付艷華 婁飛

急性有機磷農(nóng)藥中毒是急診科常見急危重癥之一，此類患者多系自殺或農(nóng)民噴農(nóng)藥時誤吸所致，患者中毒之后常伴有多臟器功能障礙，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡。所以，合理、有效的臨床救治顯得極為重要[1]。在臨床常規(guī)救治中，當(dāng)發(fā)生急性有機磷農(nóng)藥中毒后，大部分會由家屬或朋友送入醫(yī)院進(jìn)行救治，不給予針對性院前救治措施。針對中重度急性有機磷農(nóng)藥中毒患者，極易在短時間內(nèi)合并嚴(yán)重臟器功能障礙，搶救時機極為重要[2]。如何幫助中重度急性有機磷農(nóng)藥中毒患者爭取急救時機，改善急救質(zhì)量，提高預(yù)后質(zhì)量，已經(jīng)成為臨床亟待解決的難點問題。筆者旨在通過將院前急救措施納入中重度急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的救治中，以提高臨床搶救效率，現(xiàn)將詳細(xì)情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2014年3月收治的52例中重度急性有機磷農(nóng)藥中毒患者，本研究所納入所有患者均符合急診科常見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)救治方式的不同將所有患者分為觀察組30例和對照組22例，對照組患者由家屬直接送入院救治；觀察組患者給予院前急救指導(dǎo)和院前急救。對照組22例患者中，男7例，女15例；平均年齡（44.1±19.4）歲；昏迷程度：輕度5例、中度13例、重度4例；14例為口服有機磷自殺而送醫(yī)搶救，8例患者為在耕種時噴灑有機磷農(nóng)藥而中毒；觀察組30例患者中，男11例，女19例；平均年齡（44.3±20.1）歲；昏迷程度：輕度6例、中度17例、重度7例；21例為口服有機磷自殺而送醫(yī)搶救，9例患者為在耕種時噴灑有機磷農(nóng)藥而中毒。兩組患者的性別、年齡、昏迷程度及致病原因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者由家屬或朋友直接送入院救治，未給予任何院前急救措施；觀察組患者給予院前急救指導(dǎo)和院前急救，具體內(nèi)容如下所示：在急診科值班醫(yī)師接到急救電話后，首先，對患者急性有機磷中毒的基本情況進(jìn)行了解，包括中毒原因以及中毒劑量等內(nèi)容，再根據(jù)所獲取信息簡單對家屬進(jìn)行自救指導(dǎo)；完成自救指導(dǎo)后，立即出動急救車輛，并攜帶有機磷中毒相關(guān)急救器械和藥品，包括：洗胃機、吸引管等常用設(shè)備；急救車輛出發(fā)后，值班醫(yī)師再與家屬取得聯(lián)系，利用路途的時間再次了解患者病情變化，并根據(jù)患者情況給予更為仔細(xì)的急救指導(dǎo)[4-5]，例如：囑咐家屬幫助中毒患者脫去被毒物污染的衣物、處理農(nóng)藥瓶子以防自殺患者再次吞藥以及給予催吐指導(dǎo)等；值班醫(yī)師隨120車到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)立即對患者進(jìn)行檢查，并對患者中毒情況進(jìn)行緊急評估，檢查內(nèi)容包括：檢查患者瞳孔變化、呼吸循環(huán)功能等，根據(jù)中毒類型以及程度的不同立即實施急救措施；針對口服農(nóng)藥自殺的中毒患者，利用120車上的洗胃機給予洗胃處理，在實施洗胃的過程中，正確的搶救方式應(yīng)該是：首先抽取胃內(nèi)食物，再注入洗胃液400 mL左右，洗胃后，應(yīng)該以注入多少就回抽多少為原則，避免回抽量不對等而誘發(fā)其他合并癥狀，另外一點，給患者實施洗胃的過程中，值班醫(yī)師應(yīng)該不斷幫助患者變化體位，以提高洗胃效果[6-7]。與此同時，實施洗胃的同事幫助患者建立靜脈通道，并給予利尿劑、導(dǎo)瀉劑等藥物，并給予阿托品、碘解磷定、吸氧等，實現(xiàn)快速阿托品化；針對誤吸農(nóng)藥中毒患者，因為中毒途徑的區(qū)別，給予藥物治療。完成上述院前急救措施后，轉(zhuǎn)運入院繼續(xù)治療，在轉(zhuǎn)運途仔細(xì)觀察患者病情改變，入院后做好交接，記錄院前救治相關(guān)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者治療的一般情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效。治療的一般情況包括ICU住院時間，阿托品、碘解磷定使用量。并發(fā)癥發(fā)生情況包括呼吸衰竭發(fā)生率、中間綜合征發(fā)生率等。搶救效率情況包括癥狀消失時間、阿托品化時間以及ChE恢復(fù)時間。臨床療效包括入院前死亡例數(shù)、痊愈例數(shù)以及入院后死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療一般情況比較 觀察組患者經(jīng)院前急救后的ICU住院時間明顯短于對照組，阿托品使用量、碘解磷定使用量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療一般情況比較（x-±s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組呼吸衰竭發(fā)生率6.7%明顯低于對照組的50.0%，并發(fā)癥發(fā)生率13.3%明顯低于對照組的63.6%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而兩組患者的中間綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組患者搶救效率相關(guān)情況比較 觀察組患者經(jīng)院前急救措施后的癥狀消失平均時間、阿托品化時間、ChE恢復(fù)時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者搶救效率相關(guān)情況比較（x-±s） min

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者經(jīng)院前急救后的總死亡率13.3%明顯低于對照組的40.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

3 討論

雖然我國近年來經(jīng)濟發(fā)展迅速，但是從長遠(yuǎn)來看，我國在很長一段時間內(nèi)都是一個農(nóng)業(yè)占據(jù)重要地位的國家。由于我國農(nóng)民數(shù)量基數(shù)較大，且文化水平整體偏低，導(dǎo)致在耕作過程中使用農(nóng)藥時，往往因為麻痹大意而導(dǎo)致急性農(nóng)藥中毒事件發(fā)生[8-9]。相關(guān)研究報告指出，近年來，我國急性農(nóng)藥中毒事件在呈明顯上升趨勢，每年有大約有5~7萬人發(fā)生中重度農(nóng)藥中毒，病死率高達(dá)10%[10]。在臨床治療中，院前急救是急救醫(yī)療服務(wù)體系的重要內(nèi)容，可在傳統(tǒng)搶救模式上，進(jìn)行搶救程序的改良，最大限度地縮短危重患者“無治療期”，降低農(nóng)藥對機體的損害，從而提高臨床搶救質(zhì)量，改善患者預(yù)后生存質(zhì)量。相關(guān)研究指出，針對中重度農(nóng)藥中毒患者，實施院前搶救措施具有顯著意義，通過相關(guān)措施的實施，可以幫助中重度農(nóng)藥中毒患者在中毒初期清醒時進(jìn)行催吐，在第一時間將胃內(nèi)大量毒物排除，最大限度地減少胃吸收有機磷農(nóng)藥，減輕中毒濃度；在進(jìn)行催吐的同時，還可以通過家屬或周邊人的幫忙，將患者污染衣物盡早脫去，并可以將其轉(zhuǎn)移到通風(fēng)處，最大限度地減少皮膚污染可能性，減少體表皮膚年末或者呼吸道對毒物的吸收；在運送醫(yī)院途中，還可以反復(fù)洗胃操作，針對心臟驟?；蛐菘嘶颊呖山o與心肺復(fù)蘇等操作，減少患者并發(fā)癥發(fā)生，減少對患者多臟器、多系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆性損害，提高患者搶救質(zhì)量，改善其預(yù)后質(zhì)量[11-12]。

相關(guān)研究指出，全世界每年有數(shù)百萬人發(fā)生急性有機磷農(nóng)藥中毒，并且有10%~15%左右的患者死于有機磷農(nóng)藥中毒，而死亡原因多與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療急救水平有直接關(guān)系[13]。從病理學(xué)角度出發(fā)，有機磷毒物在進(jìn)入患者體內(nèi)后會迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，從而破壞乙酰膽堿功能，致使膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂[14]。并且這一病理機制發(fā)生速度極快，如果救治不及時，患者會因為神經(jīng)功能紊亂、呼吸功能障礙而導(dǎo)致死亡[15]。相關(guān)研究指出，針對中重度有機磷農(nóng)藥中毒患者，給予院前急救措施有助于提高臨床療效，可以有效幫助患者提高搶救效率，從而減少合并癥發(fā)生，提高患者預(yù)后生存質(zhì)量[12]。

而在實際院前急救過程中，最重要的是區(qū)分中毒途徑，因為不同的中毒途徑所采取急救方式不同，在臨床急救中，應(yīng)先辨明中毒途徑，再根據(jù)其中毒途徑的不同實施不同的院前急救措施，以減少錯誤急救方式而給患者帶來額外負(fù)擔(dān)。在實際中毒過程中，有機磷農(nóng)藥一般通過以下三種途徑進(jìn)入人體內(nèi)，第一種：經(jīng)口進(jìn)入，多見于小孩誤服或者是輕生者主動口服；第二種：經(jīng)皮膚及黏膜等進(jìn)入患者體內(nèi)，多見于酷暑時，農(nóng)民噴灑農(nóng)藥時有機磷落到皮膚上，由于出汗、有機磷農(nóng)藥多為脂溶性物質(zhì)等原因，極易通過皮膚及黏膜吸收進(jìn)入患者體內(nèi)，從而發(fā)生中毒癥狀；第三種，多見于經(jīng)呼吸道進(jìn)入患者體內(nèi)，例如農(nóng)藥散落，或者農(nóng)田內(nèi)農(nóng)藥成分過高，造成空氣中有機磷達(dá)到一定程度，身處這一類環(huán)境內(nèi)會隨著患者呼吸進(jìn)入體內(nèi)[15]。所以，在臨床救治中也要注意加以區(qū)分，如果口服毒物后中毒患者，多在10 min~2 h內(nèi)發(fā)病，由于攝入量過大，所以實施院前救治時一定要注意時間和用藥方案，并給予洗胃處理。而如果是通過皮膚吸收或者呼吸道吸收發(fā)生的中毒，一般會在患者接觸有機磷農(nóng)藥后數(shù)小時至6 d內(nèi)發(fā)病，因此，在實施院前急救過程中要注意藥物的選擇和呼吸機等設(shè)備的使用。

本組研究表1顯示，觀察組患者經(jīng)院前急救后，其ICU住院時間（49.6±6.4）h明顯短于（71.5±6.3）h，阿托品使用量（191±42）mg和碘解磷定使用量（4.9±3.3）g均明顯少于對照組的（327±81）mg以及（7.6±2.1）g，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明經(jīng)院前急救后，可以明顯縮短搶救藥物的使用，降低重點監(jiān)護(hù)的幾率，為患者臨床搶救提供良好基礎(chǔ)；表2數(shù)據(jù)顯示，觀察組呼吸衰竭發(fā)生率6.7%明顯低于對照組的50.0%，并發(fā)癥發(fā)生率13.3%明顯低于對照組的63.6%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而兩組患者的中間綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，這與實施院前搶救后，患者機能遭受損害明顯降低，可獲取充足搶救時間有直接關(guān)系；表3數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者經(jīng)院前急救措施后，其癥狀消失平均時間為（78.1±8.3）min、阿托品化時間為（3.1±1.3）min、ChE恢復(fù)時間為（71.1±45.2）min，均明顯短于對照組的（244.3±51.2）min、（5.9±4.2）min、（133.1±49.3）min，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組癥經(jīng)院前急救后，在獲取充足搶救時間的基礎(chǔ)上，其癥狀消失更快且阿托品等藥物的使用更為適當(dāng)，有利于患者恢復(fù)；表4數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者經(jīng)院前急救后，其入院前死亡例數(shù)為2例、入院后死亡例數(shù)為2例，總死亡率為13.3%，明顯低于對照組的6例、3例以及40.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明通過實施院前急救可有效提高搶救效率，可在膽堿酯酶老化前給予碘解磷定等藥物，減少臟器功能衰竭，提高臨床療效，與相關(guān)文獻(xiàn)[15]的結(jié)論基本吻合。

綜上所述，院前急救應(yīng)用于中重度急性有機磷農(nóng)藥中毒患者中，可有效提高搶救效率，改善臨床療效，減少死亡例數(shù)，值得臨床加深研究和推廣應(yīng)用。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：928.

[2]王承輝.急性有機磷農(nóng)藥中毒治療新進(jìn)展[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，31（3）：494-495.

[3]凌永體，李天資，李錦忠，等.留置胃管反復(fù)洗胃在急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒救治中的應(yīng)用研究[J].右江醫(yī)學(xué)，2008，36（1）：28-29.

[4]黃毅忠.口服藥物中毒患者呼吸衰竭的急救體會[J].右江醫(yī)學(xué)，2008，36（6）：707-708.

[5]陳延周，王斌.氣管插管胃鏡明視下洗胃在急性重度有機磷農(nóng)藥中毒中的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（23）：1-3.

[6]顧行軍.緊急氣管插管聯(lián)合切開洗胃搶救重癥有機磷中毒體會[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（35）：77-78.

[7]吳謀豪.院前急救對重度急性有機磷農(nóng)藥中毒患者預(yù)后的研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（15）：77-78.

[8]馬香蕊，梁欣，尤紅，等.反復(fù)洗胃聯(lián)合胃腸負(fù)壓引流搶救有機磷中毒臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2011，33（4）：589-590.

[9]張萬超，余華，左松，等.氣管插管后洗胃搶救急性中毒昏迷患者31例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（19）：1483.

[10]范小勇.丁酰膽堿酯酶活性評估院前急性有機磷農(nóng)藥中毒患者病情及預(yù)后的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（30）：4028-4029，4033.

[11]馬群華，姜曉芬，付建云.急性有機磷農(nóng)藥中毒的流行病學(xué)及早期院前急救調(diào)查分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2008，23（14）：36-37.

[12]再努熱木·艾則孜，帕爾哈提·塔衣爾.院前急救對重度急性有機磷農(nóng)藥中毒患者預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（17）：50-51.

[13]張偉先，黃少娜.急性有機磷農(nóng)藥中毒68例臨床搶救體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（21）：115-116.

[14]張祥標(biāo).院前急救中重度急性有機磷農(nóng)藥中毒的臨床效果分析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2013，19（10）：100.

[15]王春光，鄒美玲.院前急救對中重度急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的預(yù)后影響[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2010，23（7）：2144-2145.