彭偉

急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷是內(nèi)科常見的危重急癥，全身各系統(tǒng)器官均可出現(xiàn)中毒性損害，病情險惡，病死率極高，也是臨床治療上的難題，如何做到及時、有效地逆轉(zhuǎn)昏迷，對搶救成敗起至關(guān)重要的作用，提高急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷的治療效果，降低病死率是基層醫(yī)務人員迫切的責任。本院在常規(guī)解毒、脫水等綜合治療的基礎(chǔ)上，采用醒腦靜注射液治療急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷，取得了理想效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2014年10月本院收治的急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷患者46例作為研究對象，其中男12例，女34例，年齡17~76歲，平均（44.3±11.6）歲，46例均為口服中毒，其中樂果中毒17例，敵敵畏12例，甲胺磷11例，對硫磷6例。46例都符合重度急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷，均有神志不清，瞳孔縮小，皮膚濕冷，脈搏細弱，兩肺大量濕啰音等中毒昏迷的表現(xiàn)，血清膽堿酯酶活性下降至30%以下。采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組26例和對照組20例，兩組患者的年齡、性別、農(nóng)藥分布等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予生理鹽水或清水反復、多次、徹底洗胃；確診為重度有機磷農(nóng)藥中毒昏迷后，立即給予阿托品10~20 mg靜脈推注，每5~15 分鐘一次，直至阿托品化后逐漸減量治療和維持治療；早期給予碘解磷定或氯磷定等膽堿酯酶復能劑，越早越好，要搶在中毒后24 h內(nèi)用藥，最遲不超過48 h，總劑量控制在2~6 g，不可過量，以防中毒；對癥支持治療，維持正常心肺功能，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；腦、心、肝、腎等重要器官功能保護治療，防治并發(fā)癥；吸氧，保持呼吸道通暢。腦水腫患者酌情反復使用脫水劑，如20%甘露醇、甘油果糖等脫水治療和激素治療。治療組在此基礎(chǔ)上給予醒腦靜注射液20~40 mL加入5%葡萄糖液體250 mL中或0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，30~50滴/min，1次/d，直至神志完全恢復，生命體征恢復平穩(wěn)。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組有2例患者死亡，分別為呼吸衰竭1例，肺水腫1例；對照組有8例患者死亡，分別為呼吸衰竭3例，腦水腫2例，肺水腫2例及多臟器功能衰竭1例。治療組發(fā)生并發(fā)癥4例，分別為呼吸衰竭2例，腦水腫1例，肺水腫1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥9例，分別為呼吸衰竭3例，腦水腫2例，肺水腫2例，急性腎功能衰竭1例，多臟器功能衰竭1例。治療組平均昏迷時間、搶救成功率、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3 討論

有機磷農(nóng)藥是目前應用最廣泛的殺蟲劑，我國生產(chǎn)和使用的有機磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性和中等毒性。由于使用農(nóng)藥方法不當、誤服、自服農(nóng)藥或農(nóng)藥污染食物而導致的急性有機磷農(nóng)藥中毒，在基層醫(yī)院非常多見[1]。舒李焱等[2]的急性中毒流行病學調(diào)查顯示，急性中毒高發(fā)于20~39歲年齡組，最多的是農(nóng)民，排在首位的為農(nóng)藥中毒。有機磷毒物進入人體后迅速與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶失去了水解乙酰膽堿的功能，導致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)功能紊亂。近年來，人們對有機磷農(nóng)藥中毒病理機制的認識不斷深入，葉任高等[3]認為，有機磷農(nóng)藥對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酸膽堿的積蓄，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀，嚴重者可死于昏迷和呼吸衰竭。急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷發(fā)病突然，迅速惡化，病情險惡，及時有效的治療措施是臨床搶救成敗的關(guān)鍵，本院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用醒腦靜注射液治療急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷，療效顯著，而且藥物簡單，使用方便，尤其適合基層醫(yī)院應用。

醒腦靜注射液是用人工麝香等中藥經(jīng)科學提取，精制而成的新型中藥注射劑，具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦等功效，具有明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、改善通氣、減輕腦缺氧和促醒的作用，對神志昏迷、驚風抽搐療效確切，是治療中樞性昏迷的藥物。醒腦靜注射液作為一種具有腦細胞保護和代謝活化作用的復方中藥制劑，近年來在搶救急危重癥方面得到廣泛應用，特別對意識障礙、藥物中毒、昏迷抽搐等方面的應用有了新進展。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液治療急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷，可明顯縮短昏迷時間，提高搶救成功率，降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。提示醒腦靜注射液是治療急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷安全而有效的藥物。

文獻[4]表明，醒腦靜注射液藥理作用機制主要有，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，緩解神經(jīng)細胞凋亡，清除氧自由基的抗氧化作用。高秀芬等[5]利用醒腦靜注射液對大鼠做實驗，結(jié)果顯示：醒腦靜注射液對腦缺血有保護作用。黃川峰[6]利用醒腦靜注射液對小鼠做實驗，也提示：醒腦靜注射液能夠降低IL-6和TNF-α表達，對腦缺血再灌注損傷中的炎癥反應有抑制作用。有機磷農(nóng)藥對腦組織具有直接損害作用，可造成腦水腫、血腦屏障的破壞和對腦細胞的毒性損傷等。醒腦靜注射液能透過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞、保護腦細胞、減輕腦水腫和改善微循環(huán)等作用。現(xiàn)代藥理學分析表明，醒腦靜注射液不僅能提高血腦屏障的通透性，同時也能降低病理性開放的血腦屏障的通透性，減少血腦屏障的損傷。吳玉生[7]研究認為，醒腦靜注射液通過抑制TNF-α與ICAM-1的表達，有效控制了炎癥反應引發(fā)的級聯(lián)反應，減輕了腦水腫，減輕了病理損傷。筆者通過長期臨床觀察，醒腦靜注射液有減輕腦水腫，改善腦缺氧和促醒作用，對大量應用阿托品所致的高熱亦有良好的退熱作用，這對腦細胞的保護起到相當好的效果，也是臨床療效得到明顯提高的有效措施。

急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷的救治是一綜合性的治療：（1）盡早洗胃，徹底有效地清除毒物是搶救的前提。肖章武等[8]認為洗胃仍是清除體內(nèi)未吸收毒物的有效手段，也是必要手段。池興蘭[9]認為不管服藥后多長時間，凡是未洗過胃的，一律要徹底洗胃；凡是判斷為中重度有機磷農(nóng)藥中毒的，每隔6 h洗胃一次，洗胃1~3 d。不要以洗出液是否混濁，是否有藥味來決定是否再次洗胃，因殘留在胃黏膜以及其他消化腺的毒物會重新釋放而被再吸收。這與筆者的觀點和做法相一致，對重度中毒昏迷的患者，反復多次洗胃是非常必要的，可有效防止殘留農(nóng)藥的再吸收而導致“二次中毒”，“二次中毒”是造成重度中毒患者猝死和治療中“反跳”等治療失敗的主要原因。如果是敵百蟲中毒禁用堿性液體洗胃，這是需注意的。（2）合理使用拮抗劑、膽堿酯酶復能劑是治療的根本：抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用，阿托品是搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒幾十年來無可替代的抗膽堿藥，具有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，但對煙堿樣中毒癥狀和恢復膽堿酯酶活性沒有作用，必須盡早阿托品化，正確使用阿托品及積極的綜合治療在有機磷農(nóng)藥中毒搶救中起至關(guān)重要的作用[10]；李煥德等[11]認為阿托品用藥全程分為三個階段：快速阿托品化階段，阿托品化愈早愈好，最遲不宜超過12 h；維持階段，達到阿托化后，按照中毒的程度維持阿托品化12~72 h，應注意減量與延長用藥時間不宜同時進行；恢復階段，逐步減量至停藥，時間2~7 d。筆者認為，對阿托品用量不能作硬性規(guī)定，要視病情靈活掌握，因患者個體差異、有機磷農(nóng)藥種類、毒性強弱、中毒輕重、中毒方式、洗胃是否徹底等因素不同，其需要量有較大差別。所以，用藥主要根據(jù)臨床癥狀和治療反應來決定，不能強求一致，若患者嘔吐、流涎等癥狀加重，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙及昏迷加深等，提示阿托品用量不足，需增加用量。若患者出現(xiàn)躁動不安、胡言亂語、皮膚潮紅、高熱、心率大于120次/min及體溫升高等癥狀，提示阿托品用量過大，需調(diào)整用量。（3）在急性中毒早期應盡早使用膽堿酯酶復能劑，有研究表明，膽堿酯酶復能劑在體內(nèi)能與磷?；憠A酯酶中的磷?；Y(jié)合，而將其中膽堿酯酶游離，恢復其水解乙酰膽堿的活性，并能與血中有機磷酸酯類直接結(jié)合，成為無毒物質(zhì)由尿中排出。臨床上可以解除肌肉震顫，痙攣抽搐等煙堿樣中毒癥狀和恢復膽堿酯酶活性，筆者認為，在48 h內(nèi)，若膽堿酯酶活性恢復至正常值的50%以上，顯示膽堿酯酶復能劑用量已足，可暫停用藥，若膽堿酯酶活性未能達50%，應盡快補充用藥，總量不超過6 g，若超過48 h，一般不需再用膽堿酯酶復能劑。膽堿酯酶復能劑可同有機磷酸酯競爭，能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性，但對已老化的膽堿酯酶無復活作用，因此對中毒時間過長的、就醫(yī)時間過遲的患者療效不理想，須及早應用。膽堿酯酶復能劑對解除煙堿樣中毒癥狀作用較為明顯，對毒蕈堿樣中毒癥狀作用較差，但對各種有機磷農(nóng)藥中毒療效并不完全相同，應以注意，對膽堿酯酶復能劑效果不好的患者，應以阿托品治療為主。此外，膽堿酯酶復能劑的毒副作用也不容忽視，用量過大可引起癲癇樣發(fā)作和抑制膽堿酯酶活性，并對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，造成中毒。搶救成功的根本保證是在迅速清除毒物的同時，盡早、合理、適量地應用特效解毒藥物[12]。筆者經(jīng)驗認為，合理使用阿托品和膽堿酯酶復能劑可防止“反跳”和“中間綜合征”的發(fā)生，降低病死率。（4）保護腦細胞，恢復腦細胞功能，預防并發(fā)癥是搶救成功的關(guān)鍵，而醒腦靜注射液可明顯減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善有機磷農(nóng)藥中毒所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，促進清醒，降低病死率，提高搶救成功率。由于醒腦靜注射液的促醒作用，使患者昏迷時間縮短，大大減少了阿托品和膽堿酯酶復能劑的用量和縮短療程，從而避免了解毒藥物過量引起中毒事件的發(fā)生，也不會出現(xiàn)應用解毒藥物不足帶來的反跳，既減少了住院時間，也降低了住院費用。（5）生命支持治療是搶救成功的保證：急性有機磷農(nóng)藥中毒嚴重、昏迷較深的患者，除解毒藥治療和醒腦靜注射液治療外，還應迅速采取其他綜合治療措施，包括維持正常的心肺功能，保持呼吸道通暢，正確氧療及使用機械通氣等[13]。

導致有機磷農(nóng)藥中毒死亡的原因往往是并發(fā)癥，急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷是最常見的并發(fā)癥之一，重度有機磷農(nóng)藥中毒會出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸衰竭、肝腎功能損傷，血液膽堿酯酶活力下降至30%以下[14]。若患者昏迷時間長，合并癥多，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀，若不及時救治，后果嚴重，甚至危及生命。呼吸肌麻痹是早期死亡的主要原因，有機磷農(nóng)藥中毒可并發(fā)“中間綜合征”，主要癥狀為肌無力，而此癥狀要早于呼吸肌麻痹，因此，觀察肌力的變化顯得非常重要。早期應用氨茶堿可以防治呼吸肌麻痹，氨茶堿除了有促使支氣管平滑肌松弛、擴張冠狀動脈及利尿作用外，還有直接興奮呼吸肌的作用，可使呼吸肌力量增加10%~20%，有效防治呼吸肌麻痹[15]。對中毒癥狀特別嚴重的，昏迷特別深的采用血液凈化治療不失為一種好辦法，王軍升等[16]認為，血液灌流可有效、快速清除血液中的毒物，不僅防止了體內(nèi)主要器官對毒物的繼續(xù)攝取，而且可使毒物在體內(nèi)重新分布，降低血液和內(nèi)臟的毒物濃度，以盡快恢復膽堿酯酶活性，達到治療目的。對無法確定農(nóng)藥種類、農(nóng)藥毒性且已出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、深昏迷的患者，應立即采用血液凈化治療，以保證迅速清除毒物，減輕腦水腫、肺水腫，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，降低病死率。影響有機磷農(nóng)藥中毒預后因素是多樣的、復雜的，急性有機磷農(nóng)藥中毒的治愈率與患者的發(fā)病時間，中毒程度的輕重及所采取的綜合治療措施是否得當，是否及時合理地給予阿托品及膽堿酯酶復能劑等有明顯關(guān)系[17]。整個治療過程中，要密切觀察病情變化，要注意識別“反跳”和“中間綜合征”的發(fā)生，并要與阿托品用量過大引起的中毒相鑒別，救治方法完全不一樣?？鼓憠A藥和膽堿酯酶復能劑對有機磷農(nóng)藥均沒有滅活作用，有機磷農(nóng)藥在體內(nèi)的排泄，除少量經(jīng)呼吸道以原形排泄外，大部分靠自身肝、腎的代謝而排出體外，因此，保護肝、腎功能就顯得相當重要。積極防治各種并發(fā)癥，迅速清除毒物，維持重要器官功能正常是降低病死率的重要環(huán)節(jié)。除中毒昏迷外，吸入性肺炎、中毒性心肌炎、中毒性肝損害、消化道出血、急性腎功能衰竭等，也是直接影響患者預后的不容忽視的因素，應密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷、積極治療。張偉先等[18]認為，有機磷農(nóng)藥中毒起病急，病情發(fā)展迅速，早期發(fā)現(xiàn)，及時搶救，合理用藥是搶救成功的關(guān)鍵，并可減少后遺癥的發(fā)生。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷，關(guān)鍵在前6 h，及時徹底洗胃、抗膽堿藥、膽堿酯酶復能劑、醒腦靜注射液和其他綜合治療要一氣呵成，力爭在6 h內(nèi)使患者清醒或昏迷減輕，生命體征平穩(wěn)，這樣搶救成功率會大大提高。在患者神志清醒后，仍不能放松警惕，更不應過早停藥，而應該繼續(xù)密切觀察病情至少1周，一旦癥狀反復，應及時處理。通過治療組26例臨床觀察，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，合用醒腦靜注射液搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷，有減輕腦水腫、改善腦缺氧的作用，可明顯提高臨床療效，起到催醒和改善預后的效果，不失為一種搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷的理想用藥，為臨床救治提出新的思路，值得臨床推廣應用。

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