛癥狀，明顯降低VAS評分。

頸椎間盤髓核鉗夾術屬髓核移除手術，創(chuàng)口較小，術中除了注意甲狀腺、氣管、食管、頸動靜脈、喉返神經、頸長肌以外，更應注意匆傷及胸導管，特別是進針的深度及插入工作套管不可超過椎體中后緣1/3，術中應及時透視監(jiān)測，同時與患者對話交流。另外穿刺進針角度不宜過小，插入椎間盤的工作套管針應沿椎間盤移行，否則將損傷軟骨板、出血、術后疼痛及椎間盤炎癥反應。髓核鉗鉗夾髓核時應沿椎間盤軸進行，這樣不損傷上下軟骨板，髓核鉗開口夠大，才能鉗出足夠的髓核組織。

本課題是通過研究經皮椎間盤髓核鉗夾聯(lián)合臭氧消融治療頸椎間盤突出癥的臨床意義，將經皮椎間盤髓核鉗夾術和臭氧消融術聯(lián)合在一起，利用頸椎間盤經皮穿刺技術將穿刺針穿刺至椎間盤的髓核組織中，安裝工作通道，以髓核鉗鉗夾突出的髓核組織，使髓核組織的內壓降低，減小突出的椎間盤表面張力，達到有效性機械性減壓，使被椎間盤突出壓迫的神經根刺激癥狀消失或減輕，使纖維環(huán)對髓核的包容力局部消失，椎間盤回納得到改善，壓迫癥狀緩解。臭氧消融術是經皮穿刺至椎間盤，利用臭氧氧化、抑制免疫反應、抗炎鎮(zhèn)痛等作用，氧化髓核內的蛋白多糖，使突出的髓核回縮達到機械性減壓的目的，臭氧強氧化性可避免椎間盤感染，起到抗炎的作用。同時通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經根水腫及粘連，達到緩解疼痛的目的。兩者聯(lián)用將提高頸椎間盤突出癥臨床治療療效，能有效地降低患者疼痛評分，改善頸肩功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者遠期的工作、學習和生活質量。本研究通過經皮髓核鉗夾聯(lián)合臭氧消融治療頸椎間盤突出癥，提高頸椎間盤突出癥微創(chuàng)介入手術的臨床療效，為臨床治療頸椎間盤突出癥提供一套科學、實用、適應醫(yī)學模式發(fā)展需要的治療方法。

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