黃玲群 徐小麗 余培南 何志球

毒蛇咬傷指的是擁有毒牙的毒蛇，通過咬破人體皮膚，將毒液注入人體體內(nèi)，從而引發(fā)局部甚至全身中毒的一類急癥[1]。權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國共有48種毒蛇，其中對(duì)人體構(gòu)成重大危害的有以下幾種：眼鏡蛇、眼睛王蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、蝮蛇、竹葉青蛇以及五步蛇等，由于地域氣候等原因，毒蛇通常分布在我國長江以南，長江以北毒蛇種類并不豐富，蝮蛇比較常見[2]。被毒蛇咬傷的患者，如果能夠得到及時(shí)的救治以及護(hù)理，是能夠減輕甚至避免中毒癥狀的，但如果錯(cuò)過了最佳救治時(shí)期，或者得不到有效的救治及護(hù)理，便會(huì)引發(fā)不同程度的中毒，甚至?xí)C(jī)到患者的生命，因此，毒蛇咬傷的治療及護(hù)理不得不引起醫(yī)護(hù)人員廣泛的關(guān)注[3]。本院自2013年開始采用中西醫(yī)結(jié)合療法與護(hù)理干預(yù)共同配合下，為毒蛇咬傷患者進(jìn)行治療，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2014年10月因被毒蛇咬傷而入住本院的158例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其均分為對(duì)照組和治療組，每組79例。對(duì)照組79例患者中，男53例，女26例；年齡8~73歲，平均（44.6±3.2）歲；就診時(shí)間10 min~17 h，平均（5.4±1.1）h；致傷蛇種：42例被蝮蛇咬傷，14例被竹葉青咬傷，15例被五步蛇咬傷，5例被眼鏡蛇咬傷，3例被銀環(huán)蛇咬傷；咬傷部位：中上肢37例，下肢40例，臀部2例；治療組79例患者中，男52例，女27例；年齡9~72歲，平均（44.4±3.6）歲；就診時(shí)間15 min~16 h，平均（5.5±1.3）h；致傷蛇種：43例被蝮蛇咬傷，13例被竹葉青咬傷，16例被五步蛇咬傷，5例被眼鏡蛇咬傷，2例被銀環(huán)蛇咬傷；咬傷部位：中上肢38例，下肢39例，臀部2例。兩組患者在年齡、性別、就診時(shí)間、咬傷部位及致傷蛇種等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療，具體如下，（1）緩解毒素吸收：就診時(shí)間小于30 min的患者，馬上在位于近心端離傷口5~10公分處扎止血帶，每半小時(shí)放松3 min；（2）快速排除毒素：使用高錳酸鉀溶液及生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行反復(fù)沖洗，蛇咬處要十字切開排毒。為了使毒液引流以及快速消炎消腫，可將多層紗布浸在1∶5000高錳酸鉀溶液或者高滲鹽水中，之后把紗布敷于患處[4]；（3）破壞及分解毒素：將5 mL利多卡因、5 mL地塞米松，以及對(duì)應(yīng)抗蛇毒血清，實(shí)施傷口局部浸潤封閉注射；（4）全身治療：迅速建立靜脈通道，嚴(yán)重者可建立雙通道，若患者出現(xiàn)呼吸急促現(xiàn)象，應(yīng)立即給予吸氧。為患者注射相應(yīng)抗蛇毒血清，注射前必須作皮試，只有皮試呈陰性的患者才能注射。為了預(yù)防血清過敏現(xiàn)象出現(xiàn)，在使用時(shí)加用10 mg地塞米松，或者同時(shí)肌注1 mL撲爾敏。靜脈滴注開始時(shí)速控制在30滴/min，觀察沒有不良反應(yīng)后，滴注時(shí)速可加快至60~70滴/min[5]。①蝮蛇：靜脈滴注6000~12 000 U抗蝮蛇毒血清+5%葡萄糖液或氯化鈉混合液；②五步蛇：靜脈滴注8000~12 000 U抗五步蛇毒血清+5%葡萄糖液或氯化鈉混合液；③竹葉青：靜脈滴注6000 U抗蝮蛇毒血清或4000 U抗五步蛇毒血清+5%葡萄糖液或氯化鈉混合液；④眼鏡蛇：靜脈滴注2000~4000 U抗眼鏡蛇毒血清+5%葡萄糖液或氯化鈉混合液；⑤銀環(huán)蛇：靜脈滴注10 000~20 000 U抗銀環(huán)蛇毒血清+5%葡萄糖液或氯化鈉混合液。

1.2.1.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組患者加用中醫(yī)療法，（1）根據(jù)中醫(yī)“治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)”理論入手，將黃芪、黃連、七葉一枝花、半邊蓮、半枝蓮、穿心蓮、野菊花、烏桕葉、白花蛇舌草、徐長卿、射干、金錢草、墨旱蓮以及大黃等水煎內(nèi)服，1劑/d，早晚兩次服用，此方可解毒、通便以及活血化瘀，對(duì)于蛇毒的破壞及分解起到輔助作用；（2）當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹現(xiàn)象時(shí)，可為患者實(shí)施拔罐治療和中藥瀉下法，具體做法如下，①拔罐治療：使用拔罐治療儀，每天抽吸1~3次，步驟：首先對(duì)傷口進(jìn)行充分清洗，對(duì)患處或者腫脹顯著處進(jìn)行碘伏消毒，然后使用手術(shù)刀切開到皮下。在切口處用拔罐治療儀作局部負(fù)壓吸引，通常吸出30~100 mL毒血或蛇毒和組織液混合物即可，嚴(yán)重者可提高吸出量，最多不能超過300 mL；②中藥瀉下法：將20 g大黃，10 g芒硝，12 g枳實(shí)，15 g厚樸，30 g炒萊菔子，40 g茵陳，12 g虎杖，30 g敗醬草，30 g龍膽草以及20 g黨參水煎內(nèi)服，1劑/d，早晚兩次服用；（3）當(dāng)患者出現(xiàn)上肢明顯腫脹現(xiàn)象時(shí)，可為實(shí)施拔罐治療。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體方法如下，（1）觀察病情：按時(shí)仔細(xì)觀察患者意識(shí)、瞳孔和生命體征，密切監(jiān)測患者血、尿、腎功能以及呼吸功能，出現(xiàn)任何不良癥狀，要第一時(shí)間告知主治醫(yī)師[6]；（2）患處護(hù)理：為了避免遠(yuǎn)端肢體壞死情況發(fā)生，要注意止血帶的應(yīng)用不宜太久。為了保證含毒血液同淋巴液能夠充分引流，減少毒素的吸收，可將外敷藥敷在傷口周圍，不可覆蓋傷口。定時(shí)察看傷口和周圍組織情況，若出現(xiàn)腫脹、出血以及瘀斑，要立即告知主治醫(yī)師。保證患處清潔，按時(shí)為感染處換藥；（3）用藥護(hù)理：為患者認(rèn)真仔細(xì)地解釋抗蛇毒藥物的重要性和用法，服藥后，密切觀察患者的反應(yīng)，用藥后出現(xiàn)任何反應(yīng)都應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行處理。

1.2.2.2 治療組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，治療組患者加用護(hù)理干預(yù)，（1）心理護(hù)理：由于患者擔(dān)心蛇毒攻心喪命，內(nèi)心常常處于驚恐、焦慮當(dāng)中，不利于病情的康復(fù)，護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽患者的心聲并運(yùn)用專業(yè)知識(shí)解開患者的心結(jié)。經(jīng)常用關(guān)切的語氣同患者談心，讓患者感受護(hù)理人員的關(guān)心，消除患者的孤獨(dú)感[7]；（2）健康教育：由于毒蛇咬傷的救治關(guān)鍵在于治療時(shí)間，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在社區(qū)宣傳欄中宣傳毒蛇咬傷及時(shí)就醫(yī)的科普知識(shí)，詳細(xì)講述毒蛇咬傷后的急救措施，并馬上就診[8]；（3）飲食及生活護(hù)理：叮囑患者多飲水，有利于排出蛇毒，飲食以清單為主，忌辛辣。若患者出現(xiàn)頻繁嘔吐或腸胃功能不健全情況，不可進(jìn)食，可通過靜脈補(bǔ)液維持患者的機(jī)體代謝需要。若患者不能自理，護(hù)理人員要對(duì)患者的一切日常生活進(jìn)行護(hù)理[9]。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)觀察并記錄下患者的起效時(shí)間、住院時(shí)間、腫脹開始消退時(shí)間、腫脹徹底消退時(shí)間及治療結(jié)果。痊愈：患者各項(xiàng)身體指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，身體指標(biāo)尚未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；有效：病情有所好轉(zhuǎn)，無生命危險(xiǎn)，仍需進(jìn)一步救治；無效：病情無好轉(zhuǎn)[10]?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。每位患者在出院前要認(rèn)真填寫患者治療滿意度調(diào)查表，共20道題目，每道題目5分，滿分為100分，90分以上表示患者對(duì)治療效果十分滿意，80~89分表示患者對(duì)治療效果比較滿意，70~79分表示患者對(duì)治療效果基本滿意，69分及以下表示患者對(duì)治療效果不滿意[11]，滿意率=（十分滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者起效、腫脹消退及住院時(shí)間比較 經(jīng)治療及護(hù)理后，治療組的起效時(shí)間、腫脹開始消退時(shí)間、腫脹徹底消退時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者起效、腫脹消退及住院時(shí)間比較（x-±s） d

2.2 兩組患者治療效果比較 治療組的治療總有效率98.73%顯著高于對(duì)照組的89.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療效果比較 例（%）

2.3 兩組患者對(duì)治療結(jié)果滿意度比較 治療組患者對(duì)治療效果的滿意度98.73%顯著高于對(duì)照組的89.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者對(duì)治療結(jié)果的滿意度比較 例（%）

3 討論

若毒蛇咬傷得不到及時(shí)有效的救治，患者的生命會(huì)受到極大的威脅，特別是被混合毒類以及血循毒類咬傷后，只需幾分鐘時(shí)間，傷口周圍便會(huì)出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象[12]。蛇毒會(huì)增加血管通透性與組織滲出性，液體本來應(yīng)該通過淋巴管道回流，最終被吸收，但是因?yàn)榻M織腫脹嚴(yán)重、淋巴管回流受限，導(dǎo)致血液循環(huán)也受到限制，蛇毒淋巴液同局部代謝產(chǎn)物的滲透物，匯聚在一起，加上血液循環(huán)受限以及蛇毒本身原因，十分容易讓局部肌肉壞死，甚至導(dǎo)致深部組織潰爛，如果任隨病情發(fā)展，最終患者的生命將受到極大的威脅[13]。

抗蛇毒血清可以有效治療毒蛇咬傷，但并不可以消除腫脹，蛇毒得到有效的控制后，腫脹消退的快慢便決定了療程的長短[14]。中西醫(yī)結(jié)合療法中，拔罐法以及中藥瀉下法不但能夠使腫脹快速消退、調(diào)節(jié)機(jī)體功能、活血化瘀，還可以止痛、吸毒排膿，將其應(yīng)用在治療毒蛇咬傷中，效果十分明顯，臨床意義顯著[15]。

研究結(jié)果顯示，治療組患者的起效、腫脹開始消退、腫脹徹底消退以及住院時(shí)間分別為（1.3±0.2）d、（3.6±0.8）d、（8.2±2.1）d、（10.9±4.3）d，均明顯短于對(duì)照組患者的（2.6±0.4）d、（5.9±1.2）d、（12.6±4.8）d、（15.8±7.7）d；且治療總有效率98.73%顯著高于對(duì)照組的89.87%，患者對(duì)治療效果的滿意度98.73%顯著高于對(duì)照組的89.87%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，對(duì)于毒蛇咬傷患者而言，在中西醫(yī)結(jié)合療法同護(hù)理干預(yù)共同作用下，起效更快，腫脹開始消退以及徹底消退時(shí)間更早，從而減輕了患者的痛苦，縮短了患者的住院時(shí)間，為患者及其家屬節(jié)省了部分住院費(fèi)用，與此同時(shí)，治愈效果還十分顯著，絕大多數(shù)患者對(duì)治療結(jié)果以及治療過程都感到很滿意，深受患者好評(píng)。有效的治療，拉近了醫(yī)患關(guān)系，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，使護(hù)患成為了密友，無論是醫(yī)患還是護(hù)患關(guān)系都得到有效的改善，臨床意義明顯。

綜上所述，給予被毒蛇咬傷的患者中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，并積極實(shí)施護(hù)理干預(yù)，不但可以有效提前起效、腫脹開始消退及腫脹徹底消退的時(shí)間，還可以縮短住院時(shí)間，提高患者的治療總有效率以及滿意率，臨床效果顯著，深受患者好評(píng)，值得推廣至相關(guān)臨床中。

[1]植秋蟬，黎銀蛾，潘金娥.39例毒蛇咬傷患者的臨床搶救與護(hù)理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，14（2）：98-101.

[2]趙益明，周玉玲，劉幼卿，等.33例毒蛇咬傷患者的急救及護(hù)理[J].云南醫(yī)藥，2010，31（3）：348-349.

[3]賓文凱，賀華，沈嚴(yán)嚴(yán)，等.蝮蛇咬傷患者肌酸激酶和肌鈣蛋白I的變化與心功能相關(guān)性研究[J].蛇志，2013，25（2）：102-104.

[4]粱大榮.瀉下法治療重癥急性胰腺炎30例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（8）：43-44.

[5]劉志國，韓濤，高玉國，等.中西醫(yī)結(jié)合治療毒蛇咬傷197例報(bào)告 [J].蛇志，2014，26（1）：111-113.

[6]謝銳光，余培南，鐘漢，等.毒蛇咬傷重、危重癥中西醫(yī)結(jié)合評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（9）：1325-1327.

[7]張楊，陸際平.98例毒蛇咬傷病人的治療護(hù)理體會(huì)[J].全科護(hù)理，2010，8（11）：3047-3048.

[8]劉蓮香.毒蛇咬傷患者的治療與心理護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?，2010，6（6）：146-148.

[9]盛贛華，季沖，胡先得，等.中西醫(yī)結(jié)合治療毒蛇咬傷1376例報(bào)告[J].蛇志，2013，25（1）：26-28.

[10]鐘健榮，趙燕華，梁其生，等.拔罐治療儀在毒蛇咬傷早期的應(yīng)用與研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（4）：19-21.

[11]張冰，歐燕，易昌華，等.毒蛇咬傷患者的治療及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（3）：47-48.

[12]錢方，紀(jì)云西，蔣歷，等.皮膚病從肺與大腸論治[J].世界中醫(yī)藥，2010，5（2）：132-133.

[13]田鳳艷，郎娜，佘遠(yuǎn)遙.黃堯洲運(yùn)用清肺瀉下法治療皮膚病經(jīng)驗(yàn)探析[J].北京中醫(yī)藥，2012，31（6）：414-415.

[14]卜沈蓮.蝮蛇傷拔罐療法23例體會(huì)[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，8（15）：23-24.

[15]王治國.瀉下法治療急癥4例報(bào)道[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（13）：51-52.